骨盆底肌肉训练运动对自然产后尿失禁妇女之成效探讨精品课件

骨盆底肌肉訓練運動對自然 產後尿失禁婦女之成效探討 外科組 江雪黛、倪承華、姚曉茜、郁文棋 陳秀鉛、陳麗麗、趙美珍、吳麗彬 大綱 n前言 n文獻查證 n名詞界定 n研究目的 n研究方法 n研究結果 n討論 n建議 n結論 n心得分享 n參考資料 前言 前言 n據估計美國每年花在尿失禁的相關醫療 費用約164億美元，因尿失禁需使用之 紙尿褲、尿管等相關物品之花費更超過 11億美元；且25-64歲女性有20%以上 有尿失禁的經驗 。 前言 n據統計亞洲尿失禁人口達15%，而國內 調查報告，15到64歲人口中有10%的 女性有尿失禁的現象，六十五歲以上的 人口更高達28%(蔡，2004)。 前言 n應力性尿失禁(stress incontinece)是最 常見的尿失禁，約佔尿失禁所有類型的 75%至80%，常見於產後或年紀大的婦 女。 (蕭、苗、周，2002) 前言 n余、季、丘於民國84調查台北地區成年 婦女尿失禁的盛行率，發現23.1%在過 去12個月中有過尿失禁情形，其中 76.2%是屬於應力性尿失禁。 (陳、林、卓、白， 86) 前言 n尿失禁造成婦女衛生及社交上很大的困 擾。如身體心像改變、低自尊、罪惡感 、羞恥感和社交中斷。 (林、簡、陳，2003) 文獻查證 文獻查證 n尿失禁的種類 n尿失禁治療 n尿失禁的復健治療 n骨盆底肌肉運動 n相關研究 尿失禁的種類 n何謂尿失禁： n膀胱無法貯存小便，造成小便於無法控 制下流出的問題稱之尿失禁。 (林，2000) 尿失禁的種類 n應力性尿失禁(stress urinary incontinence) n是婦女最常見的尿失禁原因，通常伴隨咳嗽、 打噴嚏、跑步、大笑等增加腹壓的行為而出現 漏尿，原因是尿道出口功能障礙(underactive outlet)。 尿失禁的種類 n急迫性尿失禁(urge incontinence)： n漏尿時會伴隨強烈而急迫的排尿感。是由 於膀胱活動過度(overactive bladder)。 n混合性尿失禁(mixed incontinence)： n同時合併應力性尿失禁及急迫性尿失禁。 尿失禁的種類 n溢流性尿失禁(overflow incontinence) ： n因除尿量超過膀胱容量而造成之漏尿。 n其他：如功能性尿失禁(functional incontinence)、無意識或反射性尿失禁 (unconscious or reflex incontinence)等 。 (邱，2003) 尿失禁的診斷 n通常我們會讓病人記錄二至三天之排尿 日記以瞭解其飲水、排尿及尿失禁之情 形，然後進行餘尿量測量，尿液檢測以 排除其他病因，以棉墊測試客觀定量其 尿失禁嚴重度，進行骨盆底及泌尿道神 經學及理學檢查、以及尿路動力學檢查 等。 (邱，2003) 尿失禁的治療 n手術治療 n藥物治療 n復健治療 n行為治療 n骨盆底復健 (Young，1999；林，2000) 尿失禁的復健治療 行為治療： n急迫感抑制及膀胱放鬆訓練： 針對急迫性尿失禁，其主要原則為當出 現排尿急迫時，進行主動膀胱放鬆運動 n先暫停行動 n放鬆全身肌肉(可配合放鬆呼吸法) n骨盆肌肉收縮直至急迫感消失為止。 尿失禁的復健治療 行為治療： n膀胱訓練(Bladder training)：針對排尿 頻率過高的病人，訓練延長排尿間隔， 可配合前項運動，逐步加長病人的排尿 間隔，以改善其頻尿習慣。 尿失禁的復健治療 行為治療： n膀胱訓練(Bladder training)內容 n教育(education) n計劃延長系統排空時間 (scheduled voiding with systematic delay of voiding) n正面增強之運動(positive reinforcement)：如骨 盆肌肉復健包含骨盆肌肉運動等。 尿失禁的復健治療 行為治療： n骨盆固定(bracing)： 教導病人在咳嗽或其他會增加腹壓的活 動時，先收縮骨盆底肌肉。 n骨盆肌肉運動訓練(pelvic muscle ercise) : n利用骨盆底肌肉收縮強化肌力， n用於壓力性尿失禁及急迫性尿失禁。 n如凱格爾運動(Kegel exercise)。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n骨盆肌肉運動訓練(pelvic muscle exercise) ： n改善尿道阻力 n增加對骨盆腔內臟之支撐 n改善膀胱頸的功能角度 n減輕膀胱的敏感度。 n如凱格爾運動(Kegel exercise)。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n凱格爾運動(Kegel exercise )： n是1948年凱格爾醫師提出之治療尿失禁運 動 n主要動作是緊閉尿道、陰道及肛門收縮會 陰部肌肉向上提肛。 n論文顯示高達84 尿失禁患可被治癒。 n每天分三到四次，重複30到80次的收縮， 連續治療八週即可見到治療效果。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n生物回饋法(biofeedback therapy) n使用陰道或肛門內電擊或壓力計偵測訊號 變化，經由聽、視覺的回饋教導病患正確 收縮骨盆肌肉。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n電刺激治療： 利用陰道或肛門的電刺激來引發骨盆肌 肉的收縮。 