深圳市罗湖区人民医院消化内科病例讨论课件

北京大学人民医院 - 深圳罗湖区人民医院 医疗卫生服务共同体医疗卫生服务共同体 消化内科病例讨论消化内科病例讨论 1 患者病情简介 1、患者, 万某某，男性，15岁，因“间断便血5年”入院 2、患者5年前无明显诱因开始出现间断性便血，以大便表面带血为 主，呈暗红色，量少，间中混有脓性液体及粘液，无明显规律性， 无腹痛、腹泻、消瘦，无恶心呕吐，无头晕、晕厥，无关节疼痛、 口腔溃疡，无畏寒、发热、盗汗症状，开始未引起重视，症状间断 性发作，伴排便不尽感，今为进一步诊治，到我院就诊，查肠镜： 糜烂性直肠乙状结肠炎，直肠隆起型病变，为行进一步治疗收入院 ，起病以来，精神好，饮食可，小便正常，无腹胀、咳嗽、咳痰、 盗汗、关节痛、皮疹等，体重无下降。 病情简介 3、既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸 虫病”等传染病史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病 、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史，无 食物及药物过敏史。“皮炎平”过过敏史。预防接种史不 详。 4、出生于南通，深圳长大，学生，无毒物放射性物质接触史 ，无疫区、疫水接触史，无食生鱼史，否认冶游史，无嗜 烟、嗜酒史，无吸毒史。 3 4 生命体征正常，发育正常，营养中等；全身浅表淋巴结 无肿大；心率70次/分，未闻及心脏杂音。双肺呼吸音 清，未闻及干湿性罗音。腹部平软，未见肠型，全腹无 压痛、反跳痛，未触及肿块。肝脾肋下未及，Murphys 阴性，麦氏点无压痛。移动性浊音（-），肠鸣音正常 ，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在，病 理反射未引出。肛门指检：右侧后壁可触及一约1.5cm 肿物，质地柔软，其旁可触及多发息肉样结节，指套少 许血丝粘液。未见肛瘘或肛周瘢痕。 体格检查 5 实验室化验结果 血常规、尿常规、大便常规正常 肾功能正常 肝功能正常 电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁、铁）正常 凝血功能正常 血脂六项正常 血沉正常 碳十三呼气试验阴性 血糖正常 6 实验室化验结果 免疫球蛋白六项 （M:0.3g/L，稍低，余基本正常）正常 优生优育五项（弓形体IgM抗体、风疹病毒IgM抗体 、巨细胞病毒IgM抗体、单纯疱疹病毒1型IgM抗体、 单纯疱诊病毒2型IgM抗体 正常 C-RP、血沉、CA72-4、CA199、CA125、CEA正常 抗U1-snRNP抗体、抗双链DNA抗体、抗J0-1抗体、 抗SSB抗体、抗SSA抗体、抗Sm抗体 正常 虫卵检测？ 艾滋病病毒抗体？ 梅毒试验？ 乙肝二对半定量？ 胸片正常，心电图正常 7 肠镜检查肠镜检查 回盲部回肠末端 直肠 直乙交界 肠镜检查肠镜检查 直肠 直肠倒镜 肠镜示：直肠距肛门20cm见多发痘疹样糜烂，多发微小炎性息肉增生，表面发红 糜烂，可见溃疡形成。近肛门口见一约1.5cm大小隆起，表面溃烂，覆污秽苔 直肠直肠 直肠直肠 9 超声内镜检查 超声内镜示：可见隆起病变处管壁层次结构尚清晰，可见粘 膜层厚达12mm，呈团状，回声均匀，后方固有肌层增厚。管 壁外可见低回声淋巴结影，长约8mm，质均. 肠道超声内镜检查示： 直肠炎（溃疡性结肠炎？克罗恩病？其他？） 直肠隆起（炎性增生息肉？） 10 病理结果 肠镜病理回报： 慢性炎症，肉芽肿形成。 11 胃镜检查 镜检诊断：十二指肠多发溃疡（A1期），慢性浅表性胃炎伴糜烂 12 影像检查 泌尿系彩超（双肾、输尿管、膀胱） 未见明显异常声像。 上腹部彩超:肝、胆、脾、胰(不含门静脉系）未见 明显异常声像。 影像检查 2014-07-02,盆腔MRI检查:直肠内壁不光整,右侧后 壁增厚,并结节样向腔内突入,壁外光整,周围脂肪间 隙未见异常信号 诊断意见:疑及直肠壁局限性增厚,请结合肠镜 14 影像检查 2014-07-07,全消化道造影诊断意见: 1、提示慢性胃炎,请结合内镜所见。 2、食道、小肠、阑尾钡餐造影未见明显器质性病变。 15 初步诊断 1、直肠非特异性炎症：溃疡性结肠炎？克罗恩病？淋巴瘤？肠结核？幼年性息 肉病?其它？ .溃疡性直肠炎？支持点：患者年轻，病程长，病变以直肠、乙状结肠为主， 系溃疡性结肠炎好发部位，病变以息肉增生、溃疡为主。不支持点：患者病程长 但生长发育正常，体重无减轻，无蛋白低、贫血等消耗表现，血沉、CRP、免疫 相关指标均正常，全消化道造影不支持。 克罗恩病？支持点：患者年轻，病程长，病变以直肠、乙状结肠、十二指肠节 段发病，以溃疡、增生息肉为主。病理提示： 慢性炎症，肉芽肿形成。不支持 点：直肠、乙状结肠非克罗恩病好发部位，患者生长发育未受限，无贫血、低蛋 白等消耗表现。全消造影未见明显异常支持征象。 淋巴瘤？支持点：内镜下表现多发结节增生、溃疡，粘膜增厚。超声内镜提示 粘膜粘膜下层增厚。可见一低回声淋巴结影。不支持点：无发热、浅表淋巴结未 触及肿大，直肠MRI未提示肿大淋巴结。病理不支持。 肠结核？好发部位不支持，无结核中毒症状，无发热。全消化道造影、病理不 支持。 幼年性息肉病？息肉炎症反应重，伴溃疡，与普通幼年性息肉表现不符。 其他？特殊类型病毒、寄生虫、艾滋病感染？大便未查见虫卵，无疫水接触史 。患者年幼无不洁性接触史。 2、十二指肠多发溃疡 3、慢性浅表性胃炎 16 入院后治疗 1.SASP塞肛，肠泰合剂、金双歧等调节肠道菌群 2.兰索拉唑静脉应用抑酸、铝碳酸镁片护胃 3.一周后复查肠镜症状无镜下炎症无明显改善。改以 甲硝唑100ml、柳氮磺胺吡啶2.0g、蒙脱石散3g灌肠 每晚一次等对症支持治疗12天，患者便血减少，间中 伴极少量血丝。患者无腹痛、腹胀等不适。 17 拟下一步诊治 1、拟行胶囊内镜检查进一步了解小肠情况（胶 囊内镜坏了，正在维修）；拟行PPT、TS- pot检