儿科常见急症的诊治课件

儿科常见急症的诊治 儿科急诊的特点 小儿急诊的特点是：起病急、变化快 、病死率高，抢救及时，处理得当， 可使重危患儿从死亡边缘抢救过来， 反之错失抢救时机，可造成难以挽回 的后果，或遗有终生后遗症。 1.儿科急诊工作量 儿科急诊量大，在整个急诊医疗任务中 的比例很高在一般综合医院中，儿科 急诊数量常占全院急诊总量的1/31/2 ，在儿童医院中急诊量常为全院门诊的 1/12左右。 2.儿科急诊的高峰期 急诊的高峰期与疾病的流行、发病的 季节有关。一年中以1、6、7、8月份 为急诊的高峰期。即最热和最冷的季 节，是儿科急诊的多发季节。 3.儿科急诊的年龄和病种特点 小儿急诊年龄以1岁以内的婴儿占首位 ，约为急诊就诊总数的半数以上。按系 统病种分类依次为：新生儿疾病、呼吸 系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾 病、中毒等。 广州市儿童医院急诊疾病和病症的分类标准为： 第一类：主要包括心跳呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严 重创伤、大出血、过敏性休克、瘢痫持续状态、抽搐 、昏迷、超高热40或体温不升36。 第二类：急性腹痛、意识改变、高热（39.5-40.5 ）、中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中 毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿、新生 儿疾病（非生命危急状态者）。 第三类：发热（38-39）、皮疹、中等腹泻、小面 积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。 4.小儿急诊死亡率和分析 北京儿童医院儿科急诊死亡率0.3%，并 对死亡病例分析显示离就诊地距离越远 ，死亡率越高。反之距离越近的死亡率 就越低。说明与转诊过程长短有关。 死亡病种中以新生儿疾病占首位，其次 为重症肺炎。 心跳、呼吸骤停与心跳、呼吸骤停与 心肺复苏心肺复苏 心跳呼吸骤停（CPA）是儿科最危急和最严重 临床状态，表现为呼吸、心跳停止、意识丧失 或抽搐、脉搏消失、血压测不出，心电图示心 动极度缓-停搏型或心室纤颤。采用急救手段 使已经中断的呼吸和心跳恢复称为心肺复苏（ CPR）。心跳呼吸骤停后的缺氧可造成脑细 胞功能损伤甚至不可逆的脑损伤，因此进行 CPR的同时应采取积极度措施促使脑功能的 恢复称为脑复苏。目前常称为心肺脑复苏。 病 因 呼吸骤停病因 急性气道梗阻 意外 中毒或药物过敏 中枢神经系统疾 病 神经肌肉疾病 代谢性疾病 胸廓损伤或双侧张 力性气胸 继发于心跳骤停或 惊厥后 婴儿猝死综合征 心跳骤停原因 心脏疾病 意外事故 药物中毒或过敏 严重低血压 电解质与酸碱平衡紊乱 医疗过程 意外 继发于呼吸骤停或呼吸衰竭 婴儿猝死综合征 病理生理 缺氧与代谢性酸中毒 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒 能量代谢受累与能量衰竭 水电解质平衡紊乱 脑损伤 缺氧对脑的损伤 脑血流再灌注损伤 临床表现 突然昏迷或抽搐 大动脉搏动消失 心动过缓或心音消失：凡心动过缓（初生新 生儿100次/分，新生儿80次/分，年长儿30次/ 分）或心音消失者均是立即施行心脏按压的指征。 呼吸停止或严重呼吸困难 瞳孔散大 心电图：表现为心搏徐缓；室性心动过速 ；心室纤颤；心室停搏等。 l 心电机械分离：心肌完全停止收缩而心电图上仍 有心电活动者。此时心电图表现各种不同程度的 传导阻滞、室性自搏、甚至正常波群的窦性节律 ，但心脏却无排血功能，脉搏消失及测不到，此 型预后更差。 眼底改变 诊 断 尽早诊断是提高复苏效果的前提。凡患儿 突然昏迷，大动脉搏动或心音消失即可确 立诊断，不应为诊断而反复听诊，更动应 等待心电图的结果而延误抢救时机。开始 时不必强调病因诊断，因各种病因所致的 心跳呼吸骤停的一期复苏法并无区别，待 一期复苏成功后再进一步作病因诊断。 心肺复苏方法 及时心肺复苏是提高疗效的关键 一期复苏步骤按照A、B、C、D、E、F 、G、H各项进行。新近研究显示低血糖 在小儿复苏过程中并不少见，监测血糖 并及时纠正低血糖对改善预后有重要意 义，因此在上述各项之后加上S（Sugar ）。 