定位肺穿刺的临床应用课件

CT定位肺穿刺的临床应用 肺穿刺活检的概况 n肺癌的发病率上升 n各种影像设备的发展 n穿刺工具的改进 肺穿刺活检的临床意义 n肺部病变临床表现复杂多样 n部分病变影像学早期表现不典型 或缺乏特征性 n早期病理诊断 n弥补支气管镜检查的不足 2年以后 早期病灶难以定性 临床及影像学随访 可能会延误病情 异病同像 抗炎治疗35天后 肺炎 肺癌 肺癌 肺癌的多种CT表现 肿块型 肺不张型 炎症型 空洞型 结节型 肺穿刺活检定位的种类 nB超定位 nX线透视定位 n普通CT定位 nCT透视定位 优优点 操作灵活、定位简单 可动态观 察进针情况 选择活检部位，避开坏死组织 胸壁处病变定位精确 无辐射损伤 缺点 深部病变定位困难 小病灶及微小病灶难显示 B超定位的优缺点 优优点 设备要求低 可动态观 察进针情况 可根据需要任意调整患者体位 缺点 定位精确性稍差 取材有一定的盲目性 操作者接触射线 X线定位的优缺点 优优点 定位精确、适应症广 清楚显示穿刺针的进针路线 清楚显示穿刺针与肿块的关系 精确选择活检组织 创伤创伤 小、安全性高 操作简便 缺点 操作时间长 无法动态观 察进针情况 CT定位的优缺点 CT定位肺穿刺活检的适应症 n支气管镜阴性的肺内肿块或结节 n抗炎治疗不吸收的肺内病变 n随访复查病灶有增大趋势 n肺外围病灶难于明确诊断者 n确定为晚期恶性肿瘤不能手术者 CT定位肺穿刺活检的禁忌征 n严重的心肺功能衰竭 n呼吸困难不能静卧者 n神志欠清不能配合者 n病灶周围有严重肺气肿及肺大泡 n严重凝血功能异常 肺穿刺器具 常规胸腰穿穿刺针 7号 12号 14号 专用活检穿刺针 活检枪 CT定位肺穿刺针的选择 n粗针：离胸壁近，肺功能好，病灶周 围无肺大泡及严重气肿者应选择粗针 。可明显提高阳性率，降低假阴性。 损伤大，并发症多。 n细针：离胸壁远，病灶周围有肺大泡 或气肿，应选择细针。损伤小，并发 症少。 CT定位的操作过程 n1.根据病灶部位选择体位，在病变部位CT平扫 n2.根据CT图象选择最适合的层面 n3.体表进针点标记 n4.再次CT确定标记层面 n5.计算穿刺角度及深度 n6.消毒铺巾、穿刺 n7.CT扫描确定穿刺针与病灶关系 n8.抽吸、刨割活检组织并涂片 n9.拔针后静卧10分钟，CT检查有无气胸 选择恰当的体位在 病变处CT扫描，再 根据CT图像选择穿 刺层面 用定位灯确定穿 刺层面，在体表 标记，再贴上沾 有造影剂的棉球 后CT扫描。 根据CT扫描图像 确定体表进针点 计算进针角度及进针深度 在进针点处常规消毒、局麻后；嘱患者吸气 后屏住（同CT扫描时），再穿刺。 根据设计进针点、角 度及深度进行穿刺 并判断针头与与肿块的关系 ；抽吸、刨割活检组织进行 病理检查，病理为鳞癌 用计算机软件计算 进针角度及深度 病理为腺癌 病理诊断小 细胞肺癌 小肺癌，直径约1.5cm； 病理为腺癌 穿刺后复查CT见少量气胸 主动脉弓旁穿刺； 病理诊断为鳞癌 病理为结核 病理为炎症，肺脓肿 外院CT诊断肺癌 治疗前 抗炎治疗19天后 同一患者，抗炎治疗 19天后病灶明显变小 异层穿刺及三维重建 注意 n穿刺前及术中患者屏气一定要一致，尤其是 病灶较小时或位于膈上时，一定要反复训练 患者屏气。 n穿刺的角度及深度一定要精确，尤其是病灶 靠近纵隔大血管时，更要小心。 