内科病例分析讨论课件

大内科病例讨论 - 临床诊断分析 肺栓塞诊疗 病例特点 n老年男性，既往有糖尿病史、冠心病史。近1个月工作劳累疲劳； n起病急，病情变化快。 n诱因明确(输液反应) (注：病人自述所输注液体为私人诊所) n临床以一过性意识丧失、顽固性休克2天(多巴胺浓度2040 g/kg/min)为主要表现。 n急诊实验室检查除血常规中的中性粒细胞分类增高(95.8%)，余正常 nX线胸片以双肺纹理粗乱为主要表现。 n动脉血气以轻度过度通气为主要表现，无呼吸衰竭。 n心电图无典型急性心梗表现，肌钙蛋白定量有动态升高？ 中性静脉压增高。 临床诊断初步分析 糖尿病昏迷？ 感染中毒性休克？ 心源性休克？ 其它原因？ 1、有糖尿病史，近期疲劳，静滴葡萄糖。 2、有可疑污染液体的输入史。 3、血GLU 10.2 mmol/L ( 未超过 33.355.6mmol/L ) 4、无代谢性酸中毒：pH 7.399、AB 18.7mmol/L， AG=Na+(Cl- + HCO3-)=142-(107+18.7) = 16 5、血电解质正常， 临床诊断初步分析- 糖尿病昏迷 ？ 低血糖昏迷 ？ 为静滴葡萄糖液体出现输液反应所致，未作相应的处理 ，病人清醒。 酮症酸中毒 ？ 高渗性昏迷 ？ 1、有糖尿病史，近期疲劳，静滴葡萄糖。 2、有可疑污染液体的输入并寒战病史。 3、无三高现象：高血糖(33.3mmol/L),高血渗(350) 高血钠(145mmol/L) 4、无神经系统体征改变：如灶性运动神经失常等。 一种由细菌毒素引起的严重征候群。 1、有可疑污染液体的输入史。革兰氏阳性细菌？ 如：金葡性TSS：经期TSS：应用阴道塞 非经期TSS：皮肤、伤口、上感等 2、局部感染灶可分离到金葡菌，血培养阴性。 3、临床表现以高热、头痛、神志模糊，猩红热样皮疹。 伴严重低血压或直立性昏厥。 4、有多系统受累现象：胃肠道：吐、泻、弥漫性腹痛 肌肉：肌痛、血CPK， 粘膜：结膜、咽部充血 中枢神经系统：头痛、眩晕、定向力障碍，神志改变 肝脏：黄疸、ALT和AST 肾：少尿或无尿、蛋白尿、血Cr 心：心衰、心肌炎、心包炎、房室传导障碍。 血液：PLT 临床诊断初步分析-感染中毒性休克？ 中毒性休克 综合症？ (toxic shoch synfrome, TSS) 一种由细菌毒素引起的严重征候群。 5、也可链球菌TSS. 6、及时 抗菌治疗抗休克治疗 绝大多数患者恢复。 临床诊断初步分析-感染中毒性休克？ 中毒性休克 综合症？ (toxic shoch synfrome, TSS) 1、寻找感染病灶：液体？(当地液体送培养) 患者有无包括潜在的感染病灶？详细查体 2、选择有效的杀菌剂： 3、抗休克治疗： 4、密切观察各脏器器官临床症状、体征、辅助检查的变化。 1、最常见的诱因：急性心梗、急性心肌炎、严重主动脉瓣 狭窄等。 2、除外低血容量性休克 3、心电图改变： 4、血清酶： 5、血肌钙蛋白 临床诊断初步分析-心源性休克？ 心源性休克 1、动态监测心电图改变。 2、动态监测心肌酶、血肌钙蛋白变化。 3、严密监护心率、心律、呼吸、尿量变化。 4、抗休克治疗、血管扩张药、抗心衰治疗(如酌情利尿剂)。 5、超声心动检查。 6、一旦确诊是否需要介入治疗？溶栓治疗？抗凝治疗？ 临床诊断初步分析-其它原因？ 肺动脉栓塞 ？ 主动脉夹层 ？ 1、最常见的诱因：80有高血压病史 2、临床表现：剧烈胸痛。 可伴有主动脉瓣关闭不全、一侧脉搏减弱或消失 胸锁关节处或锁骨上窝可触搏动性肿块 心包摩擦音、胸腔积液。 主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉 1、有糖尿病史，无卧床病史，无下肢血管栓塞表现。 