药理学课件第十九章抗高血压药

定义：能降低外周血管阻力，使动脉血 压下降，治疗高血压的药物。 第十九章第十九章 抗高血压药抗高血压药 l高血压：成人在休息安静状态下，动脉收缩压140mmHg、 舒张压90mmHg为高血压。 l高血压分类： 1.原发性高血压（占90%95%病因不明）。 2.继发性高血压（高血压为某病的症状之一，如嗜铬细如嗜铬细 胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质病变等）。胞瘤、肾动脉狭窄、肾实质病变等）。 高血压 3 血压水平的分类血压水平的分类 （WHO/ISHWHO/ISH，19991999） 病理生理基础 l 高血压状态小动脉硬化（长期的小A痉挛）脑（脑水肿 等）、心（心肌肥厚与心力衰竭）、肾（肾单位萎缩、肾衰） 的损害。 l 持久的高血压使脂质在大、中A内膜的沉积而发生动脉粥 样硬化。 流行病学调查 l 1.高血压病是世界各国最常见的心血管疾病 l 2. 诱因: 不健康生活方式 l 3.治疗：低盐饮食、控制体重、运动、药物控制 减少 并发症、提高生存质量、延长寿命、减小死亡率。 直接影响动脉血压调节的 基本因素有外周血管阻力、心 脏功能和血容量。 这些因素主要通过交感 神经系统；肾素-血管紧张素 -醛固酮两个系统的调控来保持 血压的相对稳定。 影响因素： 影响上述任何一个环节的药物都可使血压下降。 降 低 外 周 阻 力 抑制交感活性 抑制RAS 扩血管 1)中枢性抗高血压药可乐定 2)神经节阻断药 3)抗NA能神经末梢药利血平 4)肾上腺素受体阻断药 -R阻断药 -R阻断药 .-R阻断药 1)ACEI 卡托普利等 2)AT1阻断药氯沙坦、纈沙坦等 1)直接舒张血管药硝普钠等 2)钙通道阻断药硝苯地平等 3)钾通道开放药米诺地尔等 抑制心脏射血 (心输出量心输出量) ) 循环血量 利尿药 第一节抗高血压药分类 根据药物的主要作用部位及作用机制将抗高血压药分为以下4类： 1.肾上腺能神经系统抑制药 (1)中枢性交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 (2)神经节阻断药： 美加明等。 (3)肾上腺素能神经末梢阻断药： 利血平、胍乙啶等。 (4)肾上腺素受体阻断药 ：受体阻断药：哌唑嗪等；受体阻断药： 普萘洛尔、阿替洛尔等；、受体阻断药：拉贝洛尔等。 2.RAAS抑制药 (1)血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）： 卡托普利、依那普利等。 (2)血管紧张素受体阻断药 (ARB) ： 氯沙坦等。 3.影响血容量的药：利尿药 氢氯噻嗪等。 4.血管扩张药 (1).钙通道阻滞药 (CCB) ： 硝苯地平、尼群地平、吲达帕胺等。 (2)直接扩张血管药 ： 肼屈嗪、硝普钠等。 (3)钾通道开放药： 二氮嗪、米诺地尔等。 一线抗高血压药 l一、利尿药 l二、-受体阻断药 l三、血管紧张素转化酶抑制药 l四、血管紧张素受体阻断药 l五、钙通道阻滞药 8 利尿药、钙通道阻滞药、肾上腺素受体阻断药、血管紧张素工 转化酶抑制药、血管紧张素受体阻断药是WHO和国际高血压 学会推荐的一线降压药，是公认的比较安全、有效和常用的降 压药。其他降压药不良反应多，临床较少单独应用 。 第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 利尿药是用于治疗高血压的基础药，包括高效、中 效及低效利尿药三类。其中高效利尿药作用强，但不良 反应较大，仅短期用于重度高血压，如高血压危象等。 临床一般多选用中效利尿药噻嗪类，以氢氯噻嗪最为常 用。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 药理作用 特点：降压作用缓慢、温和、持久；无水钠潴留现象；不易产生耐受 性；不引起直立性低血压；钠盐摄入的多少可影响降压效果。 降压机制： 用药初期降压与排钠利尿、减少血容量有关；长期用药血容量恢 复正常，其降压作用与排Na+造成血管平滑肌细胞内Na+减少有关，细 胞内缺Na+可减少Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，从而使血管扩 张，血压下降。 常与其他降压药合用，既可增强降压效果又可减轻不良反应。 用 途 基础降压药，用于各型高血压。单独使用可治疗轻度高血压 ，长期用药降低心脑血管疾病的并发症，对抗其他药物的不良反 应。与其他抗高血压药合用可治疗中、重度高血压，是抗高血压 联合用药方案中重要的药物之，对钠敏感型高血压、老年收缩 期高血压疗效显著。 不良反应 长期应用可引起低血钠、低血钾、低血镁；高血糖；引起高 脂血和高尿酸血症等。 12 二、受体阻断药 受体阻断药的种类很多，最常用者为普萘洛尔 (Propranolol,心得安)。其它如美托洛尔(Metoprolol)、阿 替洛尔(Atenolol)、纳多洛尔、比索洛尔等 拉贝洛尔、卡维地洛等兼有-及-受体阻断作用 【普萘洛尔机制】 【临床应用】【临床应用】 1.1.可可单独单独应用作为轻、中度高血压的应用作为轻、中度高血压的首选药首选药，也可与其，也可与其 他降压药（利尿药、血管扩张药）他降压药（利尿药、血管扩张药）合用于重度高血压。