血栓性疾病的诊治课件

血栓性疾病的诊治 血栓形成 4血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常的血 凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血 流变学等因素的变化相关。 4血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓 动脉血栓形成 4常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。 4主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。 静脉血栓栓塞（VTE） 4下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，也 偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、 视网膜、门静脉、肠系膜)。 4静脉血栓形成： 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素 。 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危 险性。 BleedingThrombosis Balance VTE发病率 4美国VTE发生率20万/年（1/1000），其 中25%在发病1周内死亡。 4国内无准确统计，但在DVT患者中，男 ：女=1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 DVT 94% 外科手术中DVT发生率 获得性危险因素 41、年龄2、血栓史 43、手术/创伤4、制动 45、恶性肿瘤6、妊娠 47、口服避孕药物8、雌激素替代治疗 49、狼疮抗凝物 (LA) / 或抗心磷脂抗体 (ACA) 410、ET11、PV 412、 PNH13、肾病综合征 414、肥胖15、吸烟 遗传性危险因素 4APC抵抗症：多属因子V Leiden突变 (A506G) 4凝血酶原G20210A突变 4蛋白C（PC）缺乏 4蛋白S（PS）缺乏 4抗凝血酶（AT-III）缺乏 4纤溶酶原缺乏 4异常纤维蛋白原血症 复合/未知因素 4高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、Vit B6和/或Vit B12摄入减少 4FVIII水平增加 4非FV Leiden的APC抵抗 4FIX水平增加 4FXI水平增加 4TAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加 APC抵抗症 4APC抵抗试验结果以APC敏感比率（ APC-SR）表示： APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。 正常APC-SR2.2， 90次/分；严重时右心衰竭 4胸膜摩擦音； 4血氧饱和度 92%。 4ECG：电轴右偏，SIQIII/FTIII/F，TV1/V2倒 置，肺型P波。 肺栓塞的诊断 4肺血管造影：腔内充盈缺损。 4螺旋CT：段以上肺动脉腔内充盈缺损。 特异性72%、敏感性95%。可替代肺通气 -灌注扫描检查。 4肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数PE；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌 注缺损者为PE患者。 除外PE 4肺血管造影：正常。 4肺灌注扫描：正常。 4D-dimer：敏感性98%、特异性44%，阴 性预测值99%。 4螺旋CT和MRI：正常。二者优越性在于 发现其它肺内病变。 VTE患者治疗方法的选择 VTE初始抗凝治疗 4肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵入， 4 - 6 h后测aPTT并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，达0.3 - 0.7抗FXa U/ml ，aPTT较正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天（5 - 10天），口服华法令INR 达到治疗水平连续2天以上。 VTE初始抗凝治疗 4LMWH： 分子量小（平均6000左右），半寿命较长（ 6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗FXa特性，但不延长aPTT、勿需监测 aPTT。 出血并发症较少，较安全。HIT（肝素诱发 的血小板减少）和骨质疏松亦少见。 VTE初始抗凝治疗 4LMWH 依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LMWH至少使用5天。 疗效与肝素相当。 VTE的长期治疗 4抗凝治疗的期限： 伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓肠静 脉DVT需抗凝治疗6周 - 3个月、近端DVT则 需治疗3个月。 复发性VTE或有持续存在的危险因素患者， 需抗凝治疗至少6个月。 纯合子FV Leiden，AT-III、PC、PS缺乏， 抗磷脂抗体等易栓症，抗凝至少12个月。 VTE的长期治疗 4口服抗凝药物 - 华法令 停用肝素前3 - 4天开始给药； 监测PT，维持INR在 2 - 3。对于APS患者 INR 3 - 4。 4皮下注射肝素，6250 U、2次/日。 4皮下注射LMWH，1 - 2次/日。 INR（国际正常化比值） 4INR=PTRISI 4PTR（凝血酶原时间比值）=患者PT/对 照PT，正常对照1.000.05。 4ISI为国际敏感度指数。ISI愈低，INR愈 准确。 妊娠妇女VTE的治疗 4普通肝素和LMWH均不透过胎盘，均可用于妊娠妇女 。 4双香豆素类则能穿过胎盘，引起胎儿畸形、CNS异常 、胎儿出血危险性，应禁用于妊娠VTE患者。 4肝素使用：可用于妊娠全期，治疗剂量静脉输注5-10 天，继之2次/日皮下注射，监测aPTT。LMWH可以替 代普通肝素。 4胎儿出生后，静脉肝素与华法令同时使用，当INR达治 疗范围时停用肝素，继续使用华法令4 - 6周或用至抗 凝治疗至少3个月。华法令不会通过乳腺到乳汁中，对 于母乳喂养的新生儿较安全。 溶栓治疗 4溶栓治疗一般在急性期（3天-2周内发生）使用。 4溶栓适应症：巨大PE伴有昏厥、低血压、严重低氧血 症或有右心衰竭证据时；次巨大PE由于潜在的心脏或 肺病引起临床危象时。 4溶栓治疗的目的是快速溶解PE，改善肺灌注、逆转右 心功能不全。 4tPA用法：100mg iv drip，2h完成（首剂10mg静推 - 50 mg iv drip1st小时 - 40 mg iv drip1 h） 4UK用法：100 - 240万U iv泵入 / 24小时，以24h为宜， 不超过72小时。 Factors synthesized by the liver. 4Procoagulant proteins： Vitamin K-dependent: II, VII, IX, X Factors V, VIII, XI, fibrinogen 4Anticoagulant proteins Antithrombin, protein C, protein S