原发性肝癌ct诊断与微创治疗精要课件

原发性肝癌的CT诊断 及微创治疗 湘西自治州肿瘤医院 文芳 DateDate 1 1 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 世界有不绝的风景，我有不 老的心情 * * 2 2 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌明星傅彪 DateDate 3 3 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 定义 v指肝细胞或肝内胆管上皮细胞所 发生的恶性肿瘤。 v临床以肝区持续性疼痛与肝脏进 行性肿大为其表现特点。 DateDate 4 4 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 流行病学 消化系统恶性肿瘤中第三位，发病率 呈上升趋势 地域分布： 国内：高发区，江苏启东和广西扶绥 国外：非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿 岸 年龄分布：4049岁 性别分布：男女 DateDate 5 5 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 全球HBV携带者的流行率 HBsAg 携带者的流行率 8% 资料不详 原发性 HCC的年发病率 病例/100,000 人口 13 310 10150 资料不详 WHO. 2003 乙型肝炎在全球范围内的流行以及乙型肝炎在全球范围内的流行以及 肝细胞肝癌的发病率肝细胞肝癌的发病率 Date6湘西自治州肿瘤医院 二 病因及发病机理 （一）病毒性肝炎：病毒性肝炎是原发性 肝癌诸多致病因素中的最主要病因，乙型 、丙型、丁型三种病毒性肝炎目前比较明 确与肝癌有关。 90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染史， 5-8%肝细胞癌患者中可检出HCV，相当一 部分是HBV和HCV双重感染。 DateDate 7 7 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 中国的乙肝病毒携带者，约2亿。 或许是一种巧合，中国位于世界的东 方。 中医认为：东方属木，木属肝。中国 人 易得肝病。 DateDate 8 8 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （二）肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50 -90%， 多为乙型肝炎后的大结节性肝硬化。 丙型肝炎发展成肝硬化的比例与乙型肝炎 发展成肝硬化相同。 DateDate 9 9 湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （三）黄曲霉毒素：被黄曲霉菌污染的霉花生和霉 玉米能致肝癌，可能与黄曲霉素的代谢产物黄曲 霉素B1有强烈的致癌作用。 （四）饮用水污染：池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类 毒素污染水源与肝癌有关。 DateDate1010湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （五）遗传因素 不同种族人群肝癌发病率不同； 在同一种族中，常有家族聚集现象。 DateDate1111湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （六）其他： 可疑致癌物：有机氯农药、偶氮芥类、 亚硝胺类 华支睾吸虫 危险因素：嗜酒、缺硒 DateDate1212湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 病 理 1、分型 大体形态分型 块状型：癌块直径5cm，易发生出血坏死，最 多见 结节型：癌块直径5cm，常伴肝硬化 弥漫型：癌块弥漫，米粒至黄豆大小，易误诊 ，最少见 DateDate1313湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌的病理切面 DateDate1414湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 原发性肝癌（结节型） DateDate1515湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 小肝癌伴肝硬变 DateDate1616湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 n 组织学分型 肝细胞型 ：肝细胞发展而来，最多 见 胆管细胞型：胆管细胞发展而来 混合型 ：两型同时存在，最少见 DateDate1717湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌组织的显微镜观 DateDate1818湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 DateDate1919湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 2、转移途径 ： 肝内转移：最早，易侵犯门静脉及分支并形成 癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移 血行转移： 肺、肾上腺、骨、肾、脑 。 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨 上淋巴结 种植转移：腹膜、膈、胸腔等 DateDate2020湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 临床表现 亚临床肝癌： 无任何肝癌的症状和体征 经甲胎蛋白普查检出 早期缺乏典型症状 病人自行就诊多属中晚期 DateDate2121湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 u自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP 亚临床 临床症状 晚期 死 亡 10月 8月 4月 2月 DateDate2222湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝区疼痛： 性状： u肿瘤迅速生长牵拉肝包膜 肝区持续性胀痛或钝痛 u病变侵犯膈：右肩部或右背 u肿瘤生长缓慢 无痛 u肝癌结节破裂 急腹症；昏厥和休克 部位：上腹部；右上腹；全腹；右肩 DateDate2323湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝脏肿大： u进行性 u肝大，质硬，表面凹凸不平、呈结节状， 边缘不规则，可有触痛 u非典型体征：膈抬高而肝肋下不大 DateDate2424湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 黄疸： 梗阻性：肿瘤压迫或侵犯胆管或肝门转移性 淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞。 肝细胞性：癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬 化、慢性肝炎。 DateDate2525湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝硬化体征： 腹水（特点：增长快，多为漏出 液，血性腹水）、脾大、侧支循环建立 和开放 恶性肿瘤的全身性表现：发热、进行 性消瘦、食欲不振、乏力、营养不良和 恶病质。 转移灶症状：右侧胸水；局部压痛或 神经受压症状。 DateDate2626湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 伴癌综合征： 原因：癌肿本身代谢异常或癌组织对机 体影响而引起内分泌或代谢异常的一组 征候群。 