出血与血栓性疾病的检验课件

出血与血栓性 疾病的检验 *1 第一节 基本概念及基本原理 Date2 一、出血性疾病 是指机体内止血机能发生障碍引起的异常 情况，是由血管壁异常、血小板数量和/或功能 异常或凝血机能障碍所引起的。其临床表现为 皮肤、粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过 多出血。 Date3 二、血栓性疾病的概念 血栓形成是指血液在活体血管内或心 脏内发生的凝固过程，生成的血凝块称血栓 ；血栓以局部脱落的方式进入血循环的称栓 子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞 ，由此而引发的疾病，通称血栓性疾病 。 Date4 三、止血、凝血的基本原理 Date5 血管收缩 血流 缓慢 血小板 血栓 血管 损伤 组织 因子 胶原 暴露 凝血酶 纤维 蛋白原 纤维 蛋白 血小板 黏附 聚集 释放 内 外 抗凝 系统 纤溶 系统 止血 血栓 止血止血、凝血原理图 Date6 第二节 出凝血障碍的试验室检查 Date7 一、毛细血管和血小板相互 作用的检验 Date8 （一）毛细血管抵抗力试验（ CRT,capillary resistance test） 原理：又称束臂试验。在手臂局部加压，使 静脉血流受阻，给毛细血管以负荷，检查一定 范围内新出现的出血点数目来估计血管壁的完 整性极其脆性。血管壁的完整性和脆性与其结 构和功能、血小板的量和质以及血浆vWF等因 素有关。如果上述因素有缺陷，血管壁的脆性 和通透性增加，新出血点则增多。 Date9 参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目小于 10个。 临床意义：阳性结果见于： 1.血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出 血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜、单纯性紫癜极其他 血管性紫癜； 2.血小板的量和（或）质异常，如原发性和继 发性血小板减少症、血小板增多症、先天性（遗传性） 和获得性血小板功能缺陷症； 3.血管性血友病（von Willebrand disease， vWD） Date10 （二）出血时间测定（BT,bleeding time ） 原理：将皮肤毛细血管刺破后，血液自然 流出到自然停止所需的时间称为出血时间。 BT的长短主要受血小板数量和功能以及 受血管壁的通透性和脆性的影响，血浆凝血 因子的影响较小。 Date11 参考值：出血时间测定器法：超过9min为异常 临床意义：BT延长见于 1.血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减 少性紫癜； 2.血小板功能异常，如血小板无力症和巨大血小 板综合征； 3.严重缺乏某些凝血因子，如vWD、DIC； 4.血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 5.药物干扰，如服用乙酰水杨酸、潘生丁等。 Date12 二、血小板的相关检查 血小板计数（PLT，platelet count ） 参考值：（100300）G/L 临床意义： 1.血小板减少 100G/L； Date13 引起原因： 血小板生成障碍：见于再生障碍性贫血 、放射性损伤、急性白血病等； 血小板破坏或消耗增多：见于原发性血 小板减少性紫癜（ITP）、SLE、上呼吸道感染、 输血后血小板减少症、DIC等； 血小板分布异常：见于脾肿大、血液稀 释（输入大量库存血或血浆）等。 Date14 2.血小板增多 400G/L； 引起原因： 原发性增多：见于慢性粒细胞增多症、 真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等； 反应性增多：见于急性感染、急性溶血 等。 Date15 （二）血小板平均容积 和血小板分布宽度测定 1.血小板平均容积（mean platelet volume，MPV）代表单个血小板的平均容 积。 增加见于： 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者 ； 造血功能抑制解除后，MPV增加是造血 功能恢复的首要表现。 Date16 减低见于： 骨髓造血功能不良，血小板生成减少 ；有半数白血病患者MPV减低；MPV 随血小板数而持续下降，是骨髓造血功 能衰竭的指标之一。 Date17 2.血小板分布宽度 Platelet distribution width,PDW 反映血液内血小板容积大小的离散 度。PDW减小表明血小板的均一性高 ，PDW增高表明血小板大小悬殊。 Date18 （三）血小板聚集试验（PAgT） （四）血小板粘附试验（PAdT） 临床意义： 增高见于血栓前状态和血栓性疾病。 减低见于血小板功能减低的疾病。 Date19 三、凝血系统障碍的检查 内源性凝血系统障碍的检查 z全血凝固时间测定（CT，clotting time） z活化部分凝血活酶时间测定（ APTT,activated partial thromboplastin time） Date20 参考值：和正常对照相差10秒以上。 临床意义： APTT延长：见于内源性凝 血因子明显减少，甲、乙型血友病； 严重肝损害；纤维蛋白原严重减少； 应用肝素等抗凝药；DIC时。 APTT缩短：见于高凝状态。 Date21 外源性凝血系统障碍的检查 z血浆凝血酶原时间测定（PT， prothrombin time） 参考值： PT和正常对照相差3秒以上 。 PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值， 1.00.05 INR(international normal ratio)国际标准化 比值，1.0 0.1 Date22 临床意义： PT缩短：见于高凝状态。 PT延长：见于 先天性凝血因子、 缺乏。 后天性凝血因子缺乏，见于维生素K 缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。 Date23 纤维蛋白原（Fg，fibrinogen）测定 参考值：24g/L 临床意义： 增高：见于糖尿病、急性心肌梗 塞、急性感染、大手术后、血栓前状态 等。 减低：见于DIC、原发性纤溶症 、重症肝炎、肝硬化等。 Date24 四、抗凝物质的检查 抗凝血酶- （AT-:A,anti thrombin activity）测定 临床意义： 增高：见于血友病、白血病、 和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服 抗凝药治疗过程中。 减低：见于先天性和获得性AT- 缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病 、DIC、肝脏疾病。 Date25 五、纤维蛋白溶解系统的检查 1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P试 验, plasma protamine paracoagulation test） 2.血浆D-二聚体测定（DD,D-dimer ） 3.纤维蛋白（原）降解产物（FDP, fibrin(ogen) degradation products） 测定 Date26 4.凝血酶时间测定（TT,thrombin time） 参考值：和正常对照相差3 秒以上。 以上检查主要用于DIC诊断。 Date27 血浆纤溶酶原活性 (PLG:A，plasminogen activity测定) 临床意义： 1.增高：表示纤溶活性减低，见于血栓前状 态和血栓性疾病。 2.减低：表示纤溶活性增高，见于原发性、 继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。 Date28 第三节 出凝血障碍试验的应用 Date29 一、血栓前状态的组合试验 血栓前状态（PTS,prethrombotic state）是由多种病因引起止血、凝血和抗 凝系统失调的病理过程。其血液处于高凝 状态，具有易导致血栓形成的多种血液学 变化。 Date30 常用筛选试验及PTS时改变 1.PT和APTT缩短 2.PAgT增高 3.Fg增高 Date31 二、出血性疾病的筛查试验 Date32 三、抗凝治疗的检测指标 1.肝素治疗： yAPTT：测定值维持在正常对照的1.52.5倍 。 yPLT计数:维持在正常范围，低于50G/L需暂 时停药。 2.口服香豆素类抗凝药： PT，中国人INR值维持在2.03.0之间为宜。 Date33 3.溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发 生率为530%，重度出血为12%。 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 ： 治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低 于1.0g/L； 治疗3日后，血小板计数低于50109 /L ； APTT延长到正常对照值的2倍以上。 Date34 提示溶栓治疗有效的指标： DD明显上升后逐渐下降； FDP明显上升后逐渐下降。 上述二指标为溶栓治疗有效的直接依据 ，DD的测定特异性更高。 Date35 2-抗纤溶酶（ 2 AP）是调节溶栓 药物用量的指标，溶栓治疗时应使 2 -AP 降低到30%以下； Fg较治疗前明显下降，一般降至 1.21.5g/L为宜； TT是同时测定的正常对照值的 1.52.5倍。 Date36 四、DIC(disseminated intravascular coagulation)的诊断 标准 1.临床表现 2.实验室指标 Date37 2.实验室指标 同时有以下3项异常，结合临床可诊断DIC 。 PLT100109/L或进行性下降（肝病、 白血病PLT可低于50 109/L） Fg 1.5g/L或进行性下降或4g/L 三P试验阳性或FDP20mg/L或DD阳性 Date38 PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化或 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化； 血浆纤溶酶原抗原（PLG：Ag） 200mg/L AT-含量及活性减低； 因子：C活性50（肝病必备）； 血浆内皮素-1（ET-1）水平80ng/L或凝 血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以上。 Date39 凝血实验报告单 Date40 血液流变学检测 1.全血粘度测定 2.血浆粘度测定 3.红细胞变形性测定 *41 1.全血粘度测定 临床意义： 增高见于冠心病、心机梗塞、高血压病、脑 血栓形成、糖尿病、高脂血症、恶性肿瘤等。 减低见于贫血。 Date42 2.血浆粘度测定 临床意义： 增高见于血浆球蛋白和（或）血脂增高的疾 病，如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、 糖尿病、高脂血症等。 Date43 3.红细胞变形性测定 临床意义：增