新生儿高胆红素血症诊治进展课件

新生儿高胆红素血症 概述 定义 新生儿黄疸：新生儿 5mg/dl(85mol/L85mol/L） 成人 2mg/dl（34 molmol/L/L ） 分类 生理性黄疸 病理性黄疸 24h48h72h 足月儿 6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl 早产儿 8mg/dl12mg/dl15mg/dl 发生率 生理性： 足月儿：50%60%, 早产儿：80% 病理性：占住院新生儿的051% 相差悬殊的原因与地区、医院的性 质、诊断条件、诊断标准有关 预后 大部分预后良好 若黄疸严重,可发生胆红素脑病 一旦发生胆红素脑病,病死率及致 残率均较高： 有资料报道：50%75%胆红素脑病患儿死于急性期, 幸存者75%90%留有严重的神经系统后遗症 黄疸的诊断和鉴别诊断 确定有无黄疸确定有无黄疸 区别生理性或病理性黄疸区别生理性或病理性黄疸 寻找病理性黄疸病因：寻找病理性黄疸病因： 根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素根据黄疸出现时间、进展情况、胆红素 的性质、临床症状结合病史及实验室检的性质、临床症状结合病史及实验室检 查进行鉴别查进行鉴别 黄疸出现时间黄疸出现时间 生后生后2424小时内：母婴血型不合溶血病、小时内：母婴血型不合溶血病、 红细胞红细胞G6PDG6PD缺陷症等缺陷症等 2 233天：天：生理性黄疸、生理性黄疸、ABOABO溶血、溶血、红细胞红细胞 G6PDG6PD缺陷症、存在使缺陷症、存在使生理性黄疸加重的生理性黄疸加重的 因素因素 第一周末：感染、母乳性黄疸等第一周末：感染、母乳性黄疸等 1 1周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆周以后：感染性疾病、母乳性黄疸、胆 道闭锁等道闭锁等 黄疸进展情况黄疸进展情况 进展迅速：溶血病、败血症、进展迅速：溶血病、败血症、G-6PDG-6PD缺乏等缺乏等 进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎进展较慢而时轻时重：新生儿肝炎 进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁进展缓慢而进行性加深：胆道闭锁 胆红素的性质 未结合胆红素增高为主：溶血性、早期感 染、母乳性 结合胆红素增高为主：梗阻性 两者均增高：肝炎、晚期感染 临床特点 生理性黄疸生理性黄疸 原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起原因：由于新生儿胆红素代谢特点所引起 胆红素生成过多（胆红素生成过多（是成人的是成人的2-32-3倍，每天每千克约倍，每天每千克约8.58.522.3mg/dl.3mg/dl） 联结（与白蛋白）的胆红素量少联结（与白蛋白）的胆红素量少 肝细胞处理胆红素能力差：肝细胞处理胆红素能力差：Y Y蛋白含量极蛋白含量极 微，尿苷二磷酸葡萄糖醛微，尿苷二磷酸葡萄糖醛酰酰转移酶（转移酶（UDPGTUDPGT）缺缺 陷或活性低下陷或活性低下生成结合胆红素的量少生成结合胆红素的量少 肠肝循环的特点（肠肝循环的特点（-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶不成熟、出生新生儿肠道不成熟、出生新生儿肠道 内无细菌等内无细菌等） 临床特点：临床特点：一般情况良好；一般情况良好；黄疸出现（黄疸出现（2-32-3 天）、高峰（天）、高峰（4-54-5天）、消退时间（天）、消退时间（5-75-7天）；天）； 每日每日TSBTSB浓度升高浓度升高85mol/L85mol/L；TSBTSB足月足月 儿儿221mol/L221mol/L（12.9mg/dl12.9mg/dl） ，早产儿早产儿256mol/L256mol/L（15.0mg/dl 15.0mg/dl ） 黄疸程度：有个体差异黄疸程度：有个体差异, ,可因种族、地区、遗传可因种族、地区、遗传 、家族、喂养方式而异、家族、喂养方式而异, ,如东方人、美国印第安如东方人、美国印第安 人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂人、希腊人较白种人高；母乳喂养者较人工喂 养者高；高原地区较平原地区高养者高；高原地区较平原地区高 病理性黄疸 生后24小时内出现黄疸 血清胆红素足月儿 221221molmol/L/L（12.9mg/dl12.9mg/dl ） 早产儿 257257molmol/L/L（15mg/dl15mg/dl），），或每天上 