炎症性肠病的诊治规范课件

炎症性肠病的诊治规范 中华医学会消化病学分会 炎症性肠病协作组 欧阳钦 2009.04北京 亚洲各国IBD患病率 UC 11.6/105，CD 1.4/105 UC 1.2/105，CD 1.0/105 Increasing number of IBD Cases from 1989-2007 UC CD Misdiagnosed Cases of IBD U CC D Rate（）32.160.9 Obstruction 26.7% Others 14.6% Intestinal TB 30.8% Appendicitis 27.9% 病例数% SASP/5ASA201566.8 口服GCS79126.2 静脉GCS49816.5 抗生素168766.0 免疫抑制剂622.1 局部治疗98032.5 中药1153.7 手术943.0 3015例UC的主要治疗 病例数% SASP/5ASA14628.3 激素11722.7 免疫抑制剂7013.6 手术17133.2 435例CD的主要治疗 临床问题纷繁复杂， 需要统一的诊治规范。 我国IBD诊治规范的完善过程 时间 1978 1993 2000 2007 地点 杭州 太原 成都 济南 场合 第一届全国消化会 全国慢性腹泻会 第一届全国IBD学术会 第七届全国消化会 特点 UC与CD诊断标准 完善UC与CD诊断标准 IBD诊治规范建议（含治疗） IBD诊治规范共识意见 共识意见和诊治指南 共识意见：学术倾向与进展 共同观点与困惑 灵活简便快捷 诊治指南：涵盖内容全面，方法具体明确 产生过程漫长（昂贵），修订慎重。 诊断标准：严格 规范？ 一、诊断指南与共识意见简介 二、共识意见产生的背景 三、诊断部分修改和增加内容 四、治疗建议产生的背景 五、治疗建议的主要内容 六、IBD治疗展望 内 容 UC： 确诊：腹泻或便血6周以上，伴有 结肠镜、钡剂检查的证据；病理组织学特征。 疑诊：病史不典型，结肠镜或钡剂灌肠检查典型； 有相应病史伴可疑的结肠镜发现； 有相应病史伴可疑的钡剂灌肠发现； 手术标本大体表现典型，组织学不肯定。 1. 改良的Mendeloff标准 （一）IBD诊断标准简介 一、诊断指南与共识意见简介 CD： 确诊：标本肉眼和组织学检查有典型表现：节段性、穿壁性 病变、裂隙性溃疡和非干酪性肉芽肿，固有层和黏膜下层有淋巴 细胞集聚。 疑诊：剖腹探查肠道有典型肉眼改变，但无组织学检查； 手术标本具有典型大体特征而组织学结果不明确； 结肠镜表现符合并具有组织学特征强烈提示CD； 放射学检查显示有梗阻或瘘管的慢性炎症。 UC： 排除诊断：以各种有效的诊断方法，如细菌学、放射 学、组织学排除感染性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结 肠炎、孤立性溃疡、CD、复杂的肛门病变、肉芽肿等。 纳入标准：连续性粘膜炎症、无肉芽肿和 直肠受累、延及结肠，诊断确立；无组 织学检查者为可疑。 2. Lennard-Jones标准的要旨 CD： 排除诊断：以各种有效的诊断方法排除感染性、缺血性、放射性肠炎、淋 巴瘤/癌肿等。 纳入标准：以大体和镜下异常为特征。 从口腔至肛门慢性肉芽肿损害； 非连续性病变：呈跳跃性，沿长轴或肠周或分散的溃疡； 穿壁性：裂隙样溃疡、脓肿、瘘管； 纤维化与非对称性、多灶性狭窄； 淋巴样集聚或阿弗他溃疡； 粘蛋白（mucin）：活检粘膜可见粘蛋白潴留； 非干酪性肉芽肿应与干酪性、异物性肉芽肿等区别。 肉芽肿加以上任一条，或无肉芽肿而具有三条可确诊； 无肉芽肿而仅有二条为疑诊。 着重描述各种检查及其意义，强调临床、内镜、影 像、组织学与生化检查的综合判断，但篇幅极小、组合 不详、鉴别诊断未重点涉及，主要强调UC和CD的鉴别。 3. 西方国家现行诊断标准 2001 2004 2006 ACG ACG ECCO CD实践指南 UC实践指南 CD处理共识 诊断占1/4篇幅 诊断占1/8篇幅 诊断占1/4篇幅 UC： A：持续或反复血性腹泻 B：内镜见弥漫性炎症、血管网纹消失、黏膜易脆 （接触性出血）、伴大量黏液，有颗粒状外观，多发性 糜烂、溃疡，假性息肉形成，结肠袋囊消失（铅管状） 、肠腔狭窄和结肠短缩； C：组织学检查示活动期、缓解期炎症表现。 