A、气道通畅（Airway） B、人工呼吸（Breathing） 口对口人工呼吸法 简易复苏器人工呼吸法 气管内人工呼吸法 体外肺膜 C、人工循环（Circulation） 胸外心脏按压 胸内心脏按压 D、药物（Drug） 给药治疗目的： 给药途径：静脉给药；气管内给药； 骨髓内给药；心内注射。 药物选择：氧；肾上腺素；碳酸氢 钠；阿托品；利多卡因；钙与钙通 道阻滞药；甘露醇；多巴胺；多巴 酚丁胺；其他。 E、心电图（EKG） F、除颤（deFibrillation） G、良好的记录（Good record keeping) H、低温（Hypothermia） S、血糖（Sugar） 脑复苏 脑缺血超过4-6分钟即可导致不可逆的 损伤。 特点：维持颅内外稳定，包括血渗透 压、降温、止疼等；维持颅内稳态， 包括维持正常颅内压、正常脑血流灌注 、脑脊液万分和脑代谢稳定。 脱水剂和利尿药应用：首选甘露醇 止疼药的应用：常用的有巴比妥类、地 西泮类、硫喷妥钠等。 肾上腺皮质激素的应用 过度通气：可降低颅内压 其他：铁离子螯合剂和氧自由基清除剂 均有助脑复苏。 停止复苏的指征 经过15-30分钟的积极抢救，仍呈深昏 迷，瞳孔扩大、固定，无自主呼吸者往 往提示脑死亡，继续复苏成功机会极度 少；有时心搏虽恢复，脑功能恢复却无 保证，即使此后有自主呼吸，也有可能 成为植物人；故凡证实为脑死亡者即可 停止复苏抢救。 复苏后处理 期复苏成功后应注意寻找病因，积极治疗 原发病。还应注意以下几点： 1、维持有效循环：可予以肾上腺素、多巴胺、多 巴酚丁胺等。 2、继续脑复苏：脑细胞营养药、高压氧等。 3、维持水电解质平衡 4、其他：加强呼吸道管理、保持通畅、预防感染 等。 急性颅内压增高 颅内压增高是常见的危重症之一， 当颅内压过高发生脑疝时，患儿可 突然死亡。 颅内压增高的形成 颅内容物的增加导致血流减少，造成 不可逆损伤，二者互为因果，形成恶 性循环。 病 因 在儿童脑水肿是发生急性颅内压增高的最主 要原因。常见引起脑水肿的原因为： 急性感染 缺氧 中毒 水电解质紊乱 其他 临床表现 头痛 喷射性呕吐 意识障碍 头部体征 眼部体征 生命体征改变 肌张力改变及惊厥 意识障碍、瞳孔扩大，以及血压增高伴 缓脉称Cushing三联症，为颅内压危象 ，常为脑疝前兆。脑疝常见多为小脑幕 切迹疝及枕骨大孔疝。 诊 断 1、有病因 2、有症状、体征 3、测定颅内压 4、CT 5、其他 治 疗 1、病因 2、一般治疗与护理 3、脱水疗法 使用渗透性脱水剂：甘露醇、10%甘油盐 水、30-50%水梨醇、其他（高渗盐水） 利尿剂 液体疗法 4、其他减少颅内容物的方法 过度通气 控制性脑脊液引流。 5、肾上腺皮质类固醇 公认为减轻颅脑水肿疗效确切。其作 用是综合性。 6、充分给氧 7、低温疗法 8、保持和维持脑代谢功能 9、其他：莨菪类药物可调节循环的舒 缩紊乱、自由基清除剂。 脑死亡的判断方法 脑的综合功能完全、永久的丧失，即大 脑皮层、脑干（枕骨大孔以上）的全部 功能不可逆的、完全的、永久的丧失就 是脑死亡。要确定脑死亡必须确定脑干 功能已完全、不可逆的丧失。 脑干功能的检查方法 疼痛试验： 在颅神经分布区域施以疼痛刺激，若病人死 亡，则无反应。但脑干功能完全丧失后脊神 经元仍可存活，因此，在脊神经分布区域内 存在某些原始反射并不排除脑死亡。去皮层 强直及去脑强直说明脑干功能存在，因而可 排除脑死亡的可能性。寒战中枢在丘脑，若 病人有寒战反应时亦可自动排除脑死亡。 瞳孔反射 脑死亡时瞳孔对光射消失，但并不一定等 大或散大。 角膜反射 消失是脑死亡的征象之一 迷走神经反射 任何咳嗽、咳呛反射说明脑干反射存在。 洋娃娃腿运动试验 试验时将病人头向两则迅速转动，试验中 如眼球固定不动是脑死亡的证据。 前庭温度试验 将100ml-200ml冰冻盐水注入病人的 外耳道时，若病人的脑功能存在 ，则可引 起眼球水平震颤。 呼吸暂停试验 将病人暂时撤离呼吸机以使病人的 PaCO2升高至60mmHg以上，PH降低 至7.30以下，此时若自主呼吸不能出现 ，说明脑干功能丧失。 脑干诱发电位 婴儿猝死综合征 系指外表似乎完全健康的婴儿 突然意外死亡。 流行病学 一般在1.5-2，发病高峰季节为1月 份。年龄为2-4个月，91%发生在6个 月内。 病 因 长时间的特发性呼吸暂停 几近死亡儿或顿挫型SIDS 心血管功能紊乱 感染 其他 病理解剖 肺动脉平滑肌的增生，右心室肥厚、肾上 腺周围的棕色脂肪消退延迟，肝脏的骨髓 外造血增加，肝脏脂肪变性等。脑白质软 化等，胸腔内尤其是胸膜与心包上出现瘀 斑是SIDS的明显改变。 易感儿特征 对环境反应 在喂养时易在呼吸停止或衰竭 异常的啼哭 1976年高危儿筛选标准 孕母方面： 任何时