唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制神经外科王学廉课件

1 唐都医院神经外科病历 书写规范与质量控制 第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉 2 优质护理服务示范工程 简化护理文书书写 促进护士贴近患者 3 护士需要填写的文书 体温单 医嘱单 护理病历 手术护理记录单 4 第一节 病历书写的基本要求 新版病历书写规范解读 5 （一）书写的基本原则 客 观 真 实 准 确 及 时 完 整 规 范 简 明 扼 要 字 迹 清 晰 医护记录一致 6 （二）书 写 语 言 l一般应使用中文和医学术语 l通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文 l计量单位书写准确 7 (三)日期与时间 l 一律用阿拉伯数字书写 l 时间采用24小时制记录 l 日期变更时应写“年-月-日 ”（例:2008-12-1） 8 （四）书写用笔 l 上午7时至下午7时（含7时）用蓝笔书写； l 下午7时至次晨7时（含7时）用红笔书写； l 过敏药物：红笔书写； l 需复写的病历资料： 可用蓝或黑色油水的圆珠笔； 9 （五）纠错 l 原则：保证原记录清晰可辨。 l 方法： 1. 出现错别字，不得采用刮、粘、涂等方法。 应在错别字上用同色笔划双横线，在错别 字上方空白处写上正确的字； 2. 每页修改不得超过 3 处，否则应重写； 3. 上级人员修改时用红笔在字上划双横线， 在错别字上方空白处写上正确的字； 签名并注明修改日期。 10 （五）纠错 11 (六) 签名 l 每班由注册护士签名； l 实习人员、试用期人员书写的病历，应由带教 注册护士审阅、修改并签名； 签名方式：带教老师/实习同学； l 进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作 情况，认定后书写各种护理记录并签名。 l 电子病历满页打印并手写签名； 12 13 第二节 护理病历书写 14 护理病历？ l 是护理人员在护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资 料的总和。 l 是护理人员对病人的病情观察 和实施护理措施的原始记载。 15 护理病历包括哪些？ l病人入院评估表 l护理记录A（B）单 l健康教育计划单 l出院指导 前两项随病案长期保存！ 填写要求 1、所有病人都必须 建立入院评估表。 2、用蓝黑墨水填写， 在相符项目右上角 用” ”表示， 填写应完整清楚， 过敏史用红笔。 3、此表在病人入院 后8小时内完成。 4、内容亲自收集 5、时间具体到分钟 一、病人入院护理评估表样单 17 简 要 病 史 l主诉 l现病史 l主要阳性检查结果 18 简 要 病 史 l主诉 l现病史 l主要阳性检查结果 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 要求：简明扼要，字数20个， 有显明特征性，体现某系统疾病。 19 简 要 病 史 l主诉 l现病史 l主要阳性检查结果 指患者本次疾病的发生、发展、 诊疗等情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及 其发展变化情况、伴随症状、发病后 诊疗经过等。 20 简 要 病 史 l主诉 l现病史 l主要阳性检查结果 与诊断有关的阳性资料等。 21 既 往 史 是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、 传染病史、预防接种史、手术外伤史、 输血史、食物或药物过敏史等。 