n治療壓力性尿失禁：高頻率電刺激（35- 40HZ）刺激骨盆底肌肉被動收縮 以強化 其肌肉。 n治療急迫性尿失禁：低頻率電刺激（10HZ ）刺激陰部感覺神經，經由反射而抑制逼 尿肌之收縮。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n陰道圓錐體置放訓練： n將不同重量的圓錐體置入陰道內，利用骨 盆肌肉收縮來承受錐體重量，達到訓練肌 力的目的。 n將不同重量及大小之錐體置入陰道，然後 讓病人利用骨盆底肌肉之收縮來夾住錐體 ，由臥姿開始逐漸訓練站姿、走路、咳嗽 、跑步或跳躍時也能夾住。 尿失禁的復健治療 骨盆底復健 n體外磁波神經刺激：坐在磁波椅上 ，接受20分鐘高頻及低頻的磁波治 療 n用於壓力性尿失禁及急迫性尿失禁。 (邱，2003；林，2000； Young，1999) 相關研究 相關研究 n研究pelvic rehabilitation對pelvic floor muscle 的影響，研究30位曾接受pelvic rehabilitation的患者，以問卷及面談收 集，執行pelvic rehabilitation含生物回 饋、凱格爾運動、電刺激發現一年後尿 失禁及性生活改善 (Beji，2002) 。 相關研究 n另外35位為膀胱逼尿肌不穩定(detrusor instability)，隨機分配至膀胱再訓練組及 控制組。膀胱再訓練組的病患接受6週， 每週一次，每次15至20分鐘的膀胱再訓練 治療，6週後膀胱再訓練組骨盆底肌肉運 動,3-4次/天 (一次10個收縮)增加至一天 50到200次 相關研究 n可以支持藉由收縮骨盆底肌肉收縮運 動(pelvic floor muscle exercise)每天30- 200次可達到抑制和停止膀胱迫尿肌 肉收縮，而必免尿失禁的發生。 相關研究 n結果 n有效的降低57%的漏尿次數 (number of incontinence episodes)， n降低54%的漏尿量 (quantity of fluid loss)。 ( Sampselle, C. M., Burns, P. A. Dougherty, M C. Newman, D. K., Tomas, K. K. & Wyman, J. F. ，1997). 相關研究 n主題：比較膀胱訓練和骨盆肌肉運動治療 尿 失禁婦女的功效。 n對象：有尿失禁的婦女 n方法：隨機分類將359個案分成兩組，介 入 不同之措施。 相關研究 n結果: n骨盆肌肉運動組在增加骨盆肌肉收縮 的 平均壓及尖峰壓是較有效的。 n膀胱訓練組在減少尿失禁頻率及增加排 出尿量較有效。 (Diokno, A. C., Sampselle, C. M., Herzog, A. R., Raghunathan, T. E., Hines, Hines, S., Messer, K. L., Karl, C. & Leite, M. C. (2004). 。 相關研究 n收集56名2482歲有尿失禁的婦人，從 1992年10月至1994年1月在治療前後監 測尿路動力及排空膀胱的情形其中18名 壓力性尿失禁的婦人採隨機抽樣，9名 做凱格爾運動；38名急迫性尿失禁採隨 機做抗乙醯胆鹼治療，有20名做藥物治 療，18名做電刺激。 相關研究 n這些人需作生理檢查，包括：尿液培養 、膀胱鏡檢、於Study前後作尿路動力 學檢查。所謂Study是測尿量，膀胱尿 道壓力，直立時膀胱壓力描記法及測量 閉氣漏尿之壓力。 相關研究 n結果： n 18名壓力性尿失禁之婦人，9名做凱格 爾運動有44 之婦女有改善，9名做電 刺激66 之婦女有改善。 n 38名急迫性尿失禁之婦人有18名佔 72 之婦女做電刺激有改善，其中有 20名服藥得婦女有50 有藥物副作用 。 (Smith，1996) 相關研究 n研究35-67歲女性有尿失禁個案，給予 12週骨盆底肌肉訓練(Pelvic Floor Muscle Training；PFMT)，經尿路動力 錄影發現其膀胱內壓容量有明顯增加， 膀胱頸壓力增加，尿失禁情形減少。 (Kuo，2003) 相關研究 n運用骨盆底復健計畫於72位中度及嚴重 度之尿失禁個案，執行3、6、12、18 及24個月追蹤治療。發現會陰部肌肉力 量增加，漏尿情形改善。 ( Chen，Chang，Lin， Yeh，Hsu & Yang， 1999) 名詞界定 名詞界定 n應力性尿失禁(stress incontinence)： 伴隨咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的行為而 出現漏尿。 名詞界定 n骨盆底肌肉運動：即凱格爾運動(Kegel exercise)，主要動作是緊閉尿道、陰道 及肛門口，收縮會陰部肌肉向上提肛。 