n病灶较小或较深、患者呼吸不规则时，应反 复多次CT扫描，及时调整进针路线。 n抽吸或刨割前一定要CT扫描确定针尖位置。 穿刺针有偏差 调整后 根据扫描图像随时 调整穿刺路线 经皮肺穿刺阳性率 n恶性肿瘤 74-96 n良性肿瘤 50-74 各家医院差异较大，可能与病人选 择、病变大小及部位、操作者等因 素有关。 肺穿刺活检的并发症 n气胸（最常见，20-35） n少量咯血（3） n发热（1.3） n空气栓塞（罕见0.5） n针道种植（极罕见0.02；1/5300） 我院CT定位肺穿刺并发气胸占7.5；与 我们选择的病灶多为肺边缘部有关。 肺穿刺后并发气胸 穿刺后肺 内出血 穿刺前 穿刺后 肺穿刺并发症的影响因素 n病灶离穿刺点胸膜的距离（2cm） n患者是否有肺气肿、肺大泡 n穿刺次数 n操作者的技巧及熟练程度 n穿刺针在体内的存留时间 n穿刺针粗细 n病灶的大小（3cm） 肺穿刺并发症的处理 n少量气胸及出血、血胸，不需特别处理 ，密切观察，定时复查胸片 n中到大量气胸及时作胸腔抽气闭式引流 n大出血应立即停止操作，密切观察生命 体征及回病房进行对应的临床治疗 n术后患者体位及护理 CT定位肺穿刺假阴性的原因 n定位不准确 n活检组织太少 n一点穿刺 n穿刺到坏死组织 成功肺穿刺及预防并发症的关键 n精确定位 n熟练操作 肺癌的组织学分类 肺癌的组织学分类目前尚无一致意见； 按癌细胞形态分为 n鳞状上皮细胞癌 n未分化小细胞癌 n腺癌 n细支气管肺泡癌 n未分化大细胞癌 n支气管腺瘤 鳞状上皮细胞癌 n简称鳞癌；最常见，占全部肺癌50。 n常起源较大支气管，中央型多见 n分化不一，常生长缓慢，病程长，转移晚 ，早期淋巴道转移为主，晚期血性转移 n手术切除率高 n放化疗敏感度稍低 中央型肺癌（鳞癌） 中间段支气管 中央型肺癌 肺鳞癌伴淋巴结转移、上腔静脉压迫综合症 中央型鳞癌伴肺不张、肝脏转移 鳞癌癌性空洞 空洞不规则、偏 心、厚壁；并可 见壁结节 未分化小细胞癌 n有又称燕麦细胞癌，占全部20 n发病年龄轻，男性多见，常有吸烟史 n常起源较大支气管，大多为中央型 n分化程度低，生长快，较早出现淋巴道 转移及广泛血性转移；预后最差 n对放化疗敏感度高 未分化小细胞癌，肺内原发病灶小、纵隔淋巴结转移明显未分化小细胞癌，肺内原发病灶小、纵隔淋巴结转移明显 未分化小细胞肺癌；纵隔淋巴结 、胸膜、心包、肺内、肝脏广泛 转移 小细胞肺癌放化疗 后病灶明显缩小 治疗前 治疗后 CT穿刺 腺癌 n发病率20，年龄稍轻，女性多见，与 吸烟无关，一部分患者为纤维疤痕恶变 n大多数起源较小支气管粘膜 n多位于肺外周胸膜下，呈球形肿块 n早期无症状，常体检时发现 n生长较缓慢，有的较早发生血性转移 n脑转移多见 女性，41岁；肺腺癌伴两肺内广泛肺内血性转移 肺腺癌 年轻女性，肺腺癌 伴肺门纵隔淋巴结 转移 小腺癌 可见胸膜凹陷征、分叶征、 血管连接征 肺腺癌 脑转移 肺腺癌伴两侧 肾上腺转移 细支气管肺泡癌 n发病率3，为腺癌的一种特殊类型，女 性较多见 n常位于肺外周部，孤立或多个圆形结节， 常累及胸膜，部分为弥漫性浸润，形似肺 炎或结核 n分化程度好，生长缓慢；与肺部炎症的疤 痕病变有密切关系 n淋巴道或血性转移少，胸膜及气道转移多 细支气管肺泡癌 炎症型 细支气管肺泡癌伴胸壁肋骨侵犯 细支气管肺泡癌 弥漫炎症样