护理记录单样单 二 主要内容 一般信息 日期时间 生命体征 出 入 量 重点问题x 护理记录 (不按DIOT 格式记录) 23 护理记录单样单 二 1、楣栏、时间、页码： 蓝黑墨水逐页填写 2、生命体征、出入量 等按要求记录，夜班 用红笔,白班用蓝笔 3、取消重点问题 5、护理记录不按D、I、 O、T格式记录， 所有记录均顶格书写 6、记录：简单、明了、 客观、准确、按时 7、7:0119:00用蓝笔 19:017:00用红笔 8、24:00不能写00:00 00:01不能写24:01 书写要求 x x 24 l 病 危、病 重 l 监 护、抢 救 l 三级以上手术 l 病情变化患者 二、护理记录单书写对象 不在此范围内的患者，是否需写 护理记录单，各科护士长酌情掌握。 25 （一）出入量记录 入量写输入液体、食、水量等； 出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等； 第一天出入量小结应为实际统计时间。 19:00 作12h小结（蓝笔） 晨7:00作24h总结（红笔） 有分类小结或总结 特护患者应随时记录于记录单上 26 （一）出入量记录 （一）出入量记录 28 （二）首次记录主要内容 主诉、体征 治疗原则 护理措施 健康教育 29 （三）护理措施书写要求 针对性强 体现时效性、客观性、连续性 30 （四）病情小结 是对患者一段时间内病情概 况的描述。如入院至本次小结， 或上次小结至本次小结期间病情 概况的描述。 31 病情小结内容 意识状态 生命体征 病人主诉 主要观察内容 心理问题 治疗护理措施 继续观察内容 32 病情小结要求 按规定要求定期小结 体现病情动态变化 护理效果评价 客观描述，忌主观臆断 新增治疗措施注明药名及途径 每班签名 特护患者：每班小结 病危患者：至少每天小结1次 病重患者：至少两天小结1次 大手术者：手术当天至术后1天 每天小结。 33 （五）手术病人记录内容 l手术时间 l麻醉方式 l手术名称 l术中特殊情况 l回病房时间 l病情观察 l治疗护理措施 l继续观察内容 34 （六）出院记录 l 患者“今日出院”或“明日出院” l 患者或家属放弃治疗自动出院。 35 （七）特护记录 l 记录内容： 生命体征、出入量、病情变化、阳性 检查结果、各种用药处置、治疗效果。 l 记录要求： 及时、准确、完整、详细； 各种测量值与时间点对应。 36 （七）特护记录 注意点: 1.小结内容: 高度概括 2.护理级别改变时: 必须在护理记录单上记录； 如特级护理改一级护理，或 一级护理改特级护理时。 37 （八）抢救记录 记录内容 l 何时出现何种病情变化（若以前无护理 记录，患者病情突变，记录时应对以前 的病情做简要概括性描述） l 给予何种处理措施 l 效果评价 记录要求 l 及时、客观、恰当，医护记录一致 l 抢救用药应写明药名、剂量和用法 l 抢救后小时内补记 l 注意自我保护 38 （八）抢救记录 记录技巧 l 抢救车内备护理记录A单或B单； l 抢救时临时记录纸用护理记录A单或B单； l 及时记录病情变化、抢救措施； l 抢救用药单独一列记录在出入量栏，记录 单次用量及执行时间，以便抢救后补开医 嘱及签执行时间。 39 （九）治疗用药记录 l 一般患者在首次病情记录中， 记录药名、途径、作用。病情 小结中只写原则。 l 特护患者应另在出入量栏记录 具体药名、剂量、所加入液体 的名称及量。 40 （十）死亡小结 l 患者入院原因 l 入院后的主要治疗护理措施与效果 l 病情突变的时间、症状、体征 l 主要抢救措施 l 死亡时间及原因（与医嘱单、医生病 历上的死亡时间一致） 41 （十二）特殊情况记录 l 入院之初无护理记录单： 入院之初不属于规定记录范围内的患者，无 护理记录A/B单，随着病情变化需要记录者。 从病情变化当天开始记录，但对此前 的病情应做一简单的描述。 