合用于重度高血压。 2.2.对对伴有心绞痛、脑血管病变者、伴有心绞痛、脑血管病变者、心输出量及肾素活性心输出量及肾素活性 偏高者疗效较好偏高者疗效较好 3. 3. 与其他降压药相比，其优点为不引起与其他降压药相比，其优点为不引起直立性低血压直立性低血压 14 【不良反应】 1. 可引起严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心 衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺氏现象。哮喘、窦缓 、重度房室传导阻滞、严重心功能不全者忌用 .须个体化用药，根据心律、心率及血压变化而及时调 整用量。中断治疗时应逐渐撤药，骤然停药可使病情恶 化 二、钙通道阻滞药 （calcium channel blockers，CCB） 16 CCB能抑制细胞外Ca2+的内流，松弛平滑肌、舒张血管 ，使血压下降。 降血压时不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及血 糖的变化。 CCB也可与其他抗高血压药合用，加强降压效果的同时， 抵消不良反应，如与受体阻断剂合用，可消除硝苯地平因 舒张血管引起的反射性心动过速，与利尿药合用可消除扩张 血管引起的水钠潴留。 二、钙通道阻滞药 （calcium channel blockers，CCB） 【临床应用与评价】【临床应用与评价】 1. 1. 用于用于原发性或肾性高血压原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高，对重症、恶性高血压或高 血压脑病也有效血压脑病也有效 2.2.尚可用于治疗尚可用于治疗冠心病冠心病，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛，尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛 更佳更佳 3.3.常用于常用于口服或舌下含服口服或舌下含服。目前研制出的缓释或控释制剂。目前研制出的缓释或控释制剂 ，可每日，可每日1 12 2次，作用可持续次，作用可持续2424小时小时 4.4.与与受体阻滞药和利尿剂合用受体阻滞药和利尿剂合用，可加强疗效，并能减轻，可加强疗效，并能减轻 不良反应不良反应 【临床药动学】 1.口服吸收迅速，食物可减少其吸收，宜饭前1h服用。 口服后15min起效，6090min达到作用高峰，t1/2为2h， 作用持续46h，为短效ACEI。 2.部分经肝脏代谢，40%50%经肾脏排出，肾功能不良 时会产生蓄积。 卡托普利（巯甲丙脯酸） 三、血管紧张素转换酶抑制药 20 【作用】【作用】 1.1.抑制抑制ACEACE活性活性, ,使使AngAng生成生成AngAng。 2.2.因为因为ACEACE与激肽酶与激肽酶为同一酶，故它也能减少为同一酶，故它也能减少缓激肽缓激肽 （扩血管）（扩血管）降解。降解。 3.3.长期使用可长期使用可逆转心血管重构，保护靶器官，并可增逆转心血管重构，保护靶器官，并可增 加糖尿病及高血压患者对胰岛素的敏感性。加糖尿病及高血压患者对胰岛素的敏感性。 【临床应用】【临床应用】 可用于可用于各型高血压各型高血压 ，轻中度高血压单用即可，轻中度高血压单用即可 ，伴，伴 有心力衰竭、糖尿病或肾病的高血压患者，有心力衰竭、糖尿病或肾病的高血压患者，ACEIACEI为为首选首选 药药。 【不良反应】 每日总量小于37.5 mg很少发生严重不良反应 1. 干咳，发生率为15一30。 2.血管神经性水肿、皮疹。亦见味觉异常或丧失，停药 后即可恢复。 3.高K+ 4.血压急剧下降，应从小剂量开始，且逐渐增加 5.与阿司匹林拮抗 降压优点： 不加快心率，心排出量无明显变化； 增强机体对胰岛素的敏感性； 增加肾血流量； 长期使用可逆转心血管重构； 不易引起电解质及脂代谢异常； 无耐受性，停药后无反跳现象。 血管紧张素转换酶抑制药 氯沙坦 (Losartan，洛沙坦) 【机制】 1. 松驰血管平滑肌、扩张血管、增加肾脏盐和水的排泄、 减少血浆容量。 2. 兼有ACEI的作用机制，没有血管性水肿及咳嗽等副作用 。 【临床应用】 1.用于不能耐受ACEI的患者 2.心功能不全 血管紧张素(AT)受体拮抗剂 血管紧张素(AT)受体拮抗剂 （二）肾上腺素能神经末梢抑制药 1. 抑制交感神经末梢摄取NA和DA，耗竭递质而产生降压作用 ，如利血平。 2. 降压特点是缓慢而持久。因不良反应较多，仅作为降压药 复方制剂的成分之一 。 （一）中枢降压药 1. 中枢降压药通过兴奋中枢抑制性神经元突触后2受体，导 致外周交感神经抑制，兴奋外周突触前膜的2受体减少NE释放 而降低血压。 2. 对中枢咪唑啉受体有激动作用，从而产生降血压作用。 