2、无明确心梗、急性左心衰，但CVP增高，肝颈回流征(+) 3、心电图：无COPD病史,出现SQT表现； S1.5mm；、aVL: R/S 1 。 4、临床表现多为难以解释的呼吸困难为主要表现， 可伴有咳嗽、胸痛、咯血。 临床诊断初步分析-其它原因？ 主动脉夹层 ？ 临床诊断初步分析-其它原因？ 肺动脉栓塞 ？ 主动脉夹层 ？ 1、测双上肢血压 2、急诊增强胸部CT、MRI、DSA检查 3、超声心动检查 1、急诊检查血D-二聚体。( 5315 ug/L ) 2、复查心电图 3、急诊增强胸部CT、MRI、DSA检查 4、超声心动检查 病 情 简 介-辅助检查 入院后 第2天 急诊心电图 (04229 9:52 ) 心电图报告： 窦性心率 T波改变 静脉血栓形成的危险因素病因 1、血流淤滞： 年老、体弱活动受限、 久病卧床、 下肢静脉曲张、 肥胖、 休克、 充血性心衰、 慢性肺心病、 接受长时间腹腔和盆腔手术 血流缓慢，使已激活 的凝血因子不易被循 环中抗凝物质抑制。 90的PTE发生在50岁以上的患者。也有报道100例PTE患者， 40有各种心脏病存在，特别是风心病病人。 2、血液高凝状态：常见于 恶性肿瘤 肾病综合征 雌激素疗法 感染性肠道疾病 阵发性夜间血红蛋白尿 DIC 抗凝血酶因子、蛋白C、蛋白S等纤溶系统成分缺乏。 静脉血栓形成的危险因素病因 3、血管壁受损 外伤 手术 静脉穿刺和插管 肿瘤 烧伤 糖尿病 血管内皮细胞损伤 内皮下胶原暴露 损 伤 血 管 壁 激 活 因 子 血小 板粘 着、 凝集 和释 放 释放 组织 凝血 活酶 静脉血栓形成的危险因素病因 左图为发病前(当地医院)，上图为发病后 辅 助 检 查 心 电 图 女，22岁，因全身乏力，颜面部皮疹1月余 ，在当地医院诊为皮肌炎，疑SLE,2周前出 现咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊 ，坐长途bus一天于02年9月16日上午入中医 科。中午11:40出现呼吸困难，下午明显加 重，呼吸急促，面罩吸氧8L/min，SaO290%, 下午18点心电图示 2001年中华医学会呼吸病分会， 在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南中，分为两大类 二 、 静 脉 血 栓 形 成 的 危 险 因 素 抗凝血酶缺乏、 先天性异常纤维蛋白原血症、 血栓调节因子异常、 高同型半胱氨酸血症、 抗心脂抗体综合征、 纤溶酶原激活物抑制因子过量、 凝血酶原20210A基因变异、 因子缺乏、 因子Leiden突变、 纤溶酶原不良血症、 蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等； VTE原发危险因素 2001年中华医学会呼吸病分会， 在肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南中，分为两大类 静 脉 血 栓 形 成 的 危 险 因 素 创伤/骨折、 外科手术后、 脑卒中、 肾病综合征、 中心静脉插管、 慢性静脉功能不全、 吸烟、妊娠/产褥期、 血液粘滞度增高、 血小板异常、 Crohns disease、 充血性心力衰竭、 急性心肌梗死、 恶性肿瘤、 肿瘤静脉内化疗、 肥胖、 各种原因的制动/长期卧床 长途航空或乘车旅行、 口服避孕药、 真性红细胞增多症、 巨球蛋白血症、 植入人工假体、 高龄。 