神经外科的麻醉ppt课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 第二十章 神经外科的麻醉 前言 大脑中枢是维持生命和意识的重要器 官，也是神经外科的原发病、外科手 术和全身麻醉药物共同作用的靶点。 这一点使神经外科比其他专科麻醉的 风险大大增加. 某些颅脑疾病影响病人 的精神和意识，给麻醉师准确判断药 物作用和评价麻醉苏醒造成困难。 学习中枢神经相关的生理、病理 、药理学基础知识，掌握麻醉前 评估，进行麻醉前准备，根据病 情特点制定合适的麻醉方案。 第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内 压的影响 一 、概念 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响 一 、概念 1、脑血流量 脑组织血流量非常丰富，脑组织重量 约1400克，占体重的2%，但脑血流量 却占心输出量的1215%，相当于每100 克脑组织5070ml/min。高血流量灌注 是脑组织的一个显著特征。 脑血流量与以下因素有关： 脑灌注压（CPP）和脑血管阻力 CPP=MAP-ICP 在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳 定，对脑血流影 响不大，当平均动脉压波 动于 50150mmHg之间时，脑血流量可保 持恒定，称为脑血流量自动调节机制。 3、颅内压 指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑 室内压力为 70200cm水柱，颅内任何 体积发生变动，均可影响颅内压。当容 积变动范围在 5% 以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅 内容积变化超过5%时或代偿功能障碍， 可引起颅内压剧烈变化。 在异常生理状态下，有多种因素可影 响颅内压： PaCO2 ：当 PaCO2在 25100mmHg范围 内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组 织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至 20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。 PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量 增加，颅内压增加。 平均动脉压的影响 :平均动脉压在 50150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化 。 其他 体温下降导致脑血流量减少， 体温升高导致脑血流量增多。脑动脉 压和胸内压升高导致颅内压升高。 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响 1、静脉麻醉药 巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降 。 依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是 直接收缩脑血管。 丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量， 保护细胞膜，是神经外科较理想的 药物。 羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压 降低。 氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使 颅内压升高。 2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩 张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直 接作用。 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和 准备 一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择 一、麻醉前病情评估 麻醉前病情评估对于神经外科手 术非常重要，即使是急诊病人， 术前也应抽时间诊视病人，除进 行ASA评分和了解重要器官、系 统的功能外，还应对神经系统进 行检查 。 1、专科检查 脑CT、MRI明确有无水肿、积水、 中线移位及进行定位。 外伤病人受伤部位对生命体征的可 能影响，对伤情演变过程提前做出预 计。 检查病人意识、肢体运动功能、瞳 孔对光反射及眼底情况。 2、水电解质变化 术前脱水治疗易导致水电解质酸碱 平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤 可导致体液分布和排泄障碍。 3、其他 对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。 长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗 心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易 停止。 外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力 学稳定。 4、麻醉前用药 以不抑制呼吸，不增加颅内压为 原则，抗胆碱药选东莨菪碱。 二、麻醉选择 1、麻醉方法 2、药物选择 1、麻醉方法 全身麻醉首选。 但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。 危重病人全麻用药量要减少。 2、药物选择 诱导快、半衰期短、蓄积少、不 发生苏醒后二次抑制。 镇静镇痛作用强。 不增加颅内压和脑代谢。 不影响脑血管对二氧化碳的反应 性和脑血流。 不破坏血脑屏障，无神经毒性。 临床剂量对呼吸抑制轻。 停药后苏醒快，无精神症状。 无残余药物作用。 