椎间盘突出症的微创治疗课件

椎间盘突出症的微创治疗 刘文宁副主任医师 广东省军区专科 医院骨病科 腰腿痛是一个世界性的问题 n腰 腿 痛 是 常 见 病 , 多 发 病 。 n瑞 典 骨 科 专 家 统 计 腰 腿 痛 在 轻 度 劳 动 者 中 占 5 3 % ， 在 重 度 劳 动 者 中 占 6 4 % 。 n在 腰 腿 痛 病 人 中 3 5 % 发 展 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 。 腰椎间盘突出症的认识过程 n1543年 Vesalius 首先描述了椎间盘的外观 n1916年纽约哥伦比亚大学医院，被誉为脊 柱外科之父的神经外科专家Elsberg报道了 手术切除椎管内硬脊膜外软骨瘤,发现此瘤 引起坐骨神经痛,切除后症状完全消失. n1932年 Barr首先提腰椎间盘突出是腰腿痛 可能的原因 n国内1946年骨科先辈方先之教授率先开展 了腰椎间盘突出症的手术 腰椎间盘突出症治疗的发展过程 n早期均采用全椎板经硬脊膜入路 n后路半板.开窗.经黄韧带间隙.显微外科 n1964年美国医学会杂志（JAMA)报道木 瓜凝乳蛋白酶作髓核溶解术 n1975年日本医师土方贞久首先报道经皮 腰椎间盘摘除术(PLD) n九十年代末椎间盘镜技术. 椎间盘突出症的病因 n腰 椎 间 盘 退 行 性 病 变 n外 伤 n职 业 n妊 娠 n遗 传 因 素 n腰 骶 先 天 异 常 n无 诱 发 因 素 者 腰椎间盘突出症的病理 n突 出 物 及 神 经 根 受 压 n神 经 根 周 围 炎 n椎 间 紊 乱 椎间盘突出症的症状和体征 症 状 n腰 痛 及 背 痛 n坐 骨 神 经 痛 n马 尾 受 压 症 状 n肌 肉 萎 缩 及 瘫 痪 n间 歇 性 跛 行 n肢 体 麻 木 或 发 凉 体 征 n特 殊 步 态 n脊 柱 侧 凸 畸 形 n压 痛 点 n腰 部 活 动 受 限 n下 肢 肌 肉 萎 缩 及 肌 力 下 降 n感 觉 改 变 n反 射 改 变 n直 腿 抬 高 试 验 及 加 强 试 验 诊 断 n腰痛伴下肢放射痛,下肢痛呈典型的坐骨神 经分布区域的疼痛; n按神经分布区域的皮肤麻木; n棘突间旁开一横指处深压痛点; n患肢存在感觉障碍,肌力减退,肌肉萎缩,腱 反射减退或消失,一般出现其中两种体征即 可支持诊断; n直腿抬高试验阳性; n影像学检查(CT或MRI)能证实及解释上述 症状及体征的椎间盘突出。 常见腰椎间盘突出症的定位诊断 背面阴影为疼痛 正面阴影为疼 痛 膝关节伸展力 膝反射 减弱 或麻木在髋关节 或麻木在大腿 前 减弱 或消失 和大腿后外侧 方和小腿前内 侧 nL3-4椎间盘突出（L4神经根受 压）的主要体征示意图 L4-5椎间盘突出（L5神经根受压）的主要 体征示意图 背面阴影为疼痛 正面 阴影为疼痛 第一足 趾 或麻木在大腿小 或麻 木至足背及 背伸力 减弱 腿后外 侧 第一 足趾 L5S1椎间盘突出（S1神经根受压）的主 要体征示意图 背面阴影为疼痛 阴影 为疼痛 跟腱反射 减弱 或麻木在髋、大 在足 外侧及 或消失 腿、小腿后外侧 外侧 三足趾 特殊类型腰椎间盘突出症的诊断 背面阴影为疼痛 正面阴影为疼痛 膝关节伸展 膝反射减 或麻木在臀部 或麻木在大腿前 力减弱 弱或消失 外侧 nL23椎间盘突出症的主 要体征 不同部位腰椎间盘突出症临床表现 间盘突出部 位 L34L45L5S1 受累神经L4神经根L5神经根S1神经根 疼痛部位骶髂、髋、 大腿前外侧 、小腿前侧 骶髂、髋、 大腿和小腿后 外侧 骶髂、髋、 大腿、小腿及 足跟外侧 麻木部位小腿前内侧小腿外侧或 足背（包括第 一足趾） 小腿及足外 侧（包括外 侧三足趾） 肌力改变伸膝无力第一足趾背伸 无力 偶有足跖屈及 屈第一足趾无 力 反射改变膝反射减弱或 无力 无改变跟腱反射减弱 或消失 鉴别诊断 n急性腰扭伤 n慢性腰肌劳损 n腰背肌筋膜炎 n臀上皮神经炎 n第三腰椎横突综合征 n腰椎管狭窄症 n腰椎结核 n脊柱肿瘤 n腰椎滑脱症 n小关节紊乱 椎间盘微创技术的种类 n髓核溶解术； n椎间盘髓核切吸（摘除）术； n椎间盘镜技术； n激光气化技术； n低温消融冷凝技术； n臭氧技术。 2001年613例患者所采用微创术式比较 经皮髓核切吸术治疗的作用机制 n减 少 突 出 之 椎 间 盘 的 内 容 ； n显 著 降 低 椎 间 盘 内 压 ， 从 2 4 K P a 降 至 2 . 6 K P a ； n减 弱 或 消 除 神 经 根 的 张 力 。 