儿科急症处理课件

市人民医院儿科市人民医院儿科 解发雨解发雨 儿科急症处理儿科急症处理 Date1 儿科急症的范畴 1、高热39.5 以上有中毒症状 2、各种原因引起的惊厥，包括癫痫持续状态、不明原因 的昏迷等， 3、各种创伤意外，包括溺水、车祸、电击、烧伤。 4、各种中毒，包括药物、食物、co中毒。 5、各种类型的休克。 6、心肺复苏的病人 7、三衰病人 8、大出血、严重贫血病人，包括颅内、消化道出血病人 ，血红蛋白3050g/L者。 9、中枢神经系统感染，合并脑疝及各种原因引起的呼吸 机麻痹（包括格林巴利） 10、哮喘及持续状态 11、糖尿病酮症酸中毒 12、新生儿疾病及早产婴 13、小儿严重腹痛病人 14、外院转来的病人 Date2 内容提要 一、小儿惊厥的紧急处理 二、小儿高热的紧急处理 三、小儿腹疼的紧急处理 四、小儿哭闹的紧急处理 五、小儿呼吸困难的紧急处理 六、小儿消化道出血的紧急处理 七、食物中毒 八、氟乙酰胺中毒 九、急性毒鼠强中毒 Date3 小儿惊厥的紧急处理 病因及鉴别；感染、热性惊厥、癫痫、电解质紊 乱、低血糖、颅内出血、占位、中毒等 需要与：惊颤、屏气、晕厥、癔病等鉴别 惊厥是急诊症状，必须立即紧急处理，其治疗原 则为： l及时控制发作，防治及损伤，减少后遗症； l维持生命功能； l积极寻找病因，针对病因治疗； l防止复发。： Date4 l一/急救处理 l1、患儿平卧，头转向一侧，防止窒息及误吸 。 l2、保持气道通畅。及时清除口鼻分泌物。 l3、有效给氧，尽快建立静脉通道。 l4、减少患儿刺激，保持安静，不要强行置压 舌板于齿间，做好安全防护，防止碰伤、摔伤； l5、体温过高时用取降温措施；已窒息或呼吸 不规则者宜人工呼吸或紧急气管插管。 Date5 l二/抗惊厥治疗 l指压或针刺入中、十宣、眶上、合谷等穴。 l应用抗惊厥药物 l理想的抗惊厥药物应是作用迅速，止惊厥力 强、广谱、安全、半衰期长、能静脉注射也能口 服。 l1、地西泮类 l1）地西泮：每次0.250.5mg/kg或年龄+1mg （10岁以内），静脉缓慢注射（1mg/min），用 盐水或糖水稀释时产生浑浊但不影响效果。地西 泮脂溶性高，易入脑，注射后13分钟即可生效 ，疗效短（1520分钟），必要时20分钟后重复 应用。气管内给药的用用与静脉途径一样有效和 快速，直肠灌注更慢，故止惊时不宜采用。副作 用有抑制呼吸和血压下降。 Date6 l2)氯硝西泮(硝基安定)：作用较地西泮强5倍， 起效快，维持时间长，可达2448小时，呼吸抑 制发生率低。 l3)咪唑二氮卓(Midazolam)：为水溶性地西泮类 药物，作用速度快，155分钟即能控制惊厥 ，安全范围广，苏醒快，半衰期40分钟，4小时 后完全清醒，副作用小，对组织刺激轻微，也可 用于肌注，对难于静脉注射的患者可以应用， l4)劳拉西泮(Iorazepam)：本品作用迅速、强大( 比地西泮强5倍)，且持续时间较长，疗效可达12 小时以上，副作用小，被认为是治疗惊厥持续状 态最理想的一线药物，应用本药后80100的 病例可在23分钟内终止发作。 Date7 l2苯巴比妥 l每次5l0mgkg，肌注，需2060分钟后才 能在脑内达到药物浓度高峰，半衰期长达120小 时，故在地西泮等药物控制后作为长效药物使用 。新生儿或小婴儿惊厥，可首次给予负荷量15 25mgkg(300mg次)，分两次隔半小时肌注 ，然后按5mg(kgd)维持给药。副作用可抑制 呼吸和血压。 l3苯妥英钠 l负荷量为1520mgkg(极量1gd)，首次 lOmgkg，隔15分钟后可重复2次，5mgkg静 注，速度宜慢lmg(kgmin)，用生理盐水稀 释，24小时后按5mg(kgd)维持，此药脂溶性 较强，15分钟即可在脑内达到高峰浓度，对意识 无影响。作用广谱，用于地西泮缓解维持用药和 难治性癫痫维持状态，可致心率慢、心律不齐、 低血压和传导阻滞等副作用。 Date8 l4其他药物 l10水合氯醛每次50mgkg，胃管给药或3 溶液保留灌肠，常与其他药物合用；难以控制的 惊厥可试用75硫喷妥钠，每次l0mgkg肌注 ，但新生儿与婴儿不宜应用，为加速止惊，应在 气管插管下进行。丙泊酚(得普利麻)是新近用于 惊厥持续状态的药物。本品比较安全，无呼吸抑 制作用。 l应用抗惊厥药强调及时快速，足量用药，如用 一种时，剂量可偏大，一般两种药物如长效与短 效药物联用以迅速止惊，防止复发。并应作好气 管插管准备，以防止抗惊厥药物对中枢神经系统 的抑制作用。 