VTE 继 发 危 险 因 素 三 、病理及病理生理 临 床 表 现 临 床 表 现 PTE各种临床症状的发生率 临 床 表 现 PTE各种临床体征的发生率 临 床 表 现 不同型PTE临床症状、体征的发生率 根据国内外对PTE的症状描述，各症状出现的比率： 值得注意： 有PI 三联征 者=40mmHg,持续15分钟以上，须除外新发的心律失常、低 血容量和败血症。）栓塞部位=2个肺叶或7个肺段。 非大面积PTE (non-massive, PTE) 次大面积PTE （submassive, PTE) 下肢静脉血栓形成的症状、体征： 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 浅静脉扩张、 皮肤色素沉着、 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 但半数以上患者无明显症状、体征。 临 床 类 型 1、一般项目： v 血白细胞可正常或轻度增高， v 血沉增快， v 血清谷草转氨酶、肌酸激酶正常， v 血清LDH可在第26天增高，但对诊断无特异性。 v 血清纤维蛋白降解产物 D二聚体( Ddimer )测定 辅 助 检 查 1、一般项目： F 血清纤维蛋白降解产物 D二聚体( Ddimer )测定 阳性率70，诊断PE：敏感性较高92100 特异性不高40 100 假阳性：(1) 外科手术、创伤、肾脏疾病、SLE、肿瘤 (2) 心梗、感染、脑梗 其它激活凝血纤溶系统的一些疾病。 有资料显示阴性：可除外活动性的血栓栓塞性疾病。 时间：时间：4 48 8h h明显升高，明显升高，2424h h1w1w可降至正常。可降至正常。 辅 助 检 查 2、心电图：典型的巨大栓塞心电图的改变为 典型改变 发生率 首都宣武医院 SQT 1618 39、 S1.5mm； 、aVL: R/S 1 完全/不完全右束支传导阻滞 11。 32、 肺性P波 13。 其它的心电图异常有： 电轴改变：右偏5，左偏12， STT改变(64)：如T波倒置。特别是胸前导联(TV1-V4)倒置或双向 心律失常(411)：最常见室早，其次房早搏、房颤。 辅 助 检 查 心 电 图 左图为发病前(当地医院)，上图为发病后 辅 助 检 查 心 电 图 女，22岁，因全身乏力，颜面部皮疹1月余 ，在当地医院诊为皮肌炎，疑SLE,2周前出 现咳嗽、咳痰，无呼吸困难，为进一步确诊 ，坐长途bus一天于02年9月16日上午入中医 科。中午11:40出现呼吸困难，下午明显加 重，呼吸急促，面罩吸氧8L/min，SaO290%, 下午18点心电图示 值得注意: F 大多数患者ECG有异常改变，正常仅占PE患者的 1/5， 急性巨大PE患者6 ECG 正常， 次巨大PE时23正常。 F 可作为PE与心梗的鉴别诊断。因心梗心电图有特征性 的改变。 辅助检查-心电图 辅 助 检 查 心 电 图 协和医科大学阜外心血管病医院心脏肺循环研究室： 7例PTE患者溶栓治疗前主要发生在、avF、14导联 T波幅度变低或倒置，溶栓治疗后原直立的T波幅度变小或变倒置 ，甚至倒置加深(附图)。T波改变于236天恢复正常。 3、动脉血气分析 非特异性 F 以型呼吸衰竭为主： 低氧血症发生率：76(尤血管床堵塞1520时) 低碳酸血症发生率：93 F P(A-a)O2较 PaO2 更有诊断意义， (仅约1015的PE患者P(A-a)O2正常， 这些患者常为年青、无心肺疾病者)。 