或每天上 升超过升超过85 85 molmol/L/L（5mg/dl5mg/dl） 黄疸持续时间足月儿2周，早产儿4周 黄疸退而复现 血清结合胆红素 3434molmol/L/L（2mg/dl2mg/dl） 病理性黄疸病因 胆红素生成过多 红细胞增多症（1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素 ） 血管外溶血（头颅血肿、颅内出血、肺出血 ） 同族免疫性贫血（ABO、Rh血型不合） 感染 肠肝循环增加 红细胞内在异常（血红蛋白病、红细胞膜病 、 红细胞酶病） 低血糖：高血糖素和儿茶酚胺增加血红素 加氧酶（HO）胆红素合成 胆红素的清除减少 缺氧 遗传性高未结合胆红素血症（Crigler-Najjar 综合征）：先天性UDPGT缺乏，分三型 家族性暂时性新生儿黄疸（Lucey-Driscoll综 合征）：妊后期孕激素UDPGT活性 Gilbert综合征：AD遗传，肝细胞摄取胆红素 功能障碍 药物：与胆红素竞争Y、Z蛋白结合，如磺胺、水杨 酸盐、吲哚美辛等 其他：先天甲低、垂体功能低下、21-三体综合征 胆汁排泄障碍 胆管闭锁：先天性胆管闭锁和先天性胆总管 囊肿 新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病：1-抗胰蛋白酶缺乏症 、 半乳糖血症、糖原累积症型、尼曼皮克病 、 戈谢病、酪氨酸血症 Dubin-Johnson综合征：肝细胞分泌和排泄 结合胆红素障碍 溶血性黄疸 新生儿溶血病 ABO血型不合溶血病:多为母O型.婴儿A或B型, 约40%50%发生于第一胎 Rh血型不合溶血病:多为RhD溶血，其次为 RhE溶血。一般不发生于第一胎（输过Rh阳性 血、流产史、孕妇的母亲Rh阳性等可第一胎） 其他血型不合（如MN血型不合）罕见 临床表现 黄疸：Rh溶血病24小时内出现，进展迅速； ABO溶血病2-3天；未结合胆红素为主 贫血 肝脾大：Rh溶血病多见， ABO溶血病较少 胆红素脑病 胆红素进入血脑屛障的机制 完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制完整的血脑屏障有栅栏作用，可限制 胆红素进入中枢，保护脑组织胆红素进入中枢，保护脑组织 如血脑屏障功能不成熟如血脑屏障功能不成熟 或受某些因素影响或受某些因素影响 通透性通透性血脑血脑 屏障开放屏障开放胆红素通过量胆红素通过量沉着于基底核沉着于基底核 等部位等部位 听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较听觉异常（听觉诱发电位改变）常是出现较 早较为灵敏的指标早较为灵敏的指标 胆红素脑病的诱发因素胆红素脑病的诱发因素 早期新生儿早期新生儿血脑屏障通透性较大血脑屏障通透性较大 早产儿早产儿血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白血脑屏障功能不成熟、血清白蛋白 含量低含量低 高渗、低氧、高碳酸血症高渗、低氧、高碳酸血症BBBBBB功能受损，功能受损， 酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖酸中毒、感染、低蛋白血症、饥饿、低血糖 、 某些药物某些药物减少胆红素与白蛋白联结，影响减少胆红素与白蛋白联结，影响 血脑屏障功能血脑屏障功能 胆红素脑病表现胆红素脑病表现 警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持警告期：嗜睡、肌张力低下、吸吮无力，持 续约续约12-2412-24小时小时 痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角痉挛期：发热、肌张力增高、哭声高尖、角 弓反张，持续约弓反张，持续约12-4812-48小时小时 恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复恢复期：通常一周后，肌张力增高逐渐恢复 ，持续约，持续约2 2周周 后遗症期后遗症期-核黄疸四联症：核黄疸四联症：手足徐动症；手足徐动症； 眼球运动障碍；眼球运动障碍；听觉障碍；听觉障碍；牙釉质发育牙釉质发育 不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥，不良。（其他：脑性瘫痪，智力低下，惊厥， 流涎等）流涎等） 实验室检查：实验室检查： 溶血的检查溶血的检查 母婴血型鉴定母婴血型鉴定 血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验（RhRh溶血病其阳性率高而溶血病其阳性率高而ABOABO溶血病阳性率溶血病阳性率 低。