Date9 l三、病因处理 l对惊厥患儿，应强调病因治疗的重要性，感染 是小儿惊厥的常见原因，应予抗感染治疗，疑细 菌感染者，应早期应用抗生素。代谢原因所致惊 厥(如低血糖、低血钙、低血镁、脑性脚气病等) 如及时补充可使惊厥迅速好转。破伤风者应使用 破伤风免疫球蛋白，脑炎、脑膜炎等应尽早查明 病因，行针对性治疗。 l四、其他 l密切监测惊厥发生与持续时间、意识改变、生 命体征变化和神经系统体征，动态观察血清电解 质、血糖的变化。持续惊厥，伴高热、昏迷、循 环呼吸功能障碍者，应考虑中枢神经系统病变和 全身性疾病，给予脱水降颅压、抗感染、抗休克 等处理，原发性癫痫者应长期予抗癫痫治疗。 Date10 l五、新生儿无热惊厥 l对于原因不明的新生儿无热惊厥，可按下列顺 序控制惊厥，并根据疗效分析病因。首先给予25 葡萄糖每次24m1kg静脉注射，无效则用 10葡萄糖酸钙每次l2mlkg加等量葡萄糖稀 释后缓慢静脉注射，仍无效，则用维生素 B625200mg次静脉注射，最后用25硫酸镁( 稀释成25)每次0204mlkg静脉注射， 速度小于lmlmin，或25硫酸镁深部肌肉注射 。如仍无效，则考虑应用抗惊厥药物。 Date11 l控制新生儿惊厥首选苯巴比妥，一般首次 lO15mgkg，以每分钟05mgkg的速度静脉 注射。如惊厥仍未控制，可每隔1015分钟再给 5mgkg，直到惊厥停止，总量可达30mgkg， 惊厥控制后1224小时给予维持量，按每日 35mgkg，分2次静脉或肌肉注射，每12小时1 次，23天后改为口服维持。如累积剂量达 30mgkg仍无效，可改用苯妥英钠。仍未止惊 ，建议用利多卡因治疗，地西泮为治疗新生儿破 伤风惊厥首选药物，不作为新生儿一线抗惊厥药 物。 Date12 l六、惊厥持续状态 l临床上如惊厥持续1015分钟以上并有延 续或加剧趋势时应予重视，并着手抢救。 6个月以下的惊厥持续状态多由脑的器质 性疾病和代谢紊乱引起，在紧急处理的同 时应及时针对惊厥病因进行处理，防止惊 厥复发。 Date13 l惊厥持续状态抢救原则：选择作用快、强有 力的抗惊厥药物，及时控制发作，先用地西泮， 无效时用苯妥英钠，仍不止用苯巴比妥，仍无效 用副醛，均无效者气管插管后全身麻醉。尽可能 单药足量，先缓慢静注一次负荷量后维持，不宜 过度稀释。所选药物宜奏效快，作用长，副作用 少，根据发作类型合理选择；维持生命功能， 防治脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭，保持气道 通畅、吸氧，输液量为10001200ml(m2d)； 积极寻找病因和控制原发疾病，避免诱因。惊 厥持续状态的常见原因是癫痫和长期服用抗惊厥 药物突然停用，中枢神经系统感染、缺氧、代谢 紊乱，中毒性脑病等也可引起。 Date14 小儿高热的紧急处理 l高于正常体温时，机体可表现为更好的抗感染防御功能， 但发热在以下情况对小儿是不利的：身体极度衰弱或患者 有严重的肺和心血管疾病的小儿，由于发热可增加耗氧量和 心排出量而加重患儿的心肺负担；发热为超高热，对小儿 神经系统产生损害：3岁以下婴幼儿高热易导致惊厥。因 些给予积极处理 l一、一般对发热患儿，应给予足够的热量、水和电解质， 以防止脱水、负氮平衡和酸中毒。能时食者，可给容易消化 的食物，不能时食或进食不足者，可予鼻饲或静脉补充，除 按重量需要量补充热量（每日50卡/kg）及液量外，体温每升 高1补液量应增加每小时0.5ml/kg，对有呼吸增快、活动增 加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增加补液量小儿高热的 紧急处理 Date15 l二、对症处理 l（一）物理降温 l一般不主张外部降温，因物理降温与体温调节 机制相矛盾。超高热时，急需迅速降低患儿体温 ，此时可采用物理降温。 l1、环境降温 将患儿放于室温2122的环境 中，尽量少穿衣服，解开衣扣，室内通风，使病 儿的皮肤通过与外界接触，借空气的传导，对流 、辐射散热，以达到降温的目的。 l2、冷盐水灌肠 用20左右的生理盐水，婴儿 约100300ml，儿童约300500ml，按普通灌肠 法进行。 l3、乙醇或温水擦浴 因儿童皮肤娇嫩，乙醇可 以皮肤吸收，反而加重发热，一般不主张。温水 擦浴可作为辅助措施。 Date16 l4、冰枕 因超高热主要对中枢神经系统的损害 ，因此冰枕可减少脑血流量，降低脑耗氧量，起 到保护脑细胞的作用，而且配合冬眠疗法，可使 体温下降。