研究目的 研究目的 n了解自然產後婦女尿失禁的情形 n在探討自然產後婦女應力性尿失禁，實 施骨盆底肌肉運動之成效 研究方法 研究方法 n研究對象： 15位自然產後有應力性尿失禁職業婦女 研究方法：實施方法 n前測: 問卷、量腹圍 n骨盆底肌肉運動指導 n教案：骨盆底肌肉訓練操 n給予骨盆底肌肉運動指導 n追蹤:督促骨盆底肌肉運動指導 n後測(2週後):問卷、量腹圍、骨盆底肌肉 運動操作 n評值 研究方法：研究工具 n問卷 取自廖媛美教授之尿失禁問卷修改成 12題結構式問卷 n光碟教材： 台灣尿失禁協會提供主題 骨盆底肌肉訓練操-凱格爾運動 n運用SPSS for window版，進行統計分 析 骨盆底肌肉訓練操-凱格爾運 動 (影片欣賞及實地練習) 研究結果 n個案數：15位自然產自覺有應力性尿失 禁之女性 n婚姻狀況：均已婚 n職業：行政人員6位；護理人員9位 n手術次數：有6位經過手術，如腹腔鏡 、ATH、Excision、甲狀腺等；9位未經 過手術 n生產次數：1-2次 研究對象基本資料 研究對象基本資料 n年齡：平均35.2歲，最大50歲，最小26歲 n身高：平均159公分 n體重：平均55.5公斤 n腹圍：前測77.6公分，後測75公分 研究對象基本資料 n慢性咳嗽： n少於1個月 7位 n一個月以上十二個月以下 1位 n1到5年有 2位 n無慢性咳嗽 5位 研究對象基本資料 n慢性便秘：有7位 n少於一個月1位 n個月以上，十二個月以下有2位 n年至五年有2位 n五年以上有2位 n有規律運動僅2位 研究對象基本資料 n日常生活或工作中需要用力提重物的頻 率： n不需要1位 n有時候需要7位 n經常需要1位 n總是需要6位 研究結果 n過去的十二個月中有14位發生漏尿 n漏尿的頻率前側後側 n 一個月至多一次9位 11位 n一個月至少一次或好幾次 5位1位 n幾乎每天(或每夜) 1位 3位 研究結果 n每次的漏尿量 前測後側 n幾滴(褲底微濕)10位14位 n小滴(褲底濕透)：4位 1位 n多於小量1位 0位 (尿液會順著腿部流下) 研究結果 n有漏尿情形已存在時間： 時間前測後測 n少於一個月2位 4位 n一個月以上十二個月以下有6位5位 n一年至五年有5位 4位 n大於五年以上 2位 2位 研究結果 n某些身體活動如走路、跑步、提重物、 咳嗽、大笑或打噴嚏時， 會發生漏尿 情形：15位13位 n感覺尿急時，出現漏尿的情形： 11位8位 n在前往洗手間的途中漏尿：5位3位 研究結果 n在過去的十二個月中，當您醒著的時候 ，請問您每日的平均解尿次數前後測均 約為7次。 n延遲解尿的頻率： n從來不會： 2位2位 n一星期中有一天是如此：2位5位 n一星期中有2-3天是如此：6位6位 n幾乎每天都是如此： 5位 2位 統計分析結果 n因個案數少，使用無母數分析法進行前 後測比較 n結果發現： n經團體教育及追蹤2星期後統計上有顯 著差異 (p0.05) 1.腹圍 2.漏尿量 團體衛教經過 前測照片 後測照片 討論 討論 n個案之漏尿量在統計上有顯著差異，顯 示骨盆底肌肉運動對尿失禁有改善情形 n執行骨盆底肌肉訓練運動也能使婦女的 腹圍縮小，能增加個案參與之動力 n研究文獻之訓練期皆為3-6月，本研究 只有二週，故尚無其他具體成效 建議 建議 n整個凱格爾運動教育訓練應更嚴謹 n客觀具體的評值方法 n訓練周期應延至8-12周 n後續追蹤時間為3個月到半年 未來研究 未來研究方向 n此為Polit study，期望推至婦產科自 然產後婦女，運用陰道壓力測試，於3 個月後追蹤。 n分組研究：如對照組或實驗組進行 nS-25 生活品質指標評估 結論 n由學理文獻得知，運用尿失禁復健治療 ，如膀胱訓練、骨盆肌運動、生物回饋 法等護理措施之介入，可有效改善尿失 禁的情形。 結論 心得分享 參考資料 n邱然偉(2003)婦女尿失禁的復健治療臨床 醫學，52(2)，88-91。 n林登龍(2000)尿失禁臨床醫學，45(3)， 201-209。 n林淑燕、簡淑真、陳淑月(2003)應力性尿失 禁及其對婦女心理社會層面之影響中臺學報 ，14，81-93。 n黃世聰(2001)婦女應力性尿失禁的影像及尿 路動力檢查泌尿醫誌，12(3)，111-116。 參考資料 n陳美玲、林麗嬋、卓俊辰、白璐(1997)漸進 性骨盆底肌肉運動對應力性尿失禁婦女之影 響-前驅性研究護理研究，5(4)，353-365。 n蔡惠娟(2004)淺談凱格爾運動馬偕院訊， 24(271)，14-15。 n蕭伃伶、苗迺芳、周雨樺(2002)以健康信念 模式分析台北市老年婦女對應力性尿失禁執 行骨盆底肌肉運動之預防行為新台北護理期 刊，4(1)，37-51。 參考資料 nBeji, N. K. & Erkan, H. A. (2002). The effect of pelvic floor training on sexual function. Nursing Standard, 16(19), 33-36. nChen, H. Y., Chang, W. C., Lin, W. C., Yeh, L. S. Hsu, H.D. & Yang, K. Y. (1999). Efficacy of pelvic floor rehabilitation for treatment of genuine stress incontinence. Journal Formos Medical Association, 98(4), 271-275. 參考資料 nDiokno, A. C., Sampselle, C. M., Herzog, A. R., Raghunathan, T. E., Hines, Hines, S., Messer, K. L., Karl, C. & Leite, M. C. (2004). Prevention of urinary incontinence by behavioral modification program: a randomized, controlled trial among older women in the community. The Journal of Urology,171(3),1165-1171. 