如吸入麻醉药首选异氟烷、 恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊 酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛 药联合。肌松药选卡肌宁、 泮龙等非去极化药物。 第三节 颅内高压的常见原因和处理 一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理 一、概念 健康成人平卧时颅内压515mmHg，大于 15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是 ：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿 。 根据颅内高压程度分为轻中重三个等级： 1520 mmHg为轻度. 2040 mmHg为中度. 40 mmHg为重度，可形成脑疝。 二、颅内高压的常见原因 1、颅内因素 颅内占位 :出血、血肿、肿瘤、脓 肿等。 脑组织体积增加 :外伤、炎症、中 毒、脑缺氧水肿。 脑脊液循环障碍。 2、颅外因素 颅腔狭小、先天因素。 动脉压、静脉压持续升高，恶性高热 ，输液过量。 医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧 化碳蓄积、扩血管药物。 胸腹内压长时间升高:如长时间正压通 气,腹腔内巨大肿瘤. 三、颅内高压的处理 1、基本原则 对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。 对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持 循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供 。 注意掌握降颅内压的时机。 2、措施 药物 A.渗透性脱水剂 20%甘露醇 0.5g/kg，1545分钟 内静脉注射 。68小时重复一次，心功能 不 全的病人慎用。 B.利尿剂 :速尿20mg静滴，必要时 可重复应用。 C.肾上腺皮质激素 : 降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地塞 米松1030mg静滴。 D.高涨液体 7.5%氯化钠和6%羟基 淀粉混合液。 生理性降压 A.过度通气 PaCO2每下降1mmHg 大脑血流可减少24%，全麻病人 PaCO2维持在2530mmHg。 B.低温疗法 : 体温下降1，脑耗氧量 下降5%，同时脑血流量下降,引起脑容 积下降，颅内压降低 , 温度以3235 为准。降温方法有降温毯、冰帽、冰袋 。 C.脑室外引流: 常见于急性外伤，伤后 72小时进行。 D.体位 :头高足低位。 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项 一、调控颅内压 二、选择合理的呼吸方式 三、控制性降压和低温的应用 四、特殊体位 五、输血输液 六、加强麻醉检测 一、调控颅内压 围手术期主要任务是降颅内压。 麻醉诱导要平稳，确保呼吸道通畅 。 对于术前颅内高压的患者要脱水、 利尿、控制液体入量。 辅助调节体位，同时也要防止颅内 压过低引起神经损伤。 二、选择合理的呼吸方式 一般采取控制呼吸，适当过度通气 。对于术中依靠观察呼吸，了 解 病情和手术损伤情况的、保留 自 主呼吸，同时及时扶助。 三、控制性降压和低温的应用 控制性降压减少出血，但要注意 低血压的程度及时间。低温仅用 于部分或完全阻断脑血流时应 用。 四、特殊体位 后颅凹手术采取坐位。 五、输血输液 大量出血及时输血，术中严 格记录出入量，根据血压，中 心静脉压，尿量调整输液种类 和速率。 六、加强麻醉监测 常规:血压、心电图、脉搏血氧饱 和度。 有条件: 中心静脉压、颅内压、 吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化 碳监测。 第五节 常见颅脑手术的麻醉特点 一、颅脑创伤 二、后颅凹手术 三、脑血管手术 四、垂体瘤手术 五、脑膜瘤摘除术 一、颅脑创伤 1、特点 急诊，术前准备短。 多为饱胃，易发生反流、呕吐、 误吸。 多伴有颅内高压，意识障碍，不 配合检查和麻醉操作。 丘脑、脑干和边缘系统损伤或 脑疝患者常出现生命体征不稳， 随时发生呼吸心跳停止。 可能伴全身严重损伤，致命伤 可能发生在其他部位。麻醉师术 前要看病人全面了解情况 . 2、处理 对意识不清的病人采用昏迷评 分法（Glasgow），表20-1， 得分越低意识障碍越严重，7分 以下可以诊断为昏迷。此外， 还要对患者全身情况做出判断 。 对于创伤轻的可按常规处理。 对于颅内压明显升高的患者应 保持头高脚低位，边降颅压边进 行麻醉。诱导采用静脉用药，有 躁动者给与镇静药，适当增加麻 醉药剂量，手术短的用短效麻醉 药。术后保持患者安静，神志完 全清醒才能拔气管导管。 二、后颅凹手术 后颅凹手术多为肿瘤，后颅凹临近脑干，与 呼吸中枢运动传导通路，感觉传导通路，上 行网状激活系统等联系密切，易引起生命体 征不稳定。 小脑肿瘤易累及脑室，阻塞脑脊液通路，导 致脑积水，颅内高压。手术操作时间长，并 发症多，死亡率高，麻醉风险大。 1、麻醉诱导力求平稳，避免呛咳屏气 ，第四脑室肿瘤有一定活动范围，在 麻醉和摆体位时，可能发生出口 阻 塞，颅内压升高，导致心跳骤停，出 现此情况及时行脑室引流。 2、后颅凹手术常用体位有坐位、俯 卧、侧卧。坐位易发生空气栓塞。 3、 后颅凹手术中常要求保留自主呼 吸，分离脑干粘连时，易发生呼吸 心跳停止，要及时通知手术者。 4、 手术中出现心律及心率变化，要 排除体温升高，缺氧，二氧化碳蓄 积及血容量不足等因素，常见为手 术操作。 5、术后保持头位固定，搬动时应注 意。 三、脑血管手术 临床常见有高血压动脉硬 化出血，颅内动脉瘤破裂 1、高血压动脉硬化出血: 有高血 压病史，术前有无饱胃及反流误 吸，麻醉诱导前要保持呼吸道通 畅。诱导要平稳，避免血压大幅 波动，收缩压不高于200mmHg 时不要降压处理，降压过快可导 致脑缺血。术中维持血压平稳， 一般不应用控制性降压。 2、颅内动脉瘤: 麻醉诱导平 稳，手术中可用控制性降压， 一旦瘤体切除，应逐步将收缩 压提升，以免脑缺血，必要时 实施人工降温。 四、垂体瘤手术 垂体瘤较大时，可引起脑 积液回流受阻，颅内