也可用冷水、冰水或冰快敷头部及颈 、腹股沟、腋窝等大血管处。 l（二）药物降温 lWHO认为对年龄大于2个月、小于5岁的发热 患儿，是否给予治疗，需要权衡利弊，有利即用 药后可改善患儿的舒适度和行为，有弊即药物的 副作用。目前一般认为低热不必应用药物降温， 中度发热可适当应用解热药，首选药对乙酰氨基 酚，对于高热应予积极处理，超高热更应引进重 视，迅速降温，并不能使正常体温下降，同时药 物只能降温，不能消除病因，因此不宜滥用。 Date17 l小于2个月的小婴儿发热，多数系由于感染引 起，应将该年龄组的发热作为一个危险体征对待 ，给予抗感染治疗，盲目应用解热可能会掩盖潜 在的严重感染的体征和症状，应持谨慎态度，原 则上不予解热药，以免因退热而忽视对严重感染 的及时诊断与治疗。 l1、对乙酰氨基酚即扑热息痛 其解热作用类似 于乙酰水杨酸，副用用较少，剂量每次 1015mG/Kg（最大量250mg/次），46小时1 次，1天可用23次。商品名有泰诺、百服宁等。 l2、布咯芬 对高热效果较好，剂量每次 510mG/Kg，6小时1次，1天可用23次。副作 用有胃肠道刺激。商品名有美林、恬倩。 Date18 l3、安乃近 其解热作用显著，较易引起不良反应 ，如局部注射部位明显红肿疼痛，婴幼儿发生虚脱 ，长期使用可引起粒细胞减少，血小板下降、严重 可出现再生障碍性贫血。并可出现过敏反应如过敏 性皮疹和药物热，甚至剥脱性皮炎，故应严格掌握 适应证，一般不用，仅用高热一般治疗无效及超高 热时，并应严格控制用药剂量。剂量每次 1020mg/kg。可采用安乃近滴鼻或灌肠，可减轻其 副作用。滴鼻适用于婴幼儿。用20%的溶液，每次 每侧鼻孔12滴。复方安乃近片剂已淘汰。 l阿司匹林 副作用大，可出现胃肠道反应，胃粘膜 损伤甚至出血，出血倾向、过敏反应，并可出现通 气过度、酸中毒、病毒感染特别是流感病毒、水痘 病毒感染的小儿服用阿司匹林有发生瑞氏综合征的 危险，故不推荐。复方氨基比林（含乌拉坦）针剂 和复方氨基比林片剂（凡拉蒙）副用用多且严重， 已淘汰。 Date19 l4、人工冬眠 系采用药物及物理降温的方法使 机体温降低。反应消失，其目的是降低机体反应 性，使机体度过急性应激状态。对超高热患儿常 用用亚冬眠疗法，即氯丙嗪与异丙嗪肌注，每次 12mG/Kg，每23小时用药1次，辅以腹股沟及 颈部冰袋降温。 l5、肾上腺皮质激素 具有非特异性退热作用， 并有抗炎、抗过敏作用。要可根据病情选用。但 需注意不应将肾上腺皮质激素作常规退热剂使用 ，仅用于超高热时，不可滥用，特别是对于患儿 持续高热而病因不明时，以免掩盖症新状。给诊 断造成困难。 Date20 三、小儿腹疼的紧急处理 l鉴别 l外科性：起病急、多无前驱症状、剧疼由轻到 重、含糊到明确、弥漫到局限、有放射疼。 l先腹疼后发热 l先腹疼后呕吐、便闭 l腹膜刺激症明显 l摸到包块 l内科腹痛则反之。 l一般来说腹痛巨脐越远器质先病变越大，疼痛 在右侧外科疾病比左侧多。 Date21 三、小儿腹疼的紧急处理 l 对于外科急腹症，如急性肠梗阻、急性阑尾 炎、胃肠穿孔性腹膜炎。腹部外伤出血、美克耳 憩室、卵巢囊肿扭转、胃或肠扭转、胆道与肾脏 绞痛等，有手术指征者应及时手术治疗。 l选择性手术或诊断困难者，如急性坏死性肠炎 内科治疗中出现手术指征、长期腹痛屡发出血的 消化性溃疡、腹部肿瘤包块等、有可能与阑尾炎 鉴别的急性肠系膜淋巴结炎、不能肯定诊断的原 发性腹膜炎、急性胰腺炎等，必要时需要进行剖 腹探查手术。 Date22 l内科性腹痛，消化道疾病(如急性胃肠炎、细菌性痢疾 、阿米巴痢疾、急性肠系膜淋巴结炎、肠痉挛)、全身性 疾病(如大叶性肺炎)、过敏性紫癜(腹型)、带状疱疹、腹 型癫痫及代谢紊乱、电解质紊乱引起的腹痛，在作好鉴 别诊断除外外科急腹症后，应积极采取相应的内科治疗 。对内科功能性腹痛给予解痉剂，如颠茄合剂(口服每次 1ml岁)、阿托品(每次O03O05mgkg，肌肉注 射)、普鲁本辛等，一般未确诊前要尽量慎用或不用止痛 剂，更忌用吗啡等强效止痛剂。 l必须指出，内科性腹痛在一定条件下可转为外科疾病， 如溃疡病穿孔、蛔虫性肠梗阻或胆道蛔虫病、急性出血 性坏死性肠炎肠节段性坏死等。故对腹痛患儿不仅要细 心检查，必要时还需追踪观察，力求做到及时确诊和治 疗，以免延误诊断而造成恶果，如临床上经细心分析， 在短期追踪观察中病情不断加重而诊断仍不明确，并高 度怀疑外科急腹症者，可作剖腹探查，以明确诊断和进 行治疗。 