參考資料 nKuo, H. C. (2003). Videourodynamic results in stress urinary in continence patients after pelvic floor muscle training. Journal Formos Medical Association, 102(1), 23-29. nSampselle, C. M., Burns, P. A. Dougherty, M C. Newman, D. K., Tomas, K. K. & Wyman, J. F. (1997). Continence for Women: Evidence-Based Practice. Journal of obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 26(4),375-385. 參考資料 nSmith, J.J. (1996). Intravaginal stimulation randomized trial. The Journal of Urology, 155(1), 127-130. nYoung, S. B. & Pinceton, D. (1999). Office assessment of female urinary incontinence. Clinical Obstetric Gynecology, 42(2), 249-266. HNT#(28ekqwCJPV!)39flsyEKQW$-5bhntzFLRY&06ciouAHNTZ*17djqwCIOU#(29flrxDJPW$-4agmsyFLRX%+5bhouAGMSY&07djpvBHNT#(28ekqwDJPV!)39fmsyEKQW$-5bhntzFLRY&06ciouAHNTZ*17dkqwCIOU#(39flrxDJPW$-4agmsyFLRX%+5bhouAGMSY&17djpvBHNU#(28ekqwDJPV!)39fmsyEKQW$-5bhntzFLSY&06ciouBHNTZ*17dkqwCIOU#(39flrxDJPW$-4agmszFLRX%+5biouAGMSY&17djpvBHNU#(28ekqwDJPV!)39gmsyEKQW$+5bhntzFLSY&06ciouBHNTZ*17dkqwCIOU#)39flrxDJQW$- 4agmszFLRX%+5biouAGMSY&17djpvBHOU#(28ekqxDJPV!)39gmsyEKQW$+5bhntzFLSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDJQW$-4agmszFLRX%+5ciouAGMSY*17djpvBHOU#(28ekqxDJPV!)39gmsyEKQW%+5bhntzFMSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDKQW$-4agmtzFOU#(39flrxDJPW$-4agmsyFLRX%+5biouAGMSY&17djpvBHNU#(28ekqwDJPV!)39fmsyEKQW$+5bhntzFLSY&06ciouBHNTZ*17dkqwCIOU#(39flrxDJQW$- 4agmszFLRX%+5biouAGMSY&17djpvBHNU#(28ekqxDJPV!)39gmsyEKQW$+5bhntzFLSY&06ciouBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDJQW$-4agmszFLRX%+5biouAGMSY*17djpvBHOU#(28ekqxDJPV!)39gmsyEKQW$+5bhntzFMSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDJQW$-4agmtzFLRX%+5ciouAGMSY*17djpvBHOU#(28ekqxDJPV!)3agmsyEKQW%+5bhntzFMSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU!)39flrxDKQW$- 4agmtzFLRX%+5ciouAGMSY*17djpvBIOU#(28ekrxDJPV!)3agmsyEKQW%+5bhntzFMSY&06cipvBHNTZ*18ekqwCIOU!)39flrxDKQW$-4agmtzFLRX%+6ciouAGMSZ*17djpvBIOU#(28ekrxDJPV!)3agmsyEKQX%+5bhntzGMSY&39gmsyEKQW$+5bhntzFLSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDJQW$-4agmszFLRX%+5ciouAGMSY*17djpvBHOU#(28ekqxDJPV!)39gmsyEKQW%+5bhntzFMSY&06ciovBHNTZ*17ekqwCIOU#)39flrxDKQW$- 