凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识资料课件

凝血功能障碍患者 区域麻醉与镇痛管理专家共识（ 2014） 麻醉科赵丹丹2016-05-03 前 言 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物 的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险 -凝血功能正常者，严重并发症的概率低 -使用抗凝药者，血肿的风险增加 一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、 神经损伤、大量失血、压迫气管等） 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要 目 录 常用抗凝药的基本药理 常用凝血功能检测指标 使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 目 录 一、常用抗凝药的基本药理 临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药 （1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放 1、抗血小板药 （1）间接凝血酶抑制剂 - 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶结合，增强后者对、和因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和 -低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子a活性和较低的抗凝血因子a活性 -选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥） 已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防 2、抗凝血酶药 （2）直接凝血酶抑制剂 - 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 -阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 -达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂 2、抗凝血酶药 （3）维生素K拮抗剂（AVKs） 常用药物：华法林 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子、 的合成发挥作用 需要监测INR，停药57d后其抗凝作用消失 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少4 5d 2、抗凝血酶药 （1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原 转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。 （2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原 形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。 3、纤维蛋白溶解药 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 -不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险 4、中草药 二、常用凝血功能监测指标 1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数50109L，可耐受手术麻醉 血小板计数50109/L时，皮肤粘膜紫癜，手术麻醉后可能出血； 血小板计数20109/L时，常有自发性出血 通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性 三、使用抗凝药风险评估和建议 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 需重点考虑两个时间点： -阻滞前抗凝药停药时间 -阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择 值得注意的是： 1、阿司匹林 -大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 -未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤 ，密切监测周围神经功能 -谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d 另外一些ACS ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架612个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。 值得注意的是： 2、普通肝素 -无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并监测aPTT正常。 -在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见： 遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可 撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度 警惕。 值得注意的是： 3、低分子肝素（LMWH） 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。 4、华法林 阻滞前45d停用，使INR降低到1.4以下 若INR1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（12mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。 5、ADP受体抑制剂 如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。 6、溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉 特殊病理情况： 1、创伤 由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。 拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间 2、败血症 败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁行 椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加） 3、尿毒症 慢性尿毒症患者定期透析时常使用肝素。对该类患者术前需关注血小 板数量和凝血功能。必要时进行肝素拮抗。 4、肝功能障碍 除因子之外的所有凝血因子均在肝脏中合成，拟行区域麻醉之前需 评估肝功能状态和凝血功能。 5、大量输血 大量输血时因为血