为新生儿溶血病的确诊实验）低。为新生儿溶血病的确诊实验） 抗体释放试验抗体释放试验（RhRh和和ABOABO溶血病一般均为阳性，为新生儿溶溶血病一般均为阳性，为新生儿溶 血病的确诊实验）血病的确诊实验） 游离抗体测定游离抗体测定（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效（此实验有助于估计是否继续溶血或换血后的效 果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验）果评价，不是新生儿溶血病的确诊实验） 红细胞红细胞G6PDG6PD缺乏症缺乏症 性联不完全显性遗传病性联不完全显性遗传病 诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等诱发溶血因素：感染、缺氧、药物等 黄疸出现时间：多于黄疸出现时间：多于2 24 4天天 实验检查实验检查 红细胞红细胞G6PDG6PD活性测定（活性测定（G6PD/6PGDG6PD/6PGD） MHbMHb、荧光斑点试验、荧光斑点试验、NBTNBT法法 变性珠蛋白小体生成试验变性珠蛋白小体生成试验 感染性黄疸 新生儿败血症新生儿败血症 细菌毒素破坏红细胞导致溶血细菌毒素破坏红细胞导致溶血 抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶活力 早期发病早期发病-未结合胆红素升高为主未结合胆红素升高为主 后期发病后期发病-未结合和结合胆红素均升高未结合和结合胆红素均升高 感染的临床表现和实验证据感染的临床表现和实验证据 新生儿肝炎新生儿肝炎 病原体：以乙肝病毒病原体：以乙肝病毒、巨细胞病毒较常见、巨细胞病毒较常见 临床表现：起病慢，黄疸于生后临床表现：起病慢，黄疸于生后1 13 3周出现周出现 ，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大，时轻时重，大便色浅，尿深黄，肝脾大 实验室检查：未结合和结合胆红素均升高，实验室检查：未结合和结合胆红素均升高， 谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高，血清学检查 ，病毒分离，病毒分离 梗阻性黄疸 先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁 先天性畸形学说；感染学说先天性畸形学说；感染学说 临床表现：生后临床表现：生后2 23 3周出现黄疸，逐渐加深周出现黄疸，逐渐加深 ， 皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝皮肤呈黄绿色，排灰白色大便，尿深黄，肝 脾明显增大，营养和发育障碍脾明显增大，营养和发育障碍 实验室检查：结合胆红实验室检查：结合胆红素素 ，碱性磷酸酶，碱性磷酸酶 ， 低密度脂蛋白低密度脂蛋白X X阳性，肝胆阳性，肝胆B B超、同位素胆道超、同位素胆道 扫描、胆道造影扫描、胆道造影 母乳性黄疸 有报告发生率高达30%，分为早发型和晚发 型，后者是真正的母乳性黄胆 早发型（又称母乳喂养性黄胆） 母乳喂养不足，肠肝循环增加TBS 生后34天出现 早期开奶和增加喂奶有助预防 晚发型晚发型 发生机制：母乳内的发生机制：母乳内的-葡萄糖醛酸苷酶（葡萄糖醛酸苷酶（- GDGD）活性很高，使胆红素在肠道重吸收活性很高，使胆红素在肠道重吸收 增加增加 临床表现：黄疸于生后临床表现：黄疸于生后4 47 7天出现，天出现，2 23 3周周 达高峰，达高峰，6 61212周消退，一般情况良好。周消退，一般情况良好。 诊断：诊断：IBILIBIL升高升高 。停哺母乳停哺母乳3 35 5天，如胆红天，如胆红 素下降素下降50%50%可诊断可诊断 治疗 一般处理一般处理 胆红素监测胆红素监测 目测：观察黄疸的色泽目测：观察黄疸的色泽 桔黄色或金黄色桔黄色或金黄色高未结合胆红素血症高未结合胆红素血症 灰黄色或黄绿色灰黄色或黄绿色高结合胆红素血症高结合胆红素血症 观察黄疸分布部位观察黄疸分布部位-粗略估计黄疸程度粗略估计黄疸程度 皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系皮肤黄疸部位与血清胆红素水平的关系 黄疸部位黄疸部位 血清胆红素血清胆红素 mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl) X XSD SD 范围范围 头颈部头颈部 100.9 100.9 5.1 