4agmtzFLRX%+5ciouAGMSY*17djpvBHOU#(28ekrxDJPV!)3agmsyEKQW%+5bhntzFMSY&06ciovBHNTZ*18ekqwCIOU!)39flrxDKQW$-4agmtzFLRX%+5ciouAGMSZ*17djpvBIOU#(28ekrxDJPV!)3agmsyEKQW%+5bhntzGMSY&06cipvBHNTZ*18ekqwCIOU!)39flrxDKQW$-4agntzFLRX%+6ciouAGMSZ*17djpvBIOU#(28ekrxDJPV!)4agmsyEKQX%+5bhntzGMSY&06cipvBHNTZ*18ekqwCIOV!)39flrxEKQW$-4agntzFLRX%+6ciouAGMSZ*17djpvCIOU#(28elrxDJPV!)4agmsyEKQX%+5bhntzGMSY&06cjpvBHNTZ*28ekqwCIOV!)39flrxEKQW$- 4agntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpvCIOU#(28elrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ*28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhntAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyELRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flsyEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(29flrxDJPV$- 4agmsyELRX%+5bhnuDJPV!)4agmsyEKQX%+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ*28ekqwCIOV!)39flrxEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpvCIOU#(28elrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ*28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV$-4agmsyELRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCJPV!)39flsyEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ- 4agntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpvCIOU#(28elrxDJPV!)4agmsyEKRX%+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ*28ekqwCIOV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGMTZ*17djpvCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV$-4agmsyELRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCJPV!)39flsyEKQW$- 4bhntzFLRX&06ciouAHNTZ*17djqwCIOU#(29flrxDJPV$-4agmsyELRX%+5bhouAGMSY&07djpvBHNT#(28ekqwCJPV!)39flsyEKQW$-5bhntzFLRY&06ciouAHNTZ*17djqwCIOU#(29flrxDJPW$-4agmsyFLRX%+5bhouAGMSY&07djpvBHNT#(28ekqwDJPV!)39fmsyEKQW$-5bhntzFLRY&06ciouAHNTZ*17dktzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyELRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flsyEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(29flrxDJPV$- 4agmsyELRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNT#(28ekqwCJPV!)39flsyEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAHNTZ*17djqwCIOU#(29flrxDJPV$-4agmsyELRX%+5bhouAGMSY&07djpvBHNT#+5bhntAGMSY&06cjpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4ahntzFLRX%06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV!-4agmsyEKRX%+5bhnuAGMSY&06djpvBHNTZ(28ekqwCIPV!)39flryEKQW$-4bhntzFLRX&06ciouAGNTZ*17djpwCIOU#(28flrxDJPV