硬皮病ppt幻灯片课件

硬皮病 scleroderma 李晶冰 l系统性硬化（systemic sclerosis）是 一个原因不明的临床上以局限性或弥漫 性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织 病。除皮肤受累外，它也可影响内脏( 心、肺和消化道等器官)。 l本病女性多见，发病率大约为男性的4 倍，儿童相对少见 l发病年龄以2050岁多见 病因 遗传因素 1、部分患者有明显家族史 2、患者亲属中有染色体异常 3、与HLA的相关性DR1、DR2、DR3、DR5 、DQB重症患者中HLA-B8发生率 4、性别：X染色体的显性等位基因 二 环境因素 矽尘 化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂 三 感染因素 部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵 体 l 发病机制 环境刺激 基因易感个体 激活免疫系统 血管内皮损伤 成纤维细胞增殖 胶原蛋白合成 组织纤维化 分类 局限性硬皮病 l 硬斑病 l 带状硬皮病 系统性硬皮病 l 肢端硬皮病 l 弥漫性硬皮病 l 综合征 1. 弥漫性硬皮病(diffuse scleroderma)：除面部、肢体远端 和近端外，皮肤增厚还累及躯干 2. 局限性硬皮病(limited scleroderma)：皮肤增厚限于肘（ 膝）的远端，但可累及面部、颈部 3. 无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）：临床无皮肤增 厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常 4.重叠（in overlap syndrome）：上述三种情况中任一种与诊断 明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时 出现 5.未分化结缔组织病（undifferentiated connective tissue disease）：雷诺现象伴系统性硬化的血清学特点，但无系统性硬 化的皮肤增厚和内脏异常 l l l 临床表现 一 早期症状: l系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和 隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤渐增 夺厚。 l约70%的病例首发症状为雷诺现象, 雷诺现象 可先于硬皮病的其他症状。 l关节病同样也是突出的早期症状 l患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体 重下降等。 二 皮肤病变: l几乎所有病例皮肤硬化都从手开始，手指、 手背发亮、紧绷,手指褶皱消失，汗毛稀疏， l面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出 现放射性沟纹,口唇变薄,鼻端变尖。受累皮 肤可有色素沉着或色素脱失。 l临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎 缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀。硬化期 皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏 起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。 三 骨和关节病变 l多关节痛和肌肉疼痛常为早期症状，也 可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀 性关节病。 l长期慢性指(趾)缺血,可发生指端骨溶 解。X线表现关节间隙狭窄和关节面骨 硬化。 皮病 图注：A.双手远节指骨吸收及软组织萎缩，以拇指骨吸收为著，明显变短仅残 留基底部（箭头）。B.腕关节间隙狭窄，腕骨拥挤，月骨和大多角骨有侵蚀破 坏 四 消化系统病变 l消化道受累为硬皮病的常见表现,仅次于皮肤 受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受 累，其中食道受累最为常见（90%）。 l食道下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热 感,泛酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、 下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可 引起吞咽困难、吞咽痛。 五 肺部病变 l在硬皮病中肺脏受累普遍存在。常见的症状 为运动时气短，干咳。随病程增长，肺部受 累机会增多，且一旦累及,呈进行性发展,对 治疗反应不佳。 l肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在 ，但往往是其中一个病理过程占主导地位。 抗Scl-70阳性的患者中，肺间质纤维化常较 重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明 显。 l肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严重的 不可逆病变出现，一般临床不易察觉。 六 心脏病变： l病理检查80%病人有片状心肌纤维化。 七 肾脏病变 l硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。 Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的 病死率为60%,不伴有肾损害者10年内的病死 率仅为10%。 CREST 综 合 征 l系统性硬化症的亚型，预后较好 lCRST综合征：钙质沉积 雷诺现象 肢端硬化 毛细血管扩张 lCREST综合征：同时有食管受累 实验室检查 l一般化验无特殊异常。 l免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上 ,核型为斑点型和核仁型。 l在CREST综合征患者,约50-90%抗着丝点 抗体阳性, 比该抗体阴性者的限制性肺 部疾患少,且它的滴度不随时间和病程 而变化,有助于硬皮病的诊断和分类。 l约20-40%系统性硬化症患者,血清抗Scl -70抗体阳性。 l约30%病例RF阳性,约50%病例有低滴度 的冷球蛋白血症。 病理改变 内脏损害主要为间质及血管壁胶原纤维增生 及硬化。 早期损害：胶原纤维束肿胀和均一化，以淋 巴细胞为主的浸润。 晚期损害：真皮明显增厚，胶原纤维束肥厚 、硬化，血管壁增厚，管腔变窄、闭塞。皮 脂腺萎缩，汗腺减少。 诊断标准 1980年美国风湿病学会制订的系统硬化病诊断标准： l（一）主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或 跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起 l（二）次要指标 （1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指； （2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有 下陷区，指垫组织丧失； （3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网 状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝 状。 鉴别诊断 l本病应与硬肿病（sclredema）、嗜酸 性筋膜炎(eosinophilic fasciitis)相 鉴别 治疗 一 糖皮质激素 l 总的说来糖皮质激素对本症效果不显著。 l 在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效 剂量为强的松30-40mg/日，连用数周，渐 减至维持量10-15mg/日。 l 对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素 能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。 二 免疫抑制剂 l由于SSc患者存在细胞和体液免疫的激活，所以 理论上免疫抑制剂治疗SSc应该是有效的。但各 种免疫抑制剂副作用均较大，各种药物的确切 疗效都有待设计良好的对照实验来证实。 l苯丁酸氮芥（瘤可宁）无效 l甲氨蝶呤可能有效，但结果不肯定 l5-氟尿嘧啶似乎有效，但毒性大 l环磷酰胺有效。 l环孢素和他克莫司有助于软化皮肤，改 善皮肤紧张，但剂量依赖性的副作用较 常见。 l抗胸腺细胞免疫球蛋白与霉酚酸酯较易 耐受、安全，可改善皮肤硬度，使系统 性病变保持稳定，但由于目前应用较少 ，尚待进一步研究证实 三 抗纤维化 常用药物有D-青霉胺、-干扰素、松弛素、秋 水仙素 青霉胺（D-penicillamine） l在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧 化酶（）参与聚合和交叉联结。青霉 胺能将中的铜离子络合，从而抑制新 胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶 原纤维降解。 l青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。一般2 周增加0.125/日,根据病情可酌用至0.75 -1/日。用药6-12个月后，皮肤可能会变软， 肾危象和进行性肺受累的频率可能会减低。 应维持用药年。 四 雷诺现象： l劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。 l硝苯吡啶控释片20mg,每日二次。 l血管紧张素受体拮抗剂氯沙（ losartan），50mg/d能有效改善雷诺现 象的发作频率和严重程度 。 l丹参注射液加入低分子右 旋糖酐内静脉滴注， l潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小 板聚集作用。 五 延缓肾受累 l血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利和 依那普利可有效降低硬皮病性肾危象时 的高血压，使肾危象逆转 六 减轻肺受累 l间质性肺纤维化和肺动脉高压是SSc的最常见 死因。治疗间质性肺纤维化可联合口服环磷 酰胺和小剂量的泼尼松。肺动脉高压的治疗 可采用血管扩张剂前列环素及其类似物 七 其它治疗 l沙利度胺 l静脉内注射免疫球蛋白 大剂量免疫球蛋 白（2g/kg次，每月1次，连用6个月）静脉 注射治疗进行性SSc，可有效改善皮肤厚度， 适用于进展性 l阿维A酯（伊曲替酯，etretinate） 八 物 理 疗 法 包括音频电疗、按摩和热浴等软化肌肤 、改善组织营养、愈合溃疡开始12次 /日，每次2030分钟病情好转后可隔 日1次，时间可延长 l美国关节炎基金会评出年关节炎研 究十大进展 其中之一硬皮病是最严重的自身免疫性疾病 之一。肺动脉高压（）所引起的呼吸 衰竭是这类病人死亡的一个常见原因。过去 科学家以为