颈椎病的诊断与康复治疗课件

颈椎病的诊断与康复治疗 2014年8月16日 第一节 概述 内容提要 1、颈椎解剖结构 2、颈椎病的类型 3、颈椎病的康复评定与特殊检查法 4、颈椎病的临床处理 5、常用颈椎病临床治疗与康复方法 6、颈椎病的康复健康宣教 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 颈椎结构 骨性结构 韧带结构 肌肉和软组织 解剖学要点 颈椎位于人体脊柱的上段，由7块颈椎骨借软组 织、韧带和关节连结而成，是脊椎中体积最小、 活动量最大、最灵活的椎节。 钩椎关节 颈椎骨间的连结 相邻颈椎椎体之间借 关节、椎间盘、前纵 韧带和后纵韧带紧密 相连结。 椎间盘由纤维环、髓核和透明软骨组成 颈部脊髓及神经根 椎动脉与颈部交感神经 概述 Cervical spondylosis：是由于颈椎间盘和颈椎退 行性变导致颈脊神经、颈髓、椎动脉和交感神经 受到刺激或压迫而出现的一系列临床症状和体 征。 颈椎病发病率约1020，中老年龄段高发， 从事伏案工作者发病率最高，性别间无差异。 颈椎病好发部位依次为颈56、颈67、颈7 胸1。 分型 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 颈椎病 软组织型 颈椎病 神经根型 颈椎病 脊髓型 颈椎病 椎动脉型 颈椎病 交感型 颈椎病 神经根型 cervical spondylotic radiculopathy 发病率最高，约占颈椎病的50%60% 颈部僵直，活动受限，颈部肌肉痉挛，受累节段 棘突压痛。 颈肩臂痛，向前臂或手指放射，手麻，手或臂无 力感，持物不稳或失落。 症状和相应神经根支配区有对应关系。 神经根型 X线：退变在神经根出口处 CT、MR：神经根受压，和症状相关 肌电图：神经肌肉表现 椎动脉型 椎动脉型 cervical spondylotic vertebroarterial impairment 椎动脉受压，椎基底动脉供血不足 转头时眩晕、恶心呕吐 四肢无力，共济失调，甚至倾倒，但意识 清醒 椎动脉型 X线：退变在椎动脉孔 CT、MR：椎动脉受压；严重者脑干或小脑 缺血萎缩（有相关症状） 头颅多普勒：基底动脉供血不足 脊髓型 cervical spondylotic myelopathy 脊髓受压表现：手足麻木、僵硬；握持不 稳；行走不稳；可有大小便症状。 肌力下降同时张力增高 不完全性损害，节段不定，左右不定，上 下肢不定 脊髓型 X线：颈椎退变 CT、MR：椎间盘突出、黄韧带肥厚或骨质 增生压迫脊髓 交感型 cervical spondylotic sympathetic imbalance 交感神经受累导致交感神经功能紊乱 40岁左右女性，伏案工作 主观症状多，客观体征少 头昏、面麻、出汗或无汗、眼涩、心律不 齐、情绪不稳等。 交感型 X线：颈椎退变 CT、MR：颈椎退变 混合型 具有上述2组以上症状者。 通常是以某型为主，伴有其它型的部分表 现 。 骨科分类 颈椎病前期 颈椎间盘症期 骨源性颈椎病期 脊髓变性期 第二节 康复评定 各型颈椎病检查小结 神经根型颈椎病 p局部压痛、上肢串麻感并握力减弱、颈部僵直 活动受限、颈肌紧张 p压顶试验（+）、臂丛神经牵拉试验（+） 、低 头仰头试验（+）、颈屈旋转试验（+） p影像学检查 神经根型 脊髓型颈椎病 p高肌张力、肌力下降、下肢无力、肢体麻木、 膀胱和直肠功能障碍 p感觉异常、反射障碍（肱二/三头肌反射、桡 反射、膝反射、腹壁反射、提睾反射）、病理 反射（+）、低头仰头试验（+）、屈颈试验（ +） p影像学检查 脊髓型 椎动脉型颈椎病 p发作性眩晕、恶心、呕吐、耳鸣或听力下降 p下肢无力、偶有肢体麻木、感觉异常、一过性瘫 痪、发作性昏迷、偏头痛 