Date23 四、小儿哭闹的紧急处理 l小儿哭闹的处理主要是针对哭闹的原因进行治疗 。 l生理性哭闹引起者，满足小儿的生理需要，哭闹 即可中止。如饥饿感所致哭闹给予喂奶或喂水，尿 湿尿布及衣被等引起的哭闹给予更换尿布及衣被。 睡前常有烦躁哭闹安抚小儿，生活规律颠倒出现夜 问哭闹应予纠正小儿不良的生活习惯。对习惯性哭 闹，特别是带有要挟性质的哭闹，不应满足其要求 ，可让其哭闹一段时间，多数能自行停止。 l对于病理性哭闹，应积极治疗原发疾病，病情好 转患儿即哭闹停止，如抗感染，解除患儿肠痉挛， 治疗佝偻病。需注意对于不明原因的哭闹，诊断未 明确之前，尽量避免应用镇静药物，防止掩盖病情 ，引起不良后果。 Date24 l在不能鉴别生理性哭闹与病理性哭闹时 ，应密切观察，在排除了病理性夜间哭闹 ，或不影响病情观察的情况下，可适当使 用镇静药物，如在睡前可给苯巴比妥、地 西泮、异丙嗪或水合氯醛口服。 Date25 五、小儿呼吸困难的紧急处理 l呼吸功能不全的重要症状，主观感到空气不足 ，客观表现呼吸费力，三凹征、呼吸频率、节律 、深度改变。 l呼吸困难表现：呼吸费力，三凹征、呼吸频率 、节律、深度改变。小儿主要表现呼吸频率增快 ，新生儿易表现呼吸节律不齐。 l困难程度： l轻度：频率加速，安静不青紫 l中度：呼吸频率、节律、深度改变，出现三凹 征，不能入睡。 l重度：上述症状加上张口、瞪眼、呼吸浅速、 节律不齐、暂停呼衰。 Date26 五、小儿呼吸困难的紧急处理 l一、急诊血气分析 l呼吸困难的小儿急诊血气分析对于了解有无呼 吸衰竭极其重要，如已发生呼吸衰竭，则需按呼 吸衰竭进行处理。 l二、保持呼吸道通畅 l对于呼吸困难小儿必须保持呼吸道通畅，应保 持头后仰、颏上举或下颌角前推，随时注意吸痰 ，温湿化气道以利分泌物排出。勤翻身、拍背。 Date27 l三、给氧 l呼吸困难多由于缺氧所致，严重缺氧导致机体 重要脏器组织细胞不可逆损害，特别是脑细胞， 长久的缺氧、呼吸困难可致呼吸肌疲劳，导致呼 吸衰竭，因此积极纠正缺氧非常重要。给氧方法 可用鼻导管、口罩或面罩法。给氧浓度一般为30 40，氧流量为：婴儿05Lrain，学龄 前儿童1Lmin，年长儿15Lmin。给氧过程 监测血氧分压，维持在6585mmHg(86611 3kPa)为宜。严重缺氧时，氧浓度可达60100 ，但氧浓度为60时吸氧不能超过24小时， l00不能超过6小时，超过此限度易发生氧中毒 。 Date28 小儿呼吸困难的紧急处理 l四、气管及气管切开 l五、机械通气 l六、维持心血管功能 l七、呼吸兴奋剂应用 Date29 六、小儿消化道出血的紧急处理 l是否存在消化道出血:排除药物、食物干扰， 并排 除口、咽、鼻、肺部出血 l出血部位：上消化道呕血 l 下消化道便血 l出血量的判断：隐性、显性、大出血 l 隐性：35ml，便色不变 l 显性：5070ml，便色红、暗、柏油样 l 大出血：出血量达循环血量20以上（200ml） l 10无明显症状及体征 l 1020 P BP正常或稍降，肢端稍凉 l 2025：休克症状 l 2540%:严重休克 l 40:神志不清，小婴儿30即可出现严 l 重休克 Date30 六、小儿消化道出血的紧急处理 l消化道出血的治疗原则是急则治标，缓则治本 。本节我们主要讨论的是危及生命的小儿消化道 出血的紧急处理，应尽可能采取非手术方法控制 出血，积极纠正休克，并通过必要的化验及检查 方法，争取尽早作出定位、定性诊断，为必要的 手术作准备。 l一、保持呼吸道通畅 l应立即将患儿放于抢救室，头侧卧位，防止把 呕出血液吸人肺内，引起吸人性肺炎和窒息，如 已吸入到呼吸道引起呛咳，应及时吸出。 Date31 l二、吸氧 l对于消化道大出血患儿，应常规吸氧，氧流量 510L/分。 l三、监测 l注意有无容量缺失体征(如血压降低、心率增快 、皮肤颜色和体温改变、毛细血管充盈时间延长 、意识状态改变)，监测仰卧位血压、心率，如 正常可改变体位测量患儿生命征(血压、心率)。 休克、循环不稳定、肾功能不全患儿插入导尿管 (F01eys尿管)监测每小时尿量。怀疑或不能除外 上消化道出血时置人鼻胃管持续引流，35ml kg生理盐水(室温即可，在患儿不考虑用冰盐水 冲洗，因为没有证实有益，有导致低体温危险) 冲洗，直到无胃内容物和血块，冲洗时患者取左 侧卧位避免误吸。