霍乱传染病学课件

霍 乱 Cholera Cholera 霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的急性肠道 传染病。曾引起七次世界性大流行。我国传染病 防治法将本病列为甲类传染病。 发病机制主要是由霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻 。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧 烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸 碱失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。 概述 Emphases!Emphases! 发病机制 临床特点 治疗原则 病原学 病原学 1.O1群霍乱孤菌: a.古典生物型 b.埃尔托生物型 2.不典型O1群霍乱弧菌:可以被O1群血清凝集， 但不产生肠毒素，所以无致病性。 3.非O1群霍乱孤菌： O139血清型是目前世界流行的主要型别. 霍乱孤菌的分类：( Vibrio Cholerae ) 非O1群霍乱弧菌： 不能被O1群血清凝集， O2 O200， 一般无致病性，少数可以引起散发性腹 泻，但O139特殊， O139是1992年孟加拉霍 乱时发现的，含有与O1群相同的毒素基 因，可以引起流行性腹泻，不被O1、非 O1的O2 O200血清型凝集。 霍乱孤菌的特点：G-如逗点状杆菌，有鞭毛,运 动活跃, 暗视野下可见穿梭状运动,粪便 涂片染色呈鱼群状排列.O139血清型有荚膜. 耐碱不耐酸,在碱性肉汤或碱性蛋白胨中生 长良好,可发生自发突变。对干燥、热、酸 及一些消毒剂敏感。 霍乱弧菌的致病性: 霍乱肠毒素(Cholera toxin) 、神经氨 酸酶、血凝素、 内毒素、 侵袭力. 霍乱弧菌弯曲霍乱弧菌弯曲, ,菌体一端有一条鞭毛菌体一端有一条鞭毛 霍乱弧菌 ( 碱性蛋白胨培养后革兰染色 ) 流行病学流行病学 传染源 传播途径 易感人群 病人、带菌者 水、食物 普遍、隐性感染 感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特 异和非特异的免疫力，如胃酸的pH、肠道 的SIgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌 抗体及抗毒素抗体等的杀菌作用。病后可 获一定的免疫力，可以再次感染。 只有在大量进水、饮食或胃酸缺乏，并 有足量的霍乱弧菌进入时，才引起发病。 2、O139血清型特点: A、来势猛 ,传播快,散发 ,病情较重. B、沿海地区多发. C、水、食物传播. D、与O1群及非O1群无交叉免疫力. 流行病学特征： 1、地方性及流行扩散(沿海沿江地区)，印度 素有“人类霍乱的故乡”之称，是发源地，季 节性（夏秋季7-10月），近、远 距离传播。 自1817年古典型弧菌引起世界大流行以来，已 先后波及一百多个国家和地区。1961年第七次大流 行由埃尔托生物型引起，持续时间长，波及范围广 ，超过历次流行， 1991年南美洲报告近40万病例， 全球60万，是最多的一年。 1992年在印度、孟加拉等地发现O139特殊血清型 ，可能会引起新的世界流行。 我国：1820年进入，每次大流行均波及我国，解 放后得到了控制。 感染人数 年份 62 65 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 01 4万 3万 2万 1万 我国霍乱感染的情况 发病机制发病机制 霍乱弧菌侵入人体后发病与否取决于 机体胃酸分泌程度和霍乱弧菌致病力 两方面。 胃酸分泌减少/被高度稀释入侵弧菌数量较多 霍乱弧菌通过胃进入小肠 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞，大量繁殖并产生霍乱肠毒素 肠液过度分泌肠粘膜杯状细胞分泌粘液增多 剧烈水样腹泻“米泔水”样便 水样便中含大量粘液 失水使胆汁分泌减少 病理解剖病理解剖 霍乱引起的剧烈吐泻可导致电解质、酸碱失衡。 