确诊UC：A+B中任一条+C。 4. 日本IBD诊断标准 CD： 主要特点：A：纵行溃疡；B：铺路石样外观；C： 非干酪性肉芽肿。 次要特点：D：线样不规则溃疡或阿弗他溃疡；E： 不规则溃疡或上下消化道阿弗他样改变。 确诊CD：A和B； C伴D或E。 疑诊CD：A或B，但未能排除缺血性肠炎或溃疡性 结肠炎；C；D或E UC：在排除诊断基础上，根据5种不同的条件组合进行诊断，分为 确诊和拟诊。 1.临床表现和结肠镜检查三项之一及黏膜活检可肯定 2.临床表现和钡灌检查三项之一可诊断 3.临床表现不典型而有典型的结肠镜和钡灌肠改变可拟诊 4.临床表现典型或典型既往史而肠镜钡剂检查无典型改变为疑诊 5.初发病例临床表现与结肠镜均不典型暂不诊断可随访36月 5. 我国IBD诊治规范建议标准(2000) 切除标本 + + + + + + 项目 非连续性或节段性病变 铺路石样表现或纵行溃疡 全壁性炎症病变 非干酪性肉芽肿 裂沟、瘘管 肛门部病变 临床 + （腹块） + + X线 + + + （狭窄） + 内镜 + + + （狭窄） 活检 + + WHO推荐的诊断要点 CD：在排除诊断特别是肠结核基础上，借鉴WHO的诊断条件 ，规定5种不同的条件组合进行诊断，分为临床拟诊和病理确诊。 CD诊断标准 1.具有WHO诊断要点1、2、3者为疑诊，加上4、5、6之一可确 诊 2.有第4项者只需加1、2、3之二可确诊 3.临床表现影象学和内镜和病理符合可确诊本病 4.临床表现影象学和内镜符合无病理资料为临床疑诊 5.初发病例临床、影象、内镜与活检难以确诊应随访观察36月 与肠结核分辨不清时应抗结核治疗48周 强调在排除诊断的基础上使用诊断标准； 强调综合判断； 注重全面评估，包括疾病分型、分布、严 重度、活动性和并发症等（五定）； 建议规范的诊断内容与诊断步骤。 我国和亚太诊断规范的要旨(2004) 一、西医分类 二、中医分型： 大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚、血淤 肠络六型。 可为复合型、兼证型，亦可相互转化。为辨证施治的基础。 中西医结合诊断方案 中国中西医结合学会2004 1. 诊断技术的进展主要在于内镜和影像技术。 色素和放大内镜、NBI技术的使用。显示细微结构，放大30-100倍 ，在一定程度上可取代组织学检查。 胶囊内镜早期识别小肠CD，还可动态观察病变的演变。小肠镜则可 同时取活检作病理检查，都使疾病的诊断提早而精确。 仿真结肠镜（Virtual colonoscopy）的发展，MRI的应用可使细微 病变清楚显示，其无创、无痛苦特征颇受患者欢迎。 （二）IBD诊断技术的进展与诊断标记物 红斑溃疡 水肿狭窄 胶囊内镜诊断CD 诊断标准? 小肠镜中Behcets Disease 2. 血清标记物： （1）C反应蛋白（CRP），是人体最重要的急性时相蛋白，受急性刺 激时肝细胞在IL-6、IL-1和TNF-的作用下产量增加，在炎症时升高 快，消散时下降快。CD明显升高，UC中度升高。 （2）ESR，与血浆浓度、红细胞数量和大小有关。其升降较CRP慢。 （3）其他标记物：血小板（plt）；白蛋白（Alb）；唾液酸（sialic acid）、1酸性糖蛋白（AAG）、纤维蛋白源（fibrinogen）、乳铁 蛋白（lactoferrin）、2-微球蛋白（2-microglobulin）、血清淀粉 样A（amyloid A）、2球蛋白和1抗胰蛋白酶。OMP-C、12-peptide 存在于CD血清中。 无一优于CRP，AAG半衰期约5天与疾病活动性相关性良好。 pANCA for UC 60%80% ASCA for CD 60%70% ASCA higher specificity Combination of pANCA and ASCA Specificity for UC and CD 87%97% (ASCA bacterial-driven antibody marker) Useful for indeterminate colitis prediction 3. 