引流液如显示持续快速出血， 常提示危及生命的上消化道出血，需要外科手术 或三腔二囊管压迫止血。 Date32 l四、急诊实验室检查 l抽血查血常规(尤其注意血红蛋白、红细胞比积 、血小板计数)，查ABO血型、Rh因子，交叉配 血，预约新鲜全血或浓缩红细胞。查凝血功能 (PT、APTT)看有无凝血功能障碍，查血电解质 、肝肾功能。动脉血气(包括血pH、乳酸)有助于 判断组织灌注情况(如组织灌注不佳时可出现代 谢性酸中毒)。因为红色的食物或药物会被误认 为是血液，大便或呕吐物潜血试验也非常重要， 但要注意如检验物质混有胃酸，潜血试验可能会 出现假阴性。 l五、建立静脉通路，抗休克治疗 l置人大口径静脉导管，如有休克，应建立2条 或2条以上静脉通路或置人多腔中心静脉导管(有 条件者可监测中心静脉压)；必要时可通过骨髓 腔内输液。 Date33 l(一)补充晶体液 l如患儿存在明显容量缺失、休克的体征，立即 抬高下肢，建立静脉通路，给予生理盐水或林格 氏液(20m1kg)补充容量、维持血压，有条件时 输注浓缩红细胞，直到灌注改善。 l(二)输血 l对持续出血患儿，应尽早开始输注新鲜全血或 浓缩红细胞(最好经过交叉配血)。凝血功能异常 患者可给予新鲜冰冻血浆，血小板低于50109 L予输注单采血小板。 Date34 l六、禁食和停用口服抑酸剂、镇静 l消化道出血患儿出血期间应禁食禁饮，出血停 止后可进食流质如牛奶，逐渐过渡到半流质、软 饭。因为多数消化道出血患儿需内镜检查，食物 和口服制酸剂会覆盖在上消化道粘膜表面，影响 内镜观察。 l消化道出血患儿较紧张，可使用镇静剂如氯丙 嗪和异丙嗪每次各1mgkg，肌注或静注。但需 注意休克患儿应先输血输液，补充血容量后再给 镇静剂。 Date35 l七、确定出血部位及病因 l一旦患儿生命征稳定，尽可能明确出血在消化 道的水平，一般来讲，Treitze韧带以上出血为上 消化道出血，反之称为下消化道出血，。 l明确出血部位后，进一步需明确消化道出血的 病因。小儿消化道出血的原因很多，可为消化道 局灶病变引起或肝胆系统出血经消化道排出，也 可为全身疾病的局部表现，如出血性疾病、感染 性疾病、维生素缺乏症、过敏性疾病、药物性出 血、严重代谢障碍及中毒性疾病、寄生虫病等。 根据文献统计，约50的病儿出血是由消化道局 部病变引起，1020可能是感染性疾病、出 血性疾病和过敏性疾病等全身疾病引起，30左 右病因不能明确，可能是那些少见且不易发现的 疾病(如肠憩室、血管瘤、异位胰腺等)所致。但 近年来随着诊断技术的不断发展，75以上的病 儿可确定病因诊断。 Date36 七、食物中毒 l食物中毒是指人吃了带有细菌、细菌毒 素、真菌或含有毒物的食物而引起的急性中毒性 疾病。一般多见于79个月，农村多见。食物中 毒发病急，潜伏期短，病情进展快，如不及时治 疗，可危及生命，但如治疗及时，病程终止也快 ，病情迅速痊愈，因此及时诊治十分重要。食物 中毒的原因很多，细菌性食物中毒发生率高于化 学性食物中毒及植物性食物中毒，中毒食物的品 种依次为肉类及其制品、植物油类、瓜果类及四 季豆类。下面介绍细菌性及真菌性食物中毒。 Date37 l细菌性食物中毒主要由于食物在制作、 储存、销售过程中处理不当，被细菌污染 所致，最多见的细菌是沙门氏菌、葡萄球 菌、大肠杆菌、嗜盐菌及肉毒杆菌等。真 菌性食物中毒由于食人霉变的食物或被真 菌污染的食品，霉变食物可产生曲霉菌、 青霉菌、镰刀霉菌等真菌及真菌毒素引起 一系列临床表现，现常见的是小儿霉变甘 蔗中毒。 Date38 l(一)临床表现及诊断 l1细菌性食物中毒 患儿常有不洁饮食 史，如食入被污染的食物或食剩饭、剩菜及腌制 食物的病史，中毒症状多在食后12小时到1天 内出现，常见吃同一食物的人同时或相继发病， 症状相似，突出表现为急性胃肠炎症状，以恶心 、呕吐、腹痛、腹泻为主，往往伴有发热，吐泻 严重者可发生脱水、酸中毒，甚至休克。 l沙门氏菌食物中毒 潜伏期约624小时，主 要表现为呕吐、腹泻、腹痛伴发热，大便为稀便 或水样便，偶有脓血。残留食物、呕吐物、大便 培养分离出沙门菌属病原菌。 Date39 l葡萄球菌食物中毒 是毒素型中毒，系由 于进食被葡萄球菌肠毒素污染的食物引起，潜伏 期短，约6小时，恶心、呕吐、明显上腹部疼痛 ，不发热。 l肉毒杆菌食物中毒 系由于进食罐头、面 酱、腊肠、腊肉、臭豆腐、发酵食品等可能含有 肉毒毒素的食物所致，潜伏期1248小时，长者 可达10天，潜伏期越短病情越重，死亡率越高， 早期多出现恶心、呕吐、头晕、乏力、腹胀、腹 痛，继之出现眼症状、延髓麻痹和分泌障碍三大 神经症状，不发热。