水和电解质紊乱水和电解质紊乱 霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解 质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水者可出现循环 衰竭，若不及时纠正，进一步发展则可引起急性肾功能衰竭。 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 由于腹泻丢失大量碳酸氢根，此外，失水导致周围 循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代 谢性酸中毒，急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，也是引起 酸中毒的原因。 潜伏期约为13天，短者数小时，长者56天 。典型患者多急骤起病，少数病例病前12天有头 昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。 古典型和O139的症状重，埃尔托生物型的症状轻 ，且多为隐性感染。 病程通常分为三期。 临床表现 临床表现 泻吐期: ( Diarrhoea and Vomiting Stage ) 持续数小时或12天 腹泻在前，呕吐在后。 多无腹痛，无里急后重，无发热。 次数多,水样、米泔水样(rice-water) 、洗肉 水样（肠出血者） 、伴腓肠肌、腹直肌痉挛 。 大便无明显粪臭，镜检无脓细胞。 脱水期：( Dehydration Stage ) 脱水、周围循环衰竭、代谢性酸中毒、肌 肉痉挛、急性肾衰. 低钾综合征:肌张力下降，肌腱反射消失、 鼓肠 、心律失常、 Q-T延长, T波低平或倒置,出现 U波 . 注意因血液浓缩而引起的假性电解质正常. 脱水： 轻度：皮肤粘膜干燥，眼窝稍陷，神志无改变。 失水约1000ml。 中度：皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑， 血压下降，尿量减少，失水约3000-3500ml。 重度：出现“霍乱面容”，眼眶下陷，两颊深凹， 口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷 ，弹性消失；手指干瘪似洗衣妇，舟状腹。极 度无力，尿量减少，失水约4000ml。 霍乱患者 并发症: 1.急性肾功能衰竭 2.急性肺水肿和急性心衰 3.低钾综合征和酸中毒 恢复期：( Convalescent Stage ) 患者脱水纠正后，大多数症状消失，逐渐恢 复正常。 1 /3有发热，为循环改善后残存的肠内 毒素被吸收所致。1-3天后热退. 临床类型: 据脱水程度、血压、脉搏、 尿量分为轻、中、重三型 。 男性，岁。因腹泻 3天而就诊。患者3 天前开始出现腹泻，大便10多次/日，为黄色 稀便，呕吐胃内容物 6次, 无发热、腹痛及里 急后重。自服黄连素 6片，因腹泻次数未见减 少而就诊。病前日曾进食海产品。 体查： 3 7 ， 112次/分， 90 / 60 ，皮肤弹性差，脱水貌，腹软，无压 痛反跳痛，肠鸣音活跃。 试问: 1、该患者应作哪些检查? 如何诊断? 2 、怎样治疗 ? 实验室检查实验室检查 1.血常规：HCV 、 Hb WBC 、 N 2. 尿常规：蛋白、WBC、RBC、管型 3.大便： 常规：粘液、少量WBC 病原学: a.粪便涂片染色：鱼群状排列G-孤菌. b.粪便悬滴及制动试验：暗视野下见穿 梭状快速运动的细菌,滴入霍乱 免疫血清1滴，运动停止，O139 弧菌则用抗O139血清. 此法可作初筛诊断 粪便直接涂片染色:呈鱼群状排列 5.生化检查： E4A、CO2CP、BUN 培养 :碱性蛋白胨增菌，碱性琼脂。 庆大霉素琼脂。SPA协同凝集 试验。 免疫荧光菌球法 PCR法(巢式、多基因) 4.血清学检查： 抗菌抗体 、抗毒抗体 霍乱弧菌的玻片凝集反应 诊诊断 流行病学资料 临床特点 病原学检查 疫区 接触史 粪培养 抗体 1.确诊： 有泻吐症状，便培养有霍乱弧菌者； 流行区人群，典型症状，但便培养阴性 ，血清反应4倍以上增长； 虽无症状，但便培养阳性，且在粪检前 后5日内有腹泻、密切接触史。 2.疑似： 典型症状， 但病原学检查未明确； 流行期间有明显接触史，吐泻不能解释 。 对疑似病例应报告、隔离、消毒、每 日便培养，如果三次阴性，血清学两次 阴性，可以否定诊断。 3.