42 （十二）特殊情况记录 l 转出记录： 患者因xxx病（转往科室的诊断） 于今日转xxx科治疗； l 转入记录： 患者因xxx病（转入科室的诊断） 于今日由xxx科转入我科治疗； 43 三、健康教育记录单 l 所有病人都必须建立健康教育记录单 l 及时宣教并在相应项目序号上打“” l 宣教者填宣教时间并签名 l 护士长或组长评价并签名 44 四、出院指导 l 用药指导 l 日常生活注意事项 l 复诊时间 l 复诊症状 l 联系电话 45 护理文书书写存在的问题 第三节 46 （一）入院评估表存在的问题 l项目填写不全 l简要病史描述不全面、不准确 l现病史、既往史相混淆 l打“ ”位置不明确 l复制医疗病历，张冠李戴 47 （二）护理记录存在的问题 l楣栏不全或不准确 l内容不完整、不连续 l术前、术后记录不全（备术漏写） l与医疗记录（医嘱）不一致 l措施、教育未体现优先顺序 48 （二）护理记录存在的问题 l电子病历每页行数不一致 l表格边线粗细不一 l行尾多字或少字 l评估间隔时间过长 l剂量单位不写 49 （二）护理记录存在的问题 l举证效力不足 l错别字、字迹不清、随意涂改 l陈述不清 l缺乏真实性 l复制前一班病历，未体现动态变化 50 （三）病情小结存在的问题 l内容不全、顺序颠倒 l对主要的病情、措施未予描述 l未按时间要求进行小结 51 第四节 质 量 控 制 52 理念、目标 理念：将最好的服务留给病人 把最完整的记录留给自己 目标：提高护理记录书写质量 提高工作效率 强调：做你所记的，记你所做的 53 定期护理文件书写讲座及培训 制定专科护理记录模板 实现护理病历电子化 书写后自查 质 量 改 进 54 三个随时：有问题随时记；病情变化 随时记；特殊检查治疗用药及手术前 后随时记。 三个重点：客观事实，护理行为，护 士确实做过的事情。 三个不能有：主观的描述判断结论； 自相矛盾的记录；含糊其词的记录。 质 量 改 进 55 明确质控重点：易造成纠纷人群 完善四级质控网格（护士-责任 组长-护士长-护理部） 定期文书检查并反馈 建立护理病历质量实时监控系统 质 量 控 制 56 危重患者护理计划不随病案入 档，是否需要写？ 仅监测生命体征者，可用护理 记录单记录生命体征，随病案 入档。 特护患者病情各班记录较详细 ，小结时对于本班上已描述过 的病情，在小结中可不必进行 过多重复，小结侧重于本班次 中病人经过本班各种治疗护理 后有何效果，仍存在的问题及 下班要观察的要点。 交班报告如何写? 57 58 第三节 体温单书写规范 59 一、眉栏、日期书写规范 1.眉栏：按要求填写齐全 2.日期：格式 年-月-日 每页第一格年月日全写 第二格及以后只续写日期 逢年月更换则写年月日或月日 60 别忘了填写 周数(页数)！ 手术日为 手术第一天 填至第7天 手术(1) 转科住院日数 不间断 2003-1-6 2002-12-30 2003-1-1 456789 10 2003-1-13 11121314 日期：格式年-月-日；每页第一格年-月-日全写； 第二格及以后只续写日期；逢年月更换则写年月日或月日 2002-12-30 一、眉栏、日期书写规范眉栏:按要求填写齐全 入院、分娩、死亡及具体时间顶 格写在42oC-40oC之间相应时间纵 格内，每字占一格。 入院、分娩、死亡与其时间间用 空格分开，时间具体到分钟。 书写原则： 1.入院、分娩、死亡写在42 -41 之间，两字之间 不空格。 2.时间写在41-40之间， 此区间写不下时可顺向 上提写。 二、入院、分娩、死亡记录规范 62 二、入院、分娩、死亡记录规范 分 娩 分娩的记录 63 二、入院、分娩、死亡记录规范 死 亡 死亡的记录 64 1.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格 2.