从患者血清及可疑食物中检 出肉毒杆菌毒素并定型，为诊断重要依据。 Date40 l急性嗜盐菌食物中毒 系由于进食被肠炎假单胞菌、 嗜盐性急性嗜盐菌食物中毒系由于进食被肠炎假单胞菌 、嗜盐性细菌污染的海产品或腌制食品引起。起病急骤 ，腹痛、腹泻、发热、呕吐，腹痛明显，大便呈洗肉水 样，或有脓血便。发病早期粪便培养检出嗜盐菌，血清 嗜盐菌凝集试验阳性有助于诊断。 l2真菌性食物中毒 真菌性食物中毒临床特点是潜伏 期短，急性中毒死亡率较高，慢性中毒者易发生癌变。 常先表现为胃肠道症状，而后不同真菌毒素分别出现肝 、肾、神经、血液等系统损害的症状与体征。如黄曲米 曲霉菌、棒曲霉菌易引起头晕、头痛、运动失调、惊厥 、昏迷等中枢神经系统症状，镰刀霉菌、黑色葡萄穗状 霉菌、岛青霉菌常抑制造血系统，造成粒细胞及血小板 减少，黄曲霉毒素中毒主要是中毒性肝病表现及肾脏损 害。 Date41 l小儿霉变甘蔗中毒系由于节菱孢霉菌产生的3 硝基丙酸毒素，主要损害中枢神经系统，也累 及消化系统。食用霉变甘蔗数小时至数小时后出 现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，继之出现表 情淡漠、惊厥、昏迷等神经系统表现，急性期后 常遗留锥体外系症状，如扭转痉挛、手足徐动、 指鼻试验阳性等。 l本病根据典型临床表现即不洁饮食史、出现胃 肠道症状及其他器官系统损害表现，应考虑。大 便培养发现致病细菌，从霉变食品中发现真菌或 可培养出真菌菌落，从而确立何种细菌或真菌食 物中毒。 Date42 l(二)急救处理 l食物中毒的治疗原则是清除毒物，控制感染， 尽快补液，对症治疗。 l1催吐、洗胃及导泻可用1：20004000高锰 酸钾或大量清水洗胃。 l2输液纠正失水及酸中毒。 l3特效治疗 l(1)对于细菌性食物中毒，应及时应用抗生素控 制感染，病 l原菌未明之前可用广谱抗生素，如第三代头孢 菌素、氨苄西林等。病原菌明确后，根据药物敏 感试验选用药物，并给予积极的对症处理。 l(2)如为肉毒杆菌中毒者，一旦诊断明确，即给 予多价抗肉毒血清5万U，肌肉注射，每6小时注 射1次，以后每日1次，每次12万U，直至症状 消失。注射前先作皮肤敏感试验，皮试阳性者， 可按脱敏注射法。 Date43 l(3)真菌性食物中毒应给予抗真菌药如制霉菌素 ，2岁以下6080万ud，2岁以上100200万u d，分34次口服，也可用氟康唑、酮康唑等 。 l4对症处理应用大剂量维生素C，并应加强营 养，保护肝脏，防止急性肾衰竭，应用能量合剂 及营养脑神经的药物，应用激素及其他对症处理 。有人应用地塞米松与阿米卡星及6542联合治 疗细菌性食物中毒取得满意疗效。 Date44 八、氟乙酰胺中毒 l氟乙酰胺为有机氟内吸性杀虫剂，又名敌牙胺 ，国外商品名氟素儿，市售灭鼠药商品名为闻利 来、三步倒、猫王等。为白色无味的针状结晶， 易溶于水，能杀灭多种害虫，有剧毒，国家已停 止生产、使用，近年来在我国氟乙酰胺中毒发生 率有上升趋势，其原因主要是氟乙酰胺缺乏管理 ，少数不法分子将其制成毒鼠饵，人们特别是农 村广泛用该药作为杀鼠药使用，小儿年幼无知， 食用伴有氟乙酰胺的毒饵，导致中毒。 Date45 氟乙酰胺中毒 l氟乙酰胺主要经口，由于误服而引起中毒，食 用被该农药毒死的鸡或狗肉也可发生中毒，并且 有通过破损的皮肤吸人人体引起中毒的报道。该 药半数致死量约为210mgkg。氟乙酰胺进人 人体后脱胺形成氟乙酸，后者与三磷酸腺苷和辅 酶A作用，形成氟乙酰辅酶A，再与草酸乙酸作 用生成氟柠檬酸而抑制乌头酸酶，使柠檬酸不能 代谢为乌头酸，组织中柠檬酸蓄积，从而导致三 羧酸循环中断，妨碍正常的氧化磷酸化作用，能 量代谢受到抑制。主要影响神经系统、消化系统 、心血管系统与糖代谢。柠檬酸直接刺激致使中 毒患儿出现阵发性痉挛或强直性的抽搐，且可对 心肌产生损害。 Date46 八、氟乙酰胺中毒 l(一)临床表现及诊断 l氟乙酰胺中毒潜伏期一般为15小时，严重者可1小时 左右。中毒程度不同，表现也不同，主要表现神经系 统、消化系统和循环系统症状，以神经系统症状为主 ，呕吐为最常见首发症状，次为抽搐。根据临床表现 可分为轻、中、重度中毒。 l轻度中毒：头痛、头晕、视力模糊、黄视、无力、 四肢麻木、肢体小抽动、口渴、恶心、呕吐、上腹部 烧灼感、腹痛、心动过速、体温降低等。 