经皮髓核切吸术的适应证 n经保守治疗8 周以上疗效 不佳者; n临床症状明 显,持续性腰 腿痛,跛行; n脊神经受压 体征阳性或 感觉异常; n无马尾综合 症; n无明显骨性 椎管狭窄; n突出不超过 椎管矢状经 的50%,呈水 平状移位; n表面光滑,形 态规则,界限 清楚; n脱垂不超过 5mm,髓核连续 . CT示L4-5椎间盘向左后方突出、硬 MRI矢状位示L4-5椎间盘向后方 脊膜囊受压移位，但是，边缘光滑 突出，轻度变性，突出后缘光滑 L4-5椎间盘左后方突出、 L4-5椎间盘向后膨出 硬脊囊受压移位 L5S1椎间盘向后突出 L45椎间盘向左后轻度突出 （神经根内侧型） （神经根外侧型） 椎间盘突出在神经根内 椎间盘突出在神经根内 侧 侧时横断面 时，神经根受压因脊柱 侧凸向健侧而缓解 椎间盘突出在神经根外侧 椎间盘突出在神经根外侧 ， 时横断面 神经根受压因脊椎侧凸向 患侧而缓解 L34椎间盘向左后神经根管 L45椎间盘向右后神经根 出口突出 管出口突出 经皮髓核切吸术的相对适应症 n腰痛症状为主,无明显神经根压迫症状, 经CT、MRI证实有相应平面的椎间盘病 变，排除其他原因所至的腰痛； n合并后纵韧带钙化者； n外科手术治疗后无效者； n合并有轻度马尾压迫症状者。 CT示L45椎间盘轻度中 央 矢状位示硬脊 膜囊轻 型突出,硬脊膜囊轻度受压 度受压 L5S1椎间盘膨出伴后 L45椎间盘突出外科术后 纵韧带钙化 复发(右侧椎板部分缺如) 经皮髓核切吸术禁忌证 n椎间隙明显狭窄，提示严重退行性变者； n合并椎管狭窄，侧隐窝狭窄； nCT、MRI提示突出髓核有明显粘连者； n纤维环及后纵韧带破裂，髓核组织脱入椎管 内者； n突出物大，压迫硬脊膜囊大于50%； n合并椎体滑脱者； n有出血性疾病者； n合并椎管或脊柱其他病变，如椎管内肿瘤， 椎体转移性肿瘤。 腰椎平片示L45椎间隙 CT示L45椎间盘“真空征” 明显狭窄,L45椎体上下 缘骨质增生 图:椎间盘严 重退行性变 L45骨性椎管狭窄合并黄 L45椎间盘左侧小关节 韧带肥厚、小关节骨质增生 增生致侧隐窝狭窄 图：椎管及 侧隐窝狭窄 临床症状严重,但CT示L45 MRI扫描示突出物(箭头所示 ) 椎间盘仅轻度向后突出 脱入椎管内并向上移位(外科 手术证实) 图:纤维环及后纵韧带破 裂,髓核组织脱入椎管内 L45椎间盘中央层面扫描示 L5椎体上缘层面扫描仍 椎间盘向后呈中央型突出 见大块突出为突出物向下 脱垂 图:CT示L45椎间 盘向后突出并向下脱垂 L45椎间盘突出物大, L5S1椎间盘向左突出致侧 压迫硬脊膜囊大于50% 致侧隐窝填塞者 侧位平L4椎体向前I度滑脱 L45椎间盘CT示合并椎间盘突出 图:椎 体滑脱 椎间盘微创的解剖入路 n后侧椎板间隙入路 n侧后方入路 n前方腹腔入路 n后外侧椎间孔入路 经皮髓核摘除术入路 n患 者 取 健 侧 卧 位 ； n穿 刺 点 ： 位 于 相 应 椎 间 隙 水 平 ； n从 棘 突 向 外 旁 开 7 - 1 2 c m n进 针 方 向 与 躯 体 冠 冠 状 面 成 3 5 - 5 0 度 角 ； 穿刺途径 n皮 肤 - - 皮 下 脂 肪 深 筋 膜 骶 棘 肌 腰 方 肌 腰 大 肌 神 经 根 下 方 安 全 三 角 区 椎 间 盘 椎间盘微创术的设施要求 X 线 影 像 设 备 nC 臂 X 线 机 n带 影 像 增 强 的 电 视 X 光 机 nC T 机 手术操作过程 侧后方经皮 内窥镜髓 核摘除术 操作过程 n体位(侧卧 位或俯卧 位) n定位(用金 属条) n以穿刺点 为中心消 毒、铺巾 ，麻醉 n穿刺，用 尖刀片在 穿刺点作3 毫米横行 皮肤切口 n沿着穿刺 针逐级扩 张或一次 性扩张 n锯通纤维 环，进入 髓核腔即“ 开窗” n切割抽吸 髓核组织 n拔管、包 扎 n切割抽吸 出的髓核 组织作病 理检查 椎间盘微创技术的优势 n最小组织损伤,完成较复杂的手术； n脊柱稳定性影响降低到最低限度； n基本不破坏椎旁附着的肌肉，血运，神 经结构，极大的降低了组织的损伤； n可重复性治疗； n基本无伤痕； n无严重并发症； n最大限度保护劳动能力； n微创技术深受患者欢迎。 并 发 症 n血管损伤出血 n神经损伤 n穿入后腹膜及腹腔引起脏器损伤 n椎间盘感染 Hijikata腰腿痛手术评价标准 显 效 有 效 无 效 症状和体征完全 消失，恢复正常 工作 症状和体征基本 消失，偶有腰背 痛但不影响工作 症状同术前或改 变不明显或加重 临床疗效 作者时间病例数 随防时 间 (年) 显效 率% 有效 率% 优 良率 % 并发症 率% Hijikat a 1989 136124824721.04 滕高军 199750.6 Maroo n 1989 1054182.90.02 刘文宁 2001 358