p头部转向健侧时耳鸣加重、共济失调 p叩顶试验（+）、引颈试验（+）、椎动脉扭曲试 验（+）、低头仰头试验（+） p影像学检查 椎动脉型 交感型颈椎病 p头晕、眩晕、头痛、视力变化、听力下降、恶 心、呕吐 p心率失常（过速或过缓）、血压不稳 p压顶试验（+）、低头仰头试验（+） p影像学检查 交感型 体格检查 受累部位疼痛部位感觉异常区无力的肌肉受累反射 颈45， 颈5 上臂外侧 上臂外侧三 角肌区 冈上肌、冈下 肌、三角肌、 肱二头肌、菱 形肌 肱二头肌腱 颈56， 颈6 上臂外侧、 前臂桡侧 拇指、食指 肱二头肌、肱 桡肌、腕伸肌 肱二头肌 腱、桡骨膜 颈67， 颈7 上臂外侧、 前臂桡侧 食指、中 指、腕桡侧 肱三头肌、腕 屈肌、指伸肌 肱三头肌腱 颈7T1， 颈8 上臂及前臂 尺侧 小指、无名 指 指屈肌 胸12， 胸1 上臂内侧上臂内侧骨间肌 一、症状评定 1、疼痛 2、麻木 3、头昏、耳鸣 4、颈椎活动受限 二、运动功能评定 1、旋 转 2、伸 展 3、屈 曲 4、侧 屈 三、肌力评定 1、以徒手肌力评定法（manual muscle testing, MMT） 2、握力测定 头面部检查 一、霍纳征 霍纳（Horner）征是由于颈椎交感神经麻痹所 致，典型表现是患侧眼裂狭窄，眼球内陷，瞳 孔缩小，面部充血，无汗。 颈椎病、炎症、先天畸形、肿瘤等，均可出现 霍纳征。进一步鉴别霍纳征的病变部位，对寻 找病因、区分颈椎病类型有参考价值。 头面部检查 二、耳蜗前庭功能障碍 常见于椎动脉型颈椎病。尤以寰枢椎损伤多见。 应注意有无眼震、听力减退及平衡失调，如站立不 稳、步态摇摆等。必要时可行电测听及前庭功能试 验。应与前庭神经炎、迷路炎鉴别。 多伴有感冒或病毒感染史，由颈椎病引起者多伴有 寰枢移位、棘突侧偏及骨质退行性变，且多在头颈 活动时加剧，典型者如突发可有猝倒史。 头面部检查 三、眼底检查 椎动脉型颈椎病多伴有眼底改变，如静脉扩 张、动脉变细，某些枕大孔区病变可由于继发 颅内压增高而显示视乳头水肿。 颈部检查 首先观察头颈部姿势、颈项肌肉及锁骨上 窝情况，如有否强迫头位、颈脊柱生理前 凸变直、侧弯、颈肌张力改变或萎缩、左 右锁骨上窝不对称、椎旁反应物等。 一、颈脊柱活动度 正常左右旋转达90度，侧屈45度，前屈时 下颏可触及胸部，后伸约 45 度。 如颈椎有病，则活动度减小，并出现其他 体征。 但应注意，颈脊柱活动度与脊椎骨质病变 不成正比。 二、击顶试验 又称椎间孔压缩试验。 病人头部稍向患侧倾斜，术者左手放在病人头顶， 右手握拳轻叩左手背，或术者双手重叠放在病人头 顶部加压，压力向下传递使椎间孔缩小，使神经根 受激压，出现颈肩臂放射疼痛或麻木，即为阳性。 神经根型颈椎病、椎间盘脱出等急性发作期多为阳 性，椎动脉型颈椎病出现头昏或头晕，亦为阳性。 三、引颈试验 又称椎间孔扩大试验。 病人坐位，术者双手分别托其下颏与枕部，或术者 站在患者的背后而使前胸紧靠患者的枕部，并以双 手用力向上提牵颈部，使椎间孔扩大。 如出现疼痛减轻或颈部轻松感即为阳性，提示椎间 盘病变、椎间孔缩小，椎动脉型颈椎病、椎动脉综 合征发作期进行此项试验，头昏、头晕、耳鸣等症 状亦常有减轻或消失。 四、颈屈旋转试验 先将病人颈前屈，继而左右旋转，出现颈 部疼痛为阳性 提示神经根型颈椎病、椎间盘病变、后关 节紊乱。 五、椎动脉扭曲试验 病人颈后伸，继而分别向左右旋颈，如出现头 晕、耳鸣即为阳性，提示椎动脉综合征、椎动 脉型颈椎病，但阴性不能排除椎动脉病变。 此试验应注意根据患者年龄和病情施行，对年 龄大、头晕较重者，不要用力过猛，以防晕 厥。 六、深吸气转颈试验 术者与患者对坐，术者双手分别触患者左右桡 动脉，触清脉搏力量。令患者深吸气至最大限 度，迅速将颈部向左或向右转至最大限度，闭 气，持续片刻。 