Date47 八、氟乙酰胺中毒 l中度中毒：除上述症状外，可有呼吸困 难，分泌物增多，烦躁不安，肢体间歇性 抽搐，血压降低，心电图提示轻度心肌损 害等。 l重度中毒：除上述症状外，可发生惊厥 、心律失常(如期前收缩、房室传导阻滞、 甚至心室颤动)，严重心肌损害，心力衰竭 ，呼吸衰竭，肠麻痹等。 Date48 八、氟乙酰胺中毒 l本病根据氟乙酰胺农药接触史，神经系统和循 环系统症状，应考虑氟乙酰胺中毒的可能。诊断 依据：有确切的误服氟乙酰胺鼠药的病史； 有神经及精神症状，如头痛、谵语、惊厥、昏迷 等；伴有消化系统症状，如恶心、呕吐、腹痛 等。具有第1条或第1条加上2、3任意一条即可确 诊。如诊断有困难，可查血中柠檬酸量增高(正 常25mgkg)，血氟含量增高(正常02O 5mgkg)，即可诊断。脑电图、心电图、心肌 酶对评价氟乙酰胺中毒引起心脑功能损害及估计 预后，有较重要的价值。 Date49 八、氟乙酰胺中毒 l氟乙酰胺中毒应与有机磷农药中毒、中 暑、食物中毒及其他灭鼠药中毒如毒鼠强 中毒鉴别。特别是在无条件做相应的实验 室检查时，有人发现氟乙酰胺和毒鼠强两 种灭鼠药中毒不能分辨时先用解氟灵(乙酰 胺)治疗效果满意，有较高的临床实用价值 。 Date50 八、氟乙酰胺中毒 l(二)急救处理 l氟乙酰胺中毒的治疗包括一般处理及对 症治疗、特效解毒药的应用。 l1、催吐、洗胃、导泻误食中毒者，应立 即催吐、洗胃及导泻。洗胃液选择1： 5000的高锰酸钾，洗胃后给予氢氧化铝凝 胶和蛋清保护胃粘膜等。 Date51 l2、特效解毒药解氟灵是一种“乙酸盐给予体”，在体 内可提供大量的乙酰基，同氟乙酸对抗竞争，从而减少 了氟乙酰胺对三羧酸循环的毒性作用，故有满意的解毒 效果。乙醇进入体内后可氧化为乙酸，具有与解氟灵相 同的作用，也可作为辅助解毒剂。解氟灵剂量和用法： 每天01O3gkg，分24次肌肉注射，有人主张 解氟灵剂量首次要用足，宜达到全日剂量的一半，而且 由于毒物可再次从骨髓释放入血，治疗时间应适当延长 ，避免再次中毒，一般主张连用57天以上。有人认为 应用解氟灵的同时宜合用钙剂，如10葡萄糖酸钙10ml 静脉滴注，共7天。也有加用无水乙醇510ml，稀释于 50葡萄糖2040ml中静脉注射。但由于无水乙醇缺乏 可供静脉使用的剂型而限制了其临床应用。对于重度氟 乙酰胺中毒可考虑行血液灌流或血浆置换，其疗效优于 单用解氟灵。 Date52 l3对症治疗包括输液、应用于维生素B、维生 素c及能量合剂，以保护神经系统与心脏等。抽 搐者可用苯巴比妥或地西泮，必要时行人工冬眠 。应加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，分泌物 多者可给予阿托品肌注。出现脑水肿、心力衰竭 、呼吸衰竭、心律失常者积极采用相应的治疗措 施。 纳洛酮能改善微循环、对抗低血压、保 护细胞膜、减轻脑水肿、缓解呼吸抑制、改善低 氧血症、快速中枢促醒、逆转意识障碍，用于抢 救小儿氟乙酰胺中毒疗效满意。尼莫地平佐治氟 乙酰胺中毒可以抑制钙离子内流，使血钙升高， 减轻氟 乙酰胺对神经系统损害，剂量：15mg (kgd)，分3次口服或鼻饲。 Date53 八、氟乙酰胺中毒 l有人采用氢化可的松治疗氟乙酰胺中毒 获得满意疗效，考虑氢化可的松注射溶剂 为乙醇，静滴对氟乙酰胺中毒有解毒作用 ，可的松尚有减轻脑水肿，保护脑细胞的 作用，值得推荐。也有人发现高压氧辅助 治疗小儿急性氟乙酰胺中毒，对促使昏迷 患儿尽快清醒、缩短病程和提高疗效作用 显著。 Date54 九、急性毒鼠强中毒 l毒鼠强是目前毒性最强的杀鼠剂，又名没鼠命，化学 名为四亚甲基二砜四胺简称：四二四或“tetramine”，为 有机氮化合物。白色无味，粉末状，不溶于水，化学性 能稳定，能通过口腔和咽部粘膜迅速吸收，但不易经完 整皮肤吸收。毒性强，长爪沙鼠的LD。为066mgkg ，大白鼠为022mgkg。以O1溶液浸泡大米后， 鼠吃毒米1粒即可致死。因性能稳定，吸收后可长期残 留在植物体内。有人发现毒鼠强处理过的土壤生长的冷 杉，4年后结的种子还能毒死野兔。毒鼠强被动物摄取 后以原形存留在体内，易造成二次中毒。因各方面管理 不善导致人畜中毒，由于毒性剧烈，其中毒表现与另一 种含氟类鼠药如氟乙酰胺类似，一般医院无毒物分析设 备，临床上很难作出正确诊断，治疗上无特殊抗毒药物 ，给予临床医生带来很大困难，因此必须引起重视。 