《腹部结核多媒体》消化系统课件

肠、腹膜结核 南方医院 消化科 龚 伟 结核杆菌感染-特异性炎症 -炎性病变（糜烂、渗出、发热） -溃烂（空洞、溃疡） -增殖性病变（结节、增生、淋巴结 ） -消耗性病变（贫血、消瘦） 回肠末端溃 疡、糜烂、 水肿。 结合病史、 症状及化验 结果，证实 为肠结核。 升结肠单个溃 疡。 结合病史、症 状及化验结果 ，证实为肠结 核。 升结肠多发 溃疡和增殖 性病变 乙状结肠多 发溃疡和增 殖性病变 胃镜经胃体打孔进 入腹腔(notes)可见 腹膜和肝脏表面栗 样小隆起性病变： 结核性腹膜炎 一、定义 肠结核(intestinal tuberculosis)是由于结 核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性炎症，可发 生于肠道任何部位。 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是 由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于 肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以2040岁 多见？男女之比约为1:2。 艾滋病的流行使欧美国家的结核感染增多，胃肠道结 核也有增多趋势。 1. 主要病原菌： 人型结核杆菌，但在少数地区乳 制品未经严格消毒也可因牛型结核杆 菌致病。 二、病因 2. 感染途径 经口吞服 肺结核患者吞入含有结核杆菌的痰 液，或免疫低下者与开放性肺结核患者共餐，引 起肠结核。 直接蔓延 肠结核可由盆腔结核或结核性肠系 膜炎等直接蔓延而来；输卵管或肠结核病灶的蔓 延可引起结核性腹膜炎。 血源播散 （粟粒型肺结核） 1. 肠结核的好发部位 胃肠道结核的好发部位为盲肠，85%90% 的肠结核有盲肠受累，回盲部是最为常见的病 变部位。 全结肠均可以受累。 三、病 理 回肠末端肠 结核： 溃疡、水肿 回肠末端肠 结核 溃疡、糜烂 为什么好发于回盲部 ？ 好发于回盲部原因分析： 与肠道淋巴组织的分布及肠蠕动 的特点有关 回盲部为肠道中淋巴组织最为丰富 的部位，TB菌易侵袭 回盲部括约肌具有活瓣作用 结肠近端有逆蠕动 2. 肠结核病理特点 溃疡型肠结核(过敏反应高)占60% 增生型肠结核(免疫力较强)占10% 溃疡增生型肠结核占30% 显微镜下观察主要的病理改变是干酪 坏死或无干酪坏死的结核结节。 1/3的病人可查见抗酸杆菌 ? 肠结核的病理表现分为下述三型 溃疡型 肠结核 溃疡型 肠结核 溃疡增生 型肠结核 增生型肠 结核 结核结节：中心为干酪性坏死，周围 有类上皮细胞、朗罕细胞和淋巴细胞 3. 结核性腹膜炎的病理改变 (1) 渗出型：腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗 出物，少量或中量腹水。 (2) 粘连型：大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢 及网膜之间相互粘连，易梗阻。 (3) 干酪型：干酪坏死为主，肠曲与网膜之间粘连 严重，形成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿。 渗出型最常见，粘连型次之 1腹痛 是最常见的症状，也往往是第一症状。80%90% 的病人述有慢性腹痛。是由于病变处肠管痉挛、膨胀 和肠浆膜受刺激所致；疼痛部位以右下腹多见，其次 为脐周；腹痛多在进食后诱发。 结核性腹膜炎往往为全腹性疼痛。 四、临床表现 2. 腹胀 中等量以上腹水的病人常感腹胀。 部分病人虽无明显腹水征，但可有腹胀感 ，常系腹膜炎引起肠功能紊乱(排气排便 受阻)及毒血症引起。 3腹泻或便秘 4腹块 肠结核 约2/3的病例于右下腹可扪及腹块。中 等硬度，不易推动，压痛可轻微或不明显。腹块为肠壁增 厚和粘连所致。 结核性腹膜炎 多见于粘连型和干酪型患者。 肿块多位于脐周，多由大网膜、肠系膜淋巴结、粘连的肠 曲、干酪样淋巴结积聚而成。