如出现桡动脉搏动明显减弱或消失即为阳性， 提示锁骨下动脉受压，常见于颈肋、C7横突肥 大、前斜角肌痉挛、颈椎病等。 七、颈神经根牵拉试验 颈神经根分颈丛（C1C4）及臂丛（C5T1），下列三 个试验方法不同，临床意义亦不同，三者相互对照，对定 位诊断很有价值 （一）臂丛神经牵拉试验（Spunling征）：诊断上中下三段神经根 型颈椎病 （二）推头压肩试验：诊断中上段神经根型颈椎病或颈型颈椎病 （三）直臂抬高试验：C5以下的神经根型颈椎病 八、压颈试验 方法同腰穿时的奎氏试验，即压迫双侧颈 静脉诱发颅内压突然升高。 若出现根性疼痛加剧为阳性，主要用于诊 断颈神经根病变、髓外膜下肿瘤、急性椎 间盘突出等。 九、颈屈伸试验 （一）力米特（Lhermitte）征 （二）低头屈颈征 （三）仰头伸颈征 十、压痛点检查 （一）颈椎棘突 p自上而下逐个检查 p颈椎病时以C5、C6、C7 棘突压痛常见，并沿脊 椎向下传递，至下肢出 现传导性麻木与蚁行感 （二）颈椎棘突旁 （三）颈椎横突（间） （四）颈椎间盘 （五）前斜角肌（锁骨 上窝压痛） （六）锁骨上窝 （七）枕神经压痛点（ 相当于风池穴） （八）椎动脉点 第三节 康复治疗 康复问题 疼痛 肢体运动障碍 ADL障碍 心理障碍 康复治疗 非手术治疗 微创手术 手术治疗 健康教育 一、康复治疗原则 1、颈型颈椎病:以非手术方法治疗为主。 牵引、按摩、理疗、针灸均可选用。 2、神经根型颈椎病：以非手术治疗为主。 牵引有明显的疗效但要掌握牵引角度、时间和 重量。 药物治疗能缓解疼痛和减轻神经根水肿，疗效 也较明显。 推拿手法应用得当，可明显减轻神经根压迫症 状，但切忌操作粗暴而引起意外。 3、脊髓型颈椎病：对于症状和体征较轻者 主张以非手术治疗为主，若出现脊髓受损 的体征时，应尽早手术治疗。 该类型较重者牵引和手法治疗多视为禁 忌。 4、椎动脉型颈椎病：以非手术治疗为主。 90%的病例均可获得满意疗效。 具有以下情况者可考虑手术：有明显的颈 性眩晕或猝倒发作。 二、非手术疗法 1、围领及颈托 2、药物治疗 非甾体类消炎止痛药，扩血管药，神经营养药物，解 痉类药物-中药辨证施治 3、注射疗法 局部痛点封闭，颈段硬膜外腔封闭疗法和星状神经节 阻滞 4、颈椎牵引治疗 颈牵治疗必须掌握牵引力的方向、重量和牵引时间三 大要素。 颈椎牵引剂量 颈椎牵引 总体重7%-10%的牵引重量。 牵引重量一般从4公斤开始，根据患者体质及颈部 肌肉发育情况逐步增加牵引重量（通常可以按体 重的18112计算）。 若牵引重量过重，超过20公斤，可能造成肌肉、 韧带、关节囊等软组织的损伤。 颈椎牵引角度 根据颈椎病变部位及颈椎曲度选择，可以采取中立位、前 屈位或后伸位，其中中立位和前屈位比较常用。通常上颈 段（C1-C2）采用0-5，中颈段（C2-C5）多采用10-20， 下颈段（C5-C7）采用25-30 前屈位（前屈10-30）颈椎牵引对神经根型颈椎病的治疗 效果最好，中立位或垂直位（前屈0-5）颈椎牵引常用于 椎动脉型和脊髓型颈椎病，后伸位（后伸5-10）牵引可 防止寰椎向前滑动，加强寰枢关节稳定，主要应用于寰枢 关节半脱位和颈椎生理屈度变直或反弓状态的颈椎病 颈椎牵引注意事项 诊断明确，遵循医嘱 掌握适应证、禁忌证，加强防护与观察 注意操作安全，禁用暴力 根据情况及时调整体位、角度、重量及 时间 5、物理治疗 常用的方法有直流电离子导入疗法、低中频电 疗、高频电疗法、石蜡疗法、磁疗、超声波、 光疗、水疗、泥疗等。 