辅 助 检 查 血 气 分 析 3、动脉血气分析 非特异性 肺泡气肺泡气- -动脉血氧分压差（动脉血氧分压差（A-aDOA-aDO 2 2 , P, P(A-a) (A-a)O O 2 2 ）: : = ( P = ( PB B - 47 ) - 47 ) FIO2 FIO2 - - PaCO PaCO2 2 / R - PaO / R - PaO 2 2 F F I IO O 2 2 = = 0.21 + 0.21 + 氧流量氧流量( (升升/ /分分) 4 ) 4 F F I IO O 2 2 = = 0.210.21时：时：P P(A-a) (A-a)O O 2 2 为为 15mm，少数患者有肺门舞蹈征 辅助检查-X线胸片 辅 助 检 查 X 线 胸 片 (6) 心脏改变： 急性肺原性心脏病改变: 右心室扩张， 肺总动脉扩张， 肺门血管迅速变细。 值得注意：X线胸片正常 不能除外PE。 辅助检查-X线胸片 肺梗死X线征象 一般在PTE后的12小时至一周，表现 Hampton 驼峰征： 肺实变楔形致密阴影，底部与胸膜相连，顶端指向肺门， 阴影常下肺肋膈角区多见，常多发，可同时或先后发生。 可形成空洞(极少数,约2)， 若并发细菌感染可导致脓肿的形成。 常并发胸腔积液，特别是血性胸腔积液。 辅助检查X线胸片 5、肺通气灌注(V/Q)扫描： v 安全、无创、有效的诊断方法， 敏感性92，特异性91。 1995年Teigen等：38例肺动脉造影与放射性核素V/Q对 照研究证明：V/Q诊断PE的敏感性20，特异性52。 辅助检查肺通气灌注扫描 5、肺通气灌注(V/Q)扫描： v 肺灌注扫描方法：99mTc-MAA (人血浆白蛋白聚合颗粒 ) ， IV ，将被均匀分布于双肺并暂时嵌顿在肺小动脉和毛 细血管内，以相机显像，肺动脉的血流灌注量与肺局 部放射性量成比例。 v 肺灌注扫描结果：当栓子阻塞了肺动脉的某一支，该 区域可出现放射减低区或缺损区。 辅 助 检 查 肺 通 气 灌 注 扫 描 vv 灌注扫描结果判定： 肺灌注扫描异常需行肺通气扫描。 单纯肺血流灌注扫描有假阳性结果： 肺炎、肺不张、气胸、肺大疱、感染、肿瘤、哮喘、 及COPD均可引起机械性的或功能性的肺血流减少， 从而引起不对称性肺血流受损。 有学者统计： 肺灌注扫描 肺通气扫描 PTE 肺周围有充盈缺损( 70) 正常 COPD 肺周围有充盈缺损(30%) 异常 注：肺炎、COPD、肿瘤患者常常肺灌注扫描和通气扫描均异常。 辅 助 检 查 肺 通 气 灌 注 扫 描 5、肺通气灌注(V/Q)扫描结果： (1)高度可能： 至少一个或更多叶段的局部灌注缺损 而该部位通气良好或X线胸片无异常 (2)正常和接近正常： 正常或接近正常 (3)非诊断型异常： 征象介于高度可能与正常之间 辅 助 检 查 肺 通 气 灌 注 扫 描 vv 肺通气灌注扫描可作为疗效的观察： PE 2 周后 55缺损区可恢复， 12个月后 80可恢复。 F 肺通气灌注扫描结果判断 结果分 正常、 低度可疑 基本可除外PTE 中度可疑、 高度可疑。 因此：肺灌注扫描血流灌注缺损 肺通气扫描无相应缺损 辅 助 检 查 肺 通 气 灌 注 扫 描 高度提示PTE 病例： 患者男性，47岁。因咳嗽、胸痛、痰中带血伴间断低 热、呼吸困难2个月，突然呼吸困难加重入院。 诊断：起搏器相关感染性心内膜炎引起大面积多发性肺 栓塞 辅 助 检 查 肺 通 气 灌 注 扫 描 双肺散在斑片影，双肺散在斑片影， 心影扩大。心影扩大。 肺通气灌注显像提示双肺多处通气灌注肺通气灌注显像提示双肺多处通气灌注 缺损及减低区，肺灌注缺损范围缺损及减低区，肺灌注缺损范围( (上部分上部分 ) )明显大于通气缺损范围明显大于通气缺损范围( (下部分下部分) ) 三尖瓣瓣膜团块样 赘生物。 值得注意： 肺通气灌注扫描检查 X线胸片PTE的改变， 可提高诊断准确率。 PTE合并炎症的早期，肺通气灌注扫描仍难以鉴别； 此时: 部分肺通气灌注缺损 or 两者缺损不匹配的 不能诊断 PTE，必要时作肺动脉造影。 ( 任何肺实变如肺炎都可出现这种改变 )。 