73.5135.15.1 73.5135.1 (5.9 (5.9 0.3) (4.37.9)0.3) (4.37.9) 躯干上半部躯干上半部 152.2 152.2 29.1 92.3208.629.1 92.3208.6 (8.9 (8.9 1.7) (5.412.2)1.7) (5.412.2) 躯干下半部躯干下半部 201.8 201.8 30.8 138.5282.230.8 138.5282.2 及大腿及大腿 ( (11.8 0.8) (8.116.5)11.8 0.8) (8.116.5) 上肢及膝关上肢及膝关 256.5 256.5 29.1 189.8312.929.1 189.8312.9 节以下节以下 (15.0 (15.0 1.7) (11.118.3)1.7) (11.118.3) 手、足心手、足心 265.5(15)265.5(15) 保暖保暖 喂养喂养 纠正缺氧纠正缺氧 纠正酸中毒纠正酸中毒 药物使用注意药物使用注意 高胆红素血症干预指标高胆红素血症干预指标 足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标足月新生儿高胆红素血症治疗推荐干预指标 时龄时龄 总血清胆红素水平总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl) (h ) (h ) 考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 光疗失败换血光疗失败换血 换血换血+ +光疗光疗 72 256.5 290.7(17) 376.2(22) 427.5(25)72 256.5 290.7(17) 376.2(22) 427.5(25) 早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案早产儿高胆红素血症治疗推荐干预方案 孕周孕周/ /出生体重出生体重 总血清胆红素水平总血清胆红素水平mol/L(mg/dl)mol/L(mg/dl) ( (周周) / () / (克克) 24) 24小时小时 4848小时小时 7272小时小时 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 2500 136.8 238.0 223.3 307.8 256.5 342.0 / 2500 136.8 238.0 223.3 307.8 256.5 342.0 (8) (14) (13) (18) (15) (20) (8) (14) (13) (18) (15) (20) 光疗 指征：高未结合胆红素血症 光疗时间：2448小时，72小时 注意事项：维持正常体温：保护眼睛； 适当增加液体；监测胆红素；适当补充 核黄素，可有轻泻、皮疹、低钙血症等副作用 ；如结合胆红素明显增高时可出现青铜症； 有报道：光疗可使体细胞受损，DNA被破坏 ；可使染色体断裂；过氧化物产生；必需脂 肪酸降解；可影响垂体-生殖腺功能。 药物治疗 白蛋白或血浆 酶诱导剂：苯巴比妥，尼可刹米 肾上腺皮质激素 微生态调节剂 纠正酸中毒 大剂量丙种球蛋白（治疗新生儿溶血病） 金属卟啉 锡-原卟啉（Snpp)：是一种血红素加氧酶 抑制剂，使血红素转变成胆氯素的过程被抑 制，从而减少胆红素的形成。 其血浆半衰期为3.7小时，抑制血红素加氧 酶的活性可维持7天，从胆汁排泄，毒性低 ， 有的病例可引起皮肤对光过敏的副作用。 给予Snpp 0.75mol/kg3次可降低血清胆 红素达20%。 锡-中卟啉（Smmp):作用同Snpp，其疗效更 强，毒性更低。 锌-原卟啉(Zpp): 有人试用锌、镁、铬原卟啉，对光敏感性减 低。 Zpp是Hb合成时形成的一种微量正常代谢产 物,临床上常用作评价铁的营养状况和辅助诊 断铅中毒。 新近研究表明，新近研究表明，ZppZpp还可以通过抑制血红素氧还可以通过抑制血红素氧 化酶的活性，参与化酶的活性，参与HbHb的分解代谢，在控制新的分解代谢，在控制新 生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有生儿胆红素形成、预防高胆红素血症方面具有 潜在的治疗作用。潜在的治疗作用。 人体的临床疗效研究已使用过锡人体的临床疗效研究已使用过锡- -原卟啉，其原卟啉，其 疗效比疗效比ZppZpp强。强。 而而ZppZpp既不影响血红素的生物合成，也不影响既不影响血红素的生物合成，也不影响 依赖血红素的细胞活动，且由于依赖血红素的细胞活动，且由于ZppZpp药效较温药效较温 和，并缺乏感光特性，所以和，并缺乏感光特性，所以ZppZpp可能更适于处可能更适于处 理高胆。理高胆。