表现： 低血糖、红细胞增多症 高血钙、高血脂、类癌综合征等 DateDate2727湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 symptoms prevalence physical signs prevalence (%) (%) 肝区疼痛 5995 肝大 5498 体重减轻 3471 肝杂音 625 无力 2253 腹水 3561 腹胀 2843 脾大 2742 黄疸 526 发热 1154 原发性肝癌临床表现的比率 DateDate2828湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶 病质之一者 DateDate2929湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 临床分型 单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验表 现 炎症型：有或无肝硬化但伴有持续性癌 性 高热或ALT明显增高 DateDate3030湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 并发症 1、肝性脑病：最严重并发症，神经精神异常，1/3 死亡 2、上消化道出血： 原因： 门脉高压：食道胃底静脉曲张破裂出血； 胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍： 表现：呕血或黑便 DateDate3131湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 3、癌结节破裂出血： 原因：自发性、外力性 表现： 肝区疼痛；全腹痛；休克 肝区或全腹压痛、反跳痛、肌卫、血性腹水 4、继发感染：肺炎、败血症、肠道感染等 DateDate3232湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌结节破裂出血的病理观 DateDate3333湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （一）肿瘤标记物的检查 肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某些 物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形 式存在于肿瘤细胞或体液中，根据其生化或 免疫特异性可以识别或诊断肿瘤。 实验室和其他检查 DateDate3434湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 1、甲胎蛋白（AFP）：是特异性最强的标记物和诊 断肝癌的主要指标。 阳性早于症状出现811月、肝细胞癌AFP阳性率为70 90%。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫法 （EIA）快速测定法。AFP浓度与肝癌的大小呈正相关。 AFP检查诊断肝细胞癌标准为 （1）AFP500ug/L持续4周以上； （2）AFP由低浓度逐渐升高不降； （3）AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上。 DateDate3535湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 AFP异质体： 可用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射免疫电 泳方法检测，可将人体血清AFP可分为LCA结合型 和LCA非结合型两种 AFP异质体。肝癌LCA结合 型比值高于25%，而良性肿瘤LCA结合型低于25% 。根据两型异质体比值 可将肝癌诊断率提高 至 87.5%，假阳性仅2.5%，且不受AFP浓度、肿瘤大 小和病期早晚的影响。 DateDate3636湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 2、-谷氨酰转移酶同工酶II（ -GT2）：可将原发性 肝癌和继发性肝癌的阳性率可提高到90%，特异 性为97.1%。 3、异常凝血酶原（AP）：又称为-羧基凝血酶原。 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的 异常凝血酶原的功能，用放射免疫法测定AP，以 250ug/L阳性，肝细胞癌的阳性率为67%。 DateDate3737湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 4、-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝细胞癌的血清 AFU活性升高，超过110nKat/L时应考虑为肝细胞 癌，敏感性为75%，特异性为90%。对AFP阴性肝癌 及小肝癌，AFU的阳性率在70%以上。 5、其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ ALD-A）、5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V（5- NPDV），AFP阴性时也升高，肝癌时阳性率在70% 以上。磷酸酶同工酶I（ALP-I），几乎仅见于肝 细胞癌，特异性强，阳性率低，仅24.8%。 DateDate3838湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 sensitivity specificity (%) (%) advantages disadvantages AFP 5090 90 快速、易测、 相对价格昂贵 AP 5891 84 方便、快速 较AFP昂贵 AFU 75 7090 方便、快速 相对价廉 GGT 60 96 方便、快速 昂贵 DateDate3939湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌的超声显像 超声显像： B型超声显像可显示肿 瘤实质性暗区或光团。 超声检查可显示直径 在2cm以上的肿瘤，对 早期定位诊断有较大价 值。 彩色多普勒血流成像 可分析测量进出肿瘤的 血液，根据病灶的血供 情况有助于鉴别肿瘤的 良恶性。 DateDate4040湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌CT检查：2cm肿瘤，了解肝内外情况 CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度降低区。 DateDate4141湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 DateDate4242湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 DateDate4343湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 磁共振显像（MRI）：应用MRI能清楚显示 肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有 价值。 肝癌时T1和T2弛张时间延长， T1加权图表现 为低信号和等信号， T2加权图表现为高信号 。 DateDate4444湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 肝癌MRI检查 DateDate4545湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 （四）X线肝血管造影 腹腔动 脉和肝动脉 造影可显示 直径在1cm 以上的癌结 节。 结合 AFP检测的 阳性结果， 常用于诊断 小肝癌。 术前准 备。 DateDate4646湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 三、肝穿刺活检： 病理确诊 有一定的局限性和危险性 DateDate4747湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 早期：AFP+超声波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝 炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访 有肝病史的中年、尤其是男性患者，不明原因 地肝区痛、肝区不适、乏力、纳差、消瘦、原 有肝病症状加重； 肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价 值，但已为晚期。 诊 断 DateDate4848湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 继发性肝癌 肝硬化 病毒性肝炎（急、慢性肝炎） 肝脓肿 肝局部脂肪浸润 邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、 胰腺、结肠等处的肿瘤。 其他肝脏良恶性肿瘤或病变：胆管癌、肝血管 瘤、多囊肝、包虫病。 鉴别诊断 DateDate4949湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 1、手术切除：手术指征 （1）诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者； （2）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%， （3）无明显的黄疸、腹水、或远处转移者； （4）心、肺和肾功能良好，能耐受手术者； （5）术后复发，病变局限于肝的一侧者； （6）经TACE或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，估 计有可能手术切除者。 治 疗 DateDate5050湘西自治州肿瘤医院湘西自治州肿瘤医院 2、局部疗法 肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 栓塞材料有明胶海绵的碘化油，前 者栓塞肝动脉分支（中央性栓塞），后 者栓塞微动脉和肝窦（末梢性栓塞）， 其他有不锈钢圈、含有化疗药物的微球 及微囊等。 DateDate5151湘西自治州肿瘤医院湘西自治