辅助检查肺通气灌注扫描 值得注意： 急性血栓的显示方法：核素显像剂的研究 核素标记的单克隆抗体及其片段 核素标记的活性肽显像99mTc-P357 P280 (P357是13个氨基酸组成的活性肽， 可特异与血小板糖蛋白b /a受体结合用于DVT、PTE ) 辅助检查肺通气灌注扫描 6、肺动脉造影 (conventional pulmonary angiongraphy, CPA )： 诊断PTE金标准 诊断PTE最有特异性的有创检查方法， 阳性率85%90%，敏感性98，特异性95 98 可同时监测血流动力学的改变， 如：肺毛楔压、心排血量、右室压力、右房压。 辅助检查肺动脉造影(CPA) PTE 时肺动脉造影从X线影像： (1) 肺动脉管腔内充盈缺损； (2) 肺动脉截断现象； (3) 肺野无血流灌注： (肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注， 表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象)； (4) 肺血流不对称： ( 栓子造成肺动脉不完全阻塞后，造影的过程中可见 动脉期延长，肺静脉的充盈、排空延迟)。 辅助检查肺动脉造影(CPA) 辅助检查肺动脉造影(CPA) 辅助检查肺动脉造影(CPA) 值得注意： 对于小直径(0.5mm)的PTE，有时难以诊断。 有时难以辨认为完全阻塞的血管， 甚至肺灌注显像阳性，而CPA阴性的结果。 CPA为损伤性操作，并发症发生率 4%10%， 如：心脏穿孔、热原反应、血肿，甚至死亡，死亡率0.5 ， 特别是肺动脉压较高患者，在造影中易发生心跳骤停。 辅助检查肺动脉造影(CPA) CPA适应症： (1) 临床症状高度怀疑PTE，肺通气灌注扫描不能确诊， 又不能排除PTE者，特别原有COPD及充血性心衰患者。 (2) 准备行肺栓子摘除或下腔静脉手术的患者。 如果其它无创性检查手段能确诊PTE，且临床拟采取内科 治疗时，不必进行此项检查。 辅助检查肺动脉造影(CPA) 病例：男性，45岁，因阵发性心悸20年，诊断“阵发室上速”到医院 行射频消融治疗。 消融成功，拔动脉导管过程中，病人突然心率 变慢(50次/分)、大 汗、烦躁。血压下降(50/0mmHg)，即予阿托品、多巴胺、穿刺股静脉 留置鞘管快速补液。急诊超声心电图检查未见心包积液。病情稍稳定 。第三天拔股静脉留置管，术后 的四天，患者下床活动时，突 感剧烈胸痛、心悸、呼吸困难、 多汗、血压(100/70mmHg)，左 肺呼吸音低，未闻干湿性罗音。 ECG呈典型SQT 改变。紧急 CPA示：左右肺野多个小充盈缺 损区，右肺上、中叶可见肺动脉 的充盈缺损，远端显影欠佳。 、 辅 助 检 查 肺 动 脉 造 影 7、数字减影血管造影 ( digital subtraction angiongraphy, DSA )： 计算机辅助X线成像技术，无需高浓度造影剂，副作用小。 适用老年危重病人、肾功能损害的病人。 通过周围静脉或中心静脉注入造影剂，观察肺实质染色的 情况。如肺实质无染色，说明该区血流减少或缺失。 缺点：DSA由于空间分辨率低，对段以下的肺动脉分枝显 影不如CPA，故对中等以上大血管的栓塞敏感性好：94。 辅助检查数字减影血管造影( DSA ) 8、超声心动图：经胸或食道超声 PE 直接征象：肺动脉主干或其左右分支阻塞。 间接征象：(动态观察更有意义) (1) 右心室和/或右心房扩大；(2) 室间隔左移和运动异常； (3) 左心室变小； (4) 右心室运动减弱； (5) 近端肺动脉扩张； (6)三尖瓣返流速度增快； (7)下腔静脉扩张，吸气不萎陷等 肺动脉高压、右室负荷 、肺心病征象。 