Date55 l(一)临床表现 l毒鼠强中毒发病时间一般为进食到症状出现15分钟到1 小时。为多器官功能受损，主要临床表现为： l1神经系统头昏、乏力、头痛。严重者迅速出现神志 模糊、躁动不安、四肢抽搐，继而阵发性强直性抽搐。 甚至可表现为癫痫持续状态伴精神障碍性损害。研究发 现毒鼠强毒性大于氟乙酰胺，且容易出现精神症状，病 死率高。其机制与毒鼠强是一种强烈中枢神经系统兴奋 剂，具有强烈的致惊厥作用有关。毒鼠强能拮抗了氨 基丁酸。-氨基丁酸是脊椎动物中枢神经系统的抑制物质 ，对中枢神经系统有强力而广泛的抑制作用。-氨基丁酸 的作用被毒鼠强抑制后中枢神经呈过度的兴奋而导致惊 厥。有研究发现毒鼠强中毒患者脑电图的变化与中毒程 度有关，重度中毒常呈中度异常改变，有癫痫样放电， 其动态演变可以反映病情的转归，是指导毒鼠强中毒治 疗及判断是否治愈的一项重要指标。Date56 l2消化系统恶心、呕吐、上腹部烧灼感，腹痛、腹胀 ，也出现呕血、腹泻，但大便常规正常。多于中毒后3天 内出现肝功能异常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱 氢酶、肌酸磷酸激酶明显增高，伴有肝脏大、触痛、肝 区叩痛。肝活检无肝细胞坏死或胆汗淤积。因毒鼠强属 胺类物质，消耗甲基过多，可影响胆碱生成产生脂肪肝 ，引起肝功能异常。光镜检查(中毒9天后)：肝细胞普遍 胀大、松化，内有散在轻度脂褐素沉积，重度脂肪变性 ，23以上肝细胞内可见细小或硕大脂肪空泡。汇管区 可见较多淋巴细胞，散在嗜酸性细胞浸润伴纤维细胞增 生。电镜检查(中毒9天后)：肝细胞器被推向近核膜及质 膜处，线粒体明显减少，尚存的线粒体模糊。内腔、外 腔中电子密度增高，有的线粒体膜已消失。滑面内质网 减少，粗面内质网靠近核膜，有脱核现象。有人发现毒 鼠强中毒可出现中毒性胰腺出血坏死。 Date57 九、急性毒鼠强中毒 l3循环系统多数表现为心率减慢、窦性心动 过缓、窦性停搏。心率可减慢至30次分。也可 以出现窦性心动过速，室性期前收缩。心电图可 出现心肌损伤或缺血表现，ST段抬高或下移， QT间期延长，T波低平或倒置，伴心肌酶学 (AST、LDH、CPK)升高。严重者可出现中毒性 心肌炎、心源性休克及阿斯综合征。 l4呼吸系统可出现急性肺水肿、咯血、呼吸 衰竭。 Date58 九、急性毒鼠强中毒 l5泌尿系统多数病例无泌尿系统症状，少数病例可 出现血尿、蛋白尿，血肌酐、尿毒氮升高，甚至出现急 性肾衰竭。 l6血液系统可出现白细胞升高，但血小板计数、出 血时间、凝血时间正常。患者可有皮肤粘膜出血表现， 严重者出现弥散性血管内凝血。 l7症状反复因毒鼠强经吸收后在生物学体内稳定性 很强，经治疗后仍有少量毒物存在体内。据报道，病后 10天，仍可从某些病例尿标本中检出毒鼠强，但与人院 时标本比较，其浓度均减到原来的115。因此部分患 者经治疗症状缓解后45天，在从事一般体力活动时可 出现头晕、乏力、恶心、腹痛等表现。对症状处理后症 状能缓解。 Date59 九、急性毒鼠强中毒 l（二）诊断 l毒鼠强中毒与氟乙酰胺中毒临床主要表现为突发性抽搐 和癫痫持续状态，两者均不能仅通过病史和临床症状区 分。而且急性氟乙酰胺、毒鼠强联合中毒临床表现更为 凶险，常致多脏器损害。因此毒鼠强中毒除根据流行病 学资料及临床表现外，最终确诊还需要对患者所食食物 、呕吐物、血尿样品行毒物分析，检测出毒鼠强以明确 诊断。常用的方法有毛细管气相色谱法，也有人采用苯 或丙酮提取样品中的毒鼠强，以硫酸一变色酸或盐酸苯 肼法定性，硫酸一变色酸法定量。发现该法简便、快速 、准确、灵敏度高，经济、实用性强，是一种较为理想 的毒鼠强检测方法。为了分析尿中痕量毒鼠强，有采用 固相微萃取(SPME)和GCNPD分离、分析方法。该方法 快速、简便、可靠，在中毒后3个月内仍从尿中检出毒鼠 强成分值得推荐。 Date60 九、急性毒鼠强中毒 l(三)治疗 l毒鼠强中毒无特殊抗毒性药物，强调综合治疗的重要性 。 l1清除胃毒物 催吐、洗胃液洗胃、导泻。经洗胃患者 中毒症状较轻，未洗胃患者中毒症状普遍较重。强调早 期洗胃。 l2抗惊厥 因毒鼠强是一种神经毒剂，应及时用抗惊厥 剂或镇静剂，苯巴比妥钠疗效较好，地西泮效果差，需 要剂量大。有人采用持续静脉滴注超大剂量地西泮，总 量分别达100、110、120mg，止痉效果好，未出现呼吸抑 制等副作用，认为持续静脉滴注超大剂量地西泮，尽早 控制抽