早期可有柔韧感(揉面感)， 后期出现肿块大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结 节状，多固定，压之有疼痛。 5全身症状 (1) 结核中毒症状 (2) 消化道症状 1血液检查 （血沉、血色素） 2粪便检查（抗酸杆菌 ？） 3结核抗体测定 TB-Ab（IgG, IgM） 4结核菌素试验 PPD (1:10000, 1:2000) 5基因诊断 (PCR寻找结核杆菌核酸) 6X线检查(X线钡剂跳跃征、充盈缺损、钙化) 五、辅助检查 7结肠镜检查 (回盲部溃疡、水肿、炎性息肉、肠腔狭窄) 8. 腹腔镜检查-NOETS (粟粒样或干酪样黄白色结节) 9. 腹水检查 (草黄色渗出液、比重1.0161.020，蛋白定量25g/L ，白细胞计数在25106/L以上、腹水中腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase，ADA活性升高) 10. CT检查 （回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结 ，肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化 ） 回盲部粘 膜水肿与 溃疡 回盲部环 状型溃疡 回肠末端 环形溃疡 与水肿( 染色) 回肠末端 溃疡、增 生与水肿 (染色) 回盲部及 升结肠可 见溃疡、 糜烂、水 肿等。 病史+症状+肠镜+化验或病理 确切的诊断依靠在组织中证实有结核杆 菌的存在(如抗酸染色直接查见细菌或细菌培 养阳性)，或者有干酪坏死病灶的存在。 六、诊 断 1Crohn病 2结肠癌 3腹型恶性淋巴瘤 4. 溃疡性结肠炎 ？ ？ 七、鉴别诊断 共性：炎性、溃疡、增殖；腹部及肠道症状、发热 UC：粘膜下层； CD、TB：全层性；淋巴瘤：全身恶性 1Crohn病 (1)Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出 现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。 (2)无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。 (3)X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累 时病变之间肠曲正常。 (4)肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。 (5)结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见 铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性 的肉芽肿，结核杆菌阴性。 (6)抗结核治疗无效。 回盲部糜烂 、溃疡、水 肿及息肉形 成。 经手术标本 病理证实为 克隆恩病。 纵形溃疡 和铺路石 样改变， 以及糜烂 水肿等。 纵形溃疡 和铺路石 样改变， 以及糜烂 水肿等。 病变之间 表现为正 常的黏膜 结构。 2溃疡性结肠炎 (1)没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。 (2)粘液血便、脓血便极为常见。 (3)X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也 很常见。 (4)肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。 (5) 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉 。溃疡较表浅和细小。 (6)抗结核治疗无效。 3结肠癌 (1)多见于40岁以上的中老年人，无肠外结核证 据，95%累及左半结肠，尤其是乙状结肠和直肠。 (2)病程进展快，有明显消瘦及进行性贫血，但 无结核中毒症状。 (3)腹块表面呈结节感，质地较硬。 (4)X线检查病变如果在回盲部，不累及回肠， 病变范围较局限，主要为充盈缺损，肠梗阻更为常 见，且出现较早。 (5)肠镜检查可发现肿瘤，组织活检可以确诊。 乙状结肠 乙状结肠 升结肠 乙状结肠 4腹型恶性淋巴瘤 (1) 本病以慢性腹泻为主要症状，很少有便秘， 因此与溃疡型肠结核应注意区别-高热 (2) 常伴有肝脾肿大，并同时伴有腹腔淋巴结肿大， 肿大的淋巴结中无干酪坏死及钙化灶发生。 (3) 骨髓穿刺或骨髓活检可帮助诊断(R-S细胞)。 (4) 结肠镜下观察及活组织检查可以区别。 (5) 抗结核治疗无效。 （6）球蛋白升高 (7) PET-CT 可鉴别 乙 状 结 肠 降 结 肠 横 结 肠 八、并发症 1肠梗阻 2肠穿孔 3艾滋病 感染HIV，可导致隐源性结核感染的 恶化或再感染而发生活动性结核病。反 之结核菌可促进HIV病毒增殖，加速AIDS 病的发展。 九、治 疗 1一般治疗 休息，营养 2对症治疗 腹痛，腹泻，腹水，贫血； 3抗结核治疗 一般选用三联或四联治疗方案，用药时间1年以上。药物选用可在一线杀菌 药中任选三种药物联合应用，即异烟肼300mg/d 口服，利福平0.450.6g/d口服， 链霉素0.751.0/d 肌注，吡嗪酰胺1.52.0g/d口服。也可采用上述药物之中3种上 加1种二线抑菌药：乙胺丁醇、对氨基水杨酸、氨硫脲、卡那霉素等。 4手术治疗 (梗阻、穿孔) 1. 肠、腹膜结核的主要临床表现 2. 肠、腹膜结核的主要病理特点 3. 须鉴别的疾病及鉴别措施 十、小结 陈XX，男，41岁，农民。 因持续性脐周隐痛7个月加剧1周入院。 主要表现： 脐周阵发性疼痛，时有绞痛，进食后腹痛明显，腹泻 810次/日，为黄色稀水便，有时带粘液，伴纳差、乏力， 半年体重下降约25kg，有时伴发热、盗汗、恶心、呕吐、 腹胀。 病例摘要 入院体检： T:37.9，P:110次/分，呼吸、血压正常，消瘦体型 ，皮肤、巩膜无黄染，双侧锁骨上窝可触及数个肿大淋巴 结，最大约2.01.5cm、质硬、表面光滑，活动度差，无 触痛。心肺(-)。腹部隆起，肝脾未触及，脐周似有一边 界不清的肿物，有触痛，活动度差，大小约87cm，移动 性浊音(-)，肠鸣音正常。 病史： 既往13岁时有剧烈腹痛病史，当时诊断为“肠梗阻 ”，保守治疗治愈。否认肝炎、结核病史，否认外伤、 手术史。 入院后辅助检查： 便潜血(+)，脓细胞23，血沉35mm60mm/h，结核抗 体检测(-)；血浆白蛋白30g/L。AFP及CEA均正常。 腹部B超：1.肝右叶占位性病变(转移瘤？淋巴结?血管瘤 ?)；2.腹腔多个淋巴结肿大。 腹部CT：肝门区、肠系膜根部、腹膜后多发占位性病 变，性质考虑为淋巴瘤。 结肠镜：回肠末端及回盲瓣粘膜糜烂、质脆易出血，回 肠末端及回盲部溃疡；活检示：粘膜炎症、上皮细胞脱落 、纤维结缔组织增生。钡餐造影示：回盲部粘膜欠规则， 充盈欠佳。 骨穿示：血小板生成增多；感染。 初步论断： 1.腹腔肿物性质待定 (1)恶性淋巴瘤 (2)结肠癌广泛转移 2.腹部结核 3.克罗恩病 入院后治疗： 给予补液、支持及制酸治疗，患者病情无缓解， 并出现发热，体温波动于3739，最高达40，午后 及夜间体温升高明显。 分 析 1.恶性淋巴瘤： 霍奇金病可以有双侧锁上淋巴结肿大，无触痛，也 可有发热，但腹腔、腹膜后淋巴结肿大少见，而纵隔较 常见，本例与之不符。非霍奇淋巴瘤可以解释。 2.腹腔内消化系癌淋巴转移及种植： 很少有发热，而且淋巴结转移应在左侧，而不应在 双侧(除非纵隔有转移)。 3.淋巴结结核及腹部结核： 可以解释所有临床表现。如先后晚间发热、 血沉块，淋巴结肿大，回盲部溃疡，脐周边界不 清的腹块等，但结核抗体阴性，PPD试验1:10000( -)，结核一般为低热，一般不易突然消瘦明显。 4.克罗恩病： 锁上淋巴结肿大及腹膜后淋巴结肿大不好解 释；肠系膜淋巴结可大，但无病理组织学支持。 下一步检查 ? 淋巴结活