积极血管超声检查，利于DVT等血管病变的诊断。 辅 助 检 查 超 声 心 动 图 肺动脉高压、右室负荷 、肺心病征象。 8、CT检查：普通CT平扫难以发现 v CT增强扫描，且需连续薄层扫描及冠、矢状面重建等， 才能对肺动脉的大血栓做出诊断。 v 螺旋CT、电子束CT快速扫描技术，用少量对比剂可得 到该器官最佳扫描效果容积图像，属有效、微创检查法 v 1992年Remy-Jardin等首次发表了PE的HRCT与肺CPA 前瞻性研究：HRCT对段以上的PTE诊断敏感性90， 特异性90。 v 有人认为在PTE影像诊断方面，CT可能取代肺通气灌 注扫描。 辅 助 检 查 CT 检 查 vv 方法：含碘非离子型造影剂120180ml，扫描前1030秒 经外周静脉25ml/s IV。 v 文献报道： 螺旋CT对肺动脉主干、叶、段动脉血栓栓塞的 敏感性86100，特异性92100。 可同时评价肺实质病变。 v 螺旋CT三维重建技术显示肺血管，称为(CTA)。 多平面重建法、最大密度投影法，也难以通过注射造影剂 显示肺动、静脉，难以显示单支肺动脉阻塞情况。 辅 助 检 查 CT 检 查 电子束CT(EBCT)： (1) 扫描速度较HRCT快，清晰显示段以下肺动脉小分支图 像，特别是显示肺动脉分叉处血栓性低密度更具优势 。 (2) 与CPA对比，对PE诊断敏感性56，特异性97， 阳性预测值94，阴性预测值82， 但价格昂贵，临床应用受限。 辅助检查CT检查 PTE 时 HRCT 直接征象： (1)血管内中心性低密度充盈缺损： 肺动脉内不规则斑快状、条状充盈缺损， 位于血管腔中心或附着在血管壁上。 (2)附壁性充盈缺损： 血栓沿肺动脉内壁分布， 栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓与血管呈钝角。 (3)血栓的形状: 取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。 血栓好发于大血管分叉处。 辅 助 检 查 CT 检 查 PTE 时 HRCT 直接征象： (3)血栓的形状: 取决于血管与扫描层面平行程度及血栓形成的时间。 血栓好发于大血管分叉处。 v 若血管走行与扫描断层垂直时： 管腔中心为低密度血栓， 周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。 v 若血管走行与断面平行: 血栓附着于血管壁，表面多较光滑。 辅 助 检 查 CT 检 查 PTE 时 HRCT 直接征象： (4)肺动脉分支完全阻塞：其远端血管不增强， 常伴有相应肺段的梗死：楔形密度增高影，尖端与栓塞 的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。 辅 助 检 查 CT 检 查 PTE 间接CT征象： (1)中心肺动脉扩张； (2)残根状：周围肺血管分支纤细呈“残根征” 或断面细小、缺支。 (3)马赛克征（mosaic perfusion）： 位于堵塞区与正常血运区或肺实变与非肺实变组织间的 肺灌注区。 (4)心脏增大、右心功能不全、胸腔积液。 所以：螺旋CT血管增强造影可作为PE的诊断及溶栓治疗的 评价指标。但CT对肺小动脉栓塞诊断有限，不可取代CPA。 辅 助 检 查 CT 检 查 螺旋CT显示肺动脉栓子 辅助检查CT检查 9、核磁共振(MRI)检查： v 对左、右肺动脉主干栓塞诊断有一定意义。 v 近年来由于MR技术经历了SE、GRE、平扫MRA、 造影增强MRA和屏气超快速扫描的改进。 v 对中心性的PE及PE所致的心脏大血管的多种继发性改变 征象有较好的发现。 