粪便标记物：检测粪便中性粒细胞衍生蛋白，钙卫蛋白（ calprotectin, Cal）、乳铁蛋白（lactoferrin. Lf）、溶菌酶（ lysozyme）、弹力蛋白酶（elastase）、髓过氧化酶（ myeloperoxidase）。 （1）钙卫蛋白（calprotectin.Cal）诊断敏感性高，特异性不高。 在UC50%60%阳性，CD70%100%阳性， 较ESR敏感性高。与临床 及内镜指标相关性良好, 监测疾病复发敏感性90%, 特异性83%。 （2）乳铁蛋白（lactoferrin. Lf）为肠粘膜分泌的铁结合蛋白，炎 症时分泌增加，抗蛋白水解，不受湿度影响，稳定而有价值。 我们的实验观察发现Cal和LF与CRP、ESR判断UC的活动度和严 重度相关性良好。 从国情出发，强调诊断建立在排除诊断的基础上，鉴别内容繁多， UC与感染性、缺血性、药物性结肠炎，CD与肠结核的鉴别特别重要。 1、IBD与急性自限性结肠炎（ASLC）的鉴别 2、CD与肠结核的鉴别 两种疾病相互误诊率达50以上。对CD的诊断应首先排除肠结核。PCR 检测组织肠结核 DNA，阳性率达73.4，故有鉴别价值，不能除外肠结 核时可试行抗结核治疗48周。 3、CD与白塞病的鉴别：白塞病国际研究组的诊断标准 4、其他需鉴别的疾病：包括缺血性结肠炎、显微镜下结肠炎、放射性 肠炎、转流性肠炎、NASID肠病、过敏性紫癜、恶性淋巴瘤和癌等。对 于一些难以与IBD鉴别的疾病，为明确诊断推荐进行36个月的随访观 察。 （三）IBD的鉴别诊断 （亚太共识意见归纳） 完整的IBD诊断应包括临床类型、病变分布和范围、疾病严 重度、活动性，以及肠外表现和并发症（五定），以便更好地 选择治疗方案和评估预后。 最重要的内容是疾病分布、严重度和活动性（三定），治 疗策略、用药途径和疾病预后等密切相关。 （四）IBD诊断要点 几个诊断命名 1.未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC）指结肠炎难以 区分UC和CD。现建议用于病理检查报告。 2.炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified， IBDU）为 ECCO建议命名，用于临床难以区分的UC和CD。 3.隐源性结肠炎（Cryptogenic colitis, or proctitis）指结肠 炎（通常为直肠炎），病因未明，尚不属于IBD范畴。 4.慢性结肠炎（Chronic colitis）病因待查，不属炎症性肠病 ，不应作为临床诊断。 Markers and tests performed early in evaluation suggest specific types of inflammation and indicate the most efficacious treatment regimen. Patient management in the 21st century Patient with week of diarrhea Battery of non-invasive tests Diagnosis 28: 674-88 IBD传统的治疗与新型治疗比较 理论基础 目标 终点 原则 方法 临床、病理（组织水平） 控制炎症、免疫抑制 临床内镜缓解 控制发作维持缓解 三类药物、手术 病理生理（分子水平） 针对细胞、分子水平的靶标 加亚临床、病理结构的恢复 重建细胞因子平衡或基因修饰 加生物治疗剂或特异性治疗药物与 治疗措施（白细胞洗脱等） 传统治疗新型治疗 UC CD 20th Century Classic names 21th Century Names based on mechanisms Target therapy to pathogenesis IBD1IBD2IBD3IBD4 From M T Abreu Target therapy to pathogenesis THANK YOU ！ Meta-Analysis of Conventional Corticosteroid Enemas versus 5- ASA Enemas for Induction of Symptomatic Remission in Active Distal UC CP98