6、针灸治疗 7、推拿和手法治疗 手法大致分为三类：一为传统的按摩、推拿手法； 二为旋转复位手法，三为关节松动术 8、运动疗法 有针对性、适时地训练患者的颈、肩、肢体肌力等 应用徒手或器具进行抗阻肌力训练，增强颈肩背肌 的肌力，改善颈椎间各关节功能 适用于各型颈椎病症状缓解期 颈椎麦肯基力学疗法 1）坐位前突 2）坐位反复前突 3）坐位后缩 4）坐位反复后缩 5）坐位后缩加伸展 6）反复坐位后缩加伸展 7）卧位后缩 8）卧位反复后缩 9）卧位后缩加伸展 10）卧位反复后缩加伸展 11）坐位侧屈 12）坐位反复侧屈 13）坐位旋转 14）坐位反复旋转 三、手术治疗 手术适应征 脊髓型颈椎病：急性进行性脊髓损害症状，经神经学检查与 影像所见符合者；颈髓受损症状虽较轻，但非手术疗法无 效、且已影响正常工作者；脊髓受压症状与体征呈进行性加 重或突然加剧者；伴有颈椎椎管狭窄症状者。 经正规非手术治疗半年以上无效，或反复发作影响正常生活 或工作，且要求手术治疗者；神经根性剧烈疼痛，严重地影 响生活，非手术治疗2周以上仍不减轻者；上肢肌肉，尤其 是手内在肌无力、萎缩，经非手术治疗46周后仍然进展 者。 手术禁忌征 患者一般条件差不允许手术 患者高龄等因素已经无法生活自理 术前诊断不清，没有明确症状和相应节段定位 关系者 病程较长已有明显脊髓损害者亦不宜手术（脊 髓变性期） 四、健康教育与颈椎病预防 1、明确认识 2、卧床休息 3、医疗体操 4、良好姿势 5、避免颈部外伤及风寒、潮湿 6、重视健康教育 健康教育 预防为主 正确睡姿 正确坐姿 枕高合适 颈椎病患者的睡枕要求 合理的枕头必须具备两项：科学的高度和舒适 的硬度。 合理的枕高：仰卧时头枕于枕上，枕中央在受 压状态下高度815cm为宜，而在枕的两端， 应比中央高出10cm左右。 总之，枕头的高度以保证颈椎的生理弯曲，醒 后颈部无任何不适为宜。 颈椎病患者的睡枕要求 合乎人体生理状况的枕头应该具有以 下的特点： 曲线造型符合颈椎生理弯曲； 枕芯可以承托颈椎全段，使颈肌得到充分的松 弛和休息； 枕芯透气性良好，避免因潮湿而加重颈部不 适。 医疗体操 1.椎动脉型颈椎病，注意颈部扭转与后伸时症状可能加重 ，侧转和旋转动作宜少做、慢做，甚至不做。 2.神经根型颈椎病仰头时症状可能加重。 3.脊髓型颈椎病更要注意不要超负荷活动，以免发生意 外。 4.椎动脉型颈椎病患者眩晕症状明显或伴有供血不足时， 手术后2个月内忌做过多的颈部体操和练功，尤其是颈椎 前路椎体间及后路大块骨片架桥植骨及人工关节植入后 的患者。 医疗体操 内容 前屈后伸、左右侧弯、左右转颈、左右转 颈前屈、左右转颈后伸、旋转运动、波浪 屈伸、耸肩运动、同向旋肩、逆向旋肩、 绕肩、抚项摸背（或仙鹤点头、犀牛望 月、金龟摆头、金龙回首）、颈部米字操 等 习练注意事项 （1）要持之以恒，动作到位；整个动作要缓慢、协调、 循序渐进，不可冒进，以免对脊椎造成更大伤害。 （2）严重颈痛症状者做操慎重，动作缓慢、柔和。 （3）控制好运动量，尤其合并心肺疾病、高血压病、骨 质疏松症、腰椎间盘突出症等，做操不要过于用力。 （4）有眩晕症状者，头部转动应缓慢或禁止旋转动作。 （5）练习后如觉疼痛或眩晕加重，提示动作幅度过大或 速度过快，可适当降低速度或减小幅度甚至停止练习。 预防颈椎病自我按摩操 要减少颈椎病的发生，不但应注意纠正不 良的工作和生活习惯，还应在紧张的工作 之余常做自我保健按摩。 可缓解颈部疲劳，预防颈椎病的发生。 预防颈椎病自我按摩操 1、按摩百会 ： 用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴，用力由轻到 重按揉2030次。 功效：健脑宁神，益气固脱。 预防颈椎病自我按摩操 2、对按头部 : 双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指分开，放在 两侧头部，双手同时用力做对按揉动2030次。 功效：清脑明目，振奋精神。 预防颈椎病自我按摩操 3、按揉风池 : 用两手拇指分别按在同侧风池穴（颈后两侧凹陷处），其余手