v 可根据血栓外形鉴别急慢性血栓 v 评价急慢性PTE对选择临床治疗方法有重要意义 辅助检查MRI检查 主要观察征象： 肺动脉内是否有高信号的栓子； 收缩期主肺动脉内径、升主动脉内径， 主肺动脉与升主动脉内径的比值； 舒张末期右心室侧壁厚度，右心室与左心室横径比值 半定量分析指标： 三尖瓣返流量、 肺动脉瓣返流量、 右心室和左心室壁的运动幅度 形态改变 右心房、 上下腔静脉、 心包和室间隔 辅 助 检 查 MRI 检 查 (1) 超声技术： 可发现95以上的近端下肢静脉内的血栓， 征象：静脉不能被压陷或静脉内无血流信号 缺点：对腓静脉和无症状下肢深静脉血栓，其阳性率较低。 (2) MRI: 敏感性、特异性：90 100， 适用于：无症状的下肢DVT、盆腔和上肢DVT。 缺 点：对腓静脉血栓的敏感性不如静脉造影。 辅助检查深静脉血栓的检查 (3) 肢体阻抗容积图： 优 点：对于有症状近端DVT敏感性、特异性高。 (4) 放射性核素静脉造影： 优 点：属无创检查，需与肺灌注扫描结合进行。 (5) 静脉造影： 优 点：诊断DVT的“金标准”，敏感性、特异性100 辅助检查深静脉血栓的检查 诊断与鉴别诊断 vv 对于下列患者应高度怀疑PTE： 1、有PTE高危因素的患者: (年老体弱活动受限、久病卧床、 下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、 接受长时间腹腔和盆腔手术等)，出现可疑下肢DVT征象： 下肢无力、静脉曲张、不对称性肿胀等。 2、原有疾病突然加重: 突发的呼吸困难、胸痛、昏厥、休克、 咯血、紫绀、心律失常、急性胸膜炎者，或心衰加重 一般强心治疗效果欠佳者。 3、出现急性肺动脉高压及右心衰竭的体征 4、除外其它心肺疾病： FF 鉴别： (1) 急性巨大、次巨大PE: 常表现为剧烈的胸痛伴休克， 急性心肌梗塞、 降主动脉瘤破裂、 需与 主动脉夹层、 鉴别 食道破裂、 气胸 (2) 中等PE需与 支气管哮喘 外源性过敏性肺泡炎 鉴别 各种原因引起的胸膜炎 (3) 沉默型反复发作性PE应与COPD、 原发性肺动脉高压 鉴别 诊断与鉴别诊断： X线胸片 心电图 血气分析 D-二聚体测定 下肢DVT检查 肺灌注显像 异常正常 否定肺栓塞 肺灌注-通气显像 血液动力学不稳定 低度或中度可疑 高度可疑 症状体征 可疑肺动脉栓塞 通气血流 比例失调 增强CT / MRI 急性/慢性血栓塞影像（） 急性/慢性血栓影像（+） 否定肺栓塞 确定肺栓塞 高 危 因 素 超声心动图 肺动脉造影 正常 D-二聚体 500g/L 诊断与鉴别诊断 呼吸困难，SaO2BP 感染性 ？ 低血容量性 ？ 心源性？ 中枢性 ？ 外周性？(呼吸道阻塞 ？ 腹腔问题？) 急诊查： D-二聚体 心电图 胸片 血常规 动脉血气 必要时 CVP 插管机械通气 超声检查 是否需： v 增强胸CT、 下肢静脉扫描。 v 通气/灌注扫描 v 肺动脉造影 治疗： v 抗凝？ v 溶栓？ 难以解释的呼吸困难！ 临 床 表 现 (1) 猝死型 (2) 急性心源性休克型 (3) 急性肺原性心脏病： 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、低血压、休克、右心衰 见于栓塞2可肺叶以上者 (4) 肺梗死： 突然气短、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸积液 常为外周血管堵塞所致 (5)“不能解释”的呼吸困难： 栓塞面积相对较小，提示死腔的唯一症状，较为常见 (6)慢性反复性肺血栓栓塞： 发病隐匿、缓慢，发现较晚，以重症PAP和右心功能不全表现 并非临床进行