第三节 其他抗高血压药 哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）、）、特拉唑嗪特拉唑嗪（terazosinterazosin） 【作用机制作用机制】 选择性阻断选择性阻断 1 1 受体受体小小A A、V V扩张扩张血压血压 中等强度降压效应中等强度降压效应 降压时不伴反射性心率降压时不伴反射性心率（对（对 2 2 受体的作用弱）受体的作用弱） 不不影响肾血流量和肾小球滤过率影响肾血流量和肾小球滤过率 长期应用长期应用不增高血浆肾素活性不增高血浆肾素活性 长期应用长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢对代谢无影响，并能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者 排尿困难的症状。 【作用特点作用特点】 三、1受体阻断剂 1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬 细胞瘤引起的高血压亦有作用 2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”。 临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留 ） 长期应用亦可产生耐受性 【临床应用】 【不良反应】 哌唑嗪 prazosin 人工合成药。 特点 1、选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻 力而降压，降压时不伴有心率加快； 2、降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要 用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用, 与利尿药/-受体阻断药合用可增强疗效。 3、首次用药时可出现首剂现象：表现体位性低血 压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小 剂量（0.5mg)可避免。 (一)直接扩张血管药-肼屈嗪（扩张小动脉的口服降压药） 1.降压作用:直接扩张小动脉血管平滑肌，降低外周阻力而降 压。降压机制可能是干预血管平滑肌细胞Ca2+内流。 2. 降压时伴有反射性心率，心输出量，血浆肾素活性及 水钠潴留，从而减弱其降压作用。 故一般不单独使用。合用利尿药和受体阻滞药可增效。 四、血管扩张药 【不良反应】 头痛、面红、粘膜充血、心动过速，并可诱发心绞痛和心力衰竭； 大剂量长期应用可产生红斑狼疮样综合征，一旦发生, 应停药并用 皮质激素治疗。 1. 降压作用：快、强、短 。扩张小动脉、小静脉血管平滑肌，减少 心脏负荷，利于改善心功能。 2. 口服不吸收，需静脉注射。 硝普钠 （亚硝基铁氰化钠） 临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心 衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。久用/过量引 起氰化物中毒。 米诺地尔 1、扩张小动脉强，产生降压作用。 2，反射兴奋交感神经，心率加快，水钠潴留 3、机制：促钾外流，膜超极化，钙通道失活 4、用于难治型高血压，不宜单用。 钾通道开放药 药物治疗的目标：现认为高血压病是一综合征，包括高血 压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢 异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更 要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的 ： 将血压降至理想水平138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。 逆转靶器官损害。 减少心血管事件降低病死率。 抗高血压治疗的目标血压:138/83mmHg 抗高血压药的合理应用 药物治疗的指征： 轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月，如仍不能 达到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短 可结合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管 病）综合考虑。 中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治 疗。 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药 物治疗都是必要的。 2. 根据高血压程度选用药 非药物非药物 治疗治疗 限盐限盐 合理合理 膳食膳食 充分充分 休息休息 适宜适宜 运动运动 愉悦愉悦 精神精神 戒烟戒烟 限酒限酒 控制控制 体重体重 + + 药物药物 治疗治疗 轻度： 非药物治疗+利尿药/-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 中度： 二联：利尿药+-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪 重度： 二联基础上+胍乙啶/米诺地尔 3. 根据并发症选药 合并室性心性过速，宜用受体阻断药。 合并消化道溃疡，宜