不用填写时间 拒 三、外出、转科、 手术、拒试、 出院填写 院 外 出 转手 科术试 出 65 四、 体温、脉搏的记录 记录方法： 体温用蓝“ ” 脉搏用红“ ” 66 l 新入普通患者 2次/日 l 37.3 - 38.5 2次/日 38.5 4次/日 降温后30分钟再次测量体温并记录 l 病危患者 4次/日 l 所有病人体温正常连续三天后，改为 1次/日 (一)记录次数的要求 ： 67 l 手术病人：术前天 2次/日 中小手术后 2次/日 大手术后 4次/日 l连测7日无异常改为1次/日 (一)记录次数的要求 ： 68 (二)降温后体温记录方法 l 体温单满页打印后及时手工补划降温结果； l 物理降温后的体温以红圈“ ”表示，并用 红色虚线与物理降温前的体温相连； l 下一次体温应与物理降温前的体温相连。 69 （三) 体温35记录方法 于3534之间用蓝笔写“不升” 不升 70 皮试应注明结果 阴性“” 阳性“” 新入院者应测体重 以后每周测量一次 体重以“Kg”计数填入 每日记大便次数 灌肠后用“E”表示 大便失禁用“”表示 根据情况记录 尿量、入量、 五、其它相关情况记录 根据情况 记录血压 52（卧床 ） 71 第四节 医嘱记录单书写规范 72 一、明确几个概念 l 医嘱必须由医生下达； l 医嘱内容应当准确、清楚； l 每项医嘱应当包含一个内容； l 抢救药物不能开总量； l 抢救时口头医嘱应当 复诵并补开 73 二、医嘱的“作废 ” l 已提取需作废的医嘱： 医护共同在场，护士在电脑上作废， 医生在医嘱本上用红笔写“作废”； l 已记价需作废的临时医嘱： 及时打印临时医嘱单，由医生在该项 临时医嘱中用红笔写上“未用”并签名。 74 三、“死亡”与“转科”医嘱书写规范 l死亡医嘱的书写方式： 死亡于X年X月X日X时X分 l病人转科： 如果医嘱单未满页，则在该页 眉栏上的床号、科室项用箭头 注明转入科室、床号。 75 四、长期医嘱记录单书写规范 l 今日出院或死亡病历所有医嘱均停止； l 明日出院病历除护理级别和饮食外，余 所有医嘱均停止； l 转科或术后：在长期医嘱最后一行下用 红笔划一直线。 76 五、临时医嘱记录单书写规范 l 医嘱（化验除外）应注明执行时间； l 医嘱时间按24小时书写： l 医嘱执行时间应与护理记录单相符； 晚上12:00 写成 24:00 12:01 写成 00:01； 77 临时医嘱记录单书写规范 l 皮试医嘱，必须注明皮试的结果； l 需要取消时，应当由医生在该项临 时医嘱中用红笔写上“ ” 并签名。 作废 78 六、文书管理 l 长期医嘱本、临时医嘱本、交班报 告本，科室自行保存 3 年以上。 l 使用电子护理病历时，应满页打印 后有手写签名确认。 l 体温单、医嘱记录单、入院评估表 、护理记录单、手术相关记录单应 归入病案长期保存。 79 七、归档顺序 长期医嘱记 录单 2 临时医嘱记 录单 入院病人护 理评估表 护理记录单 健康教育记 录单 手术护理记 录单 7 体温单 80 （四）体温单存在问题 l未按要求描绘体温 l未按要求记录血压 l未按要求记录体重 l未按要求记录大便 l高热患者无降温后体温 81 （五）临时医嘱记录单存在问题 l未注明执行时间； l执行时间与护理记录单不符； l皮试医嘱无结果 82 范例 83 范例 84 85 有关情况的记录 入院时间 怎么填写 ？ 在42 oC -40 oC之间填写 入院、转入、分娩、出院 或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡 注明时间及分钟 86 87 88 VerifiedVerified 脉搏与脉搏与 心率不心率不 符符 突然突然 发热发热 使用使用 呼吸机呼吸机 体温不升体温不升 PtPt不不 在在 89 眉栏 体 温 记 录 单 结 构 曲线栏 曲线栏以下 记住记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