鉴别诊断 霍乱属于毒素介导性腹泻，须与其它 病原体所引起的肠毒素性、侵袭性及细 胞毒性急性感染性腹泻病相鉴别。 细菌性痢疾 大肠杆菌性肠炎 细菌性食物中毒 霍 乱 霍乱的鉴别诊断霍乱的鉴别诊断 本病的处理原则是严格隔离，迅速补充 水及电解质，纠正酸中毒，辅以抗菌治 疗及对症处理。 治疗 治疗 隔离: 我国传染病防治法将本病列为甲类传 染病，故对患者应严密隔离，至症状消失6天 后，粪便培养致病菌连续3次阴性为止。对患 者吐泻物及食具等均须彻底消毒。 疑似病例按肠道传染病隔离、消毒。 补充液体及电解质是治疗的关键环节。 1静脉补液法 ：适于重度脱水，不能口服的 中度脱水和极少数的轻度脱水病人。 补液的原则是： 早期、快速、足量。 先盐后糖、先快后慢、适时补碱、及时补钾。 维持水、电解质平衡。 总补液量=入院时已丢失的水、电解质+入院 后继续丢失的+每日生理需要量 静脉补液可采用5：4：1溶液，即每升液 体含氯化钠5g，碳酸氢钠4g和氯化钾1g，另 加50%葡萄糖20ml；或用3：2：1溶液，即5% 葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸氢钠液 1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。 输液量与速度应根据病人失水程度、血压、脉 搏、尿量和血球压积而定，严重者开始每分钟可达 50100ml，24小时总入量按轻、中、重分别给 30004000、40008000、800012000ml。 小儿补液量按年龄、体重计算，一般轻、中度 脱水以100180ml/kg/24小时计。 快速输液过程中应防止发生心功能不全和肺水 肿。 脱水纠正并有尿后，注意补充氯化钾。 2口服补液法 霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差， 但对钾、碳酸氢盐仍可吸收，对葡萄糖 吸收亦无影响，而且葡萄糖的吸收能促 进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水 的患者可予口服补液。 重度脱水病人在纠正低血容量休克后，也 可以口服补液。只有当休克已经持续很长时间 ，各内脏器官已经受到损伤甚至已处于昏迷状 态时，才完全依靠静脉补液，但一旦血压恢复 ，病情好转时，尽快以口服补液来纠正脱水， 而静脉补液只起辅助作用。对年老体弱病人、 心肺功能不良的急需及时补钾的病人尤为重要 。 口服液配方有：每升水含葡萄糖 20g、氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾 1.5g；每升水含葡萄糖24g、氯化钠4g、 碳酸氢钠3.5g、柠檬酸钾2.5g。 成人轻、中型脱水初46小时每小时服 750ml，体重不足25kg的儿童每小时250ml ，经后依泻吐量增减，一般按排出1份大便 给予1.5份液体计算，也可采取能喝多少就 给多少的办法。 并发症的治疗: 中毒性休克: 血管活性药物 急性肺水肿及心衰: 镇静、强心、利尿 急性肾衰: 抗菌素:辅助治疗方法，可减少泻吐量， 缩短病程和排菌期。 多西环素 0.2 Bid3 四环素、环丙沙星、诺氟沙星 抑制肠粘膜分泌药：氯丙嗪、黄连素 报疫情：城市应6小时内，农村12小时内。 对霍乱病人进行登记和粪培养. 逢泻必检,逢疑必报. 综合措施. 严格检疫、预防性服药。 预防 预防 发现病人立即隔离治疗，直到临床症状消失后6天 ，粪便隔日培养1次，连续3次阴性，可解除隔离出院 。如无病原培养条件，须隔离患者至临床症状消失后 15天方可出院。 对疑似病人行隔离检疫。 接触者应检疫5天，对发现的带菌者，在隔离检疫 期间可应用四环素预防感染发生。 正在研究的菌苗正在研究的菌苗 重组亚单位霍乱菌苗 整体死菌苗十纯化霍乱肠毒素亚单位 以沙门菌作为克隆化霍乱抗原载体制成 的菌苗 基因工程疫苗 Summary Etiology: Epidemiology: Pathogenesis: 霍乱毒素 Clinical Manifestations: 脱水 Laboratory Findings: Diagnosis: Differential Diagnosis: Treatment: 补充液体和电解质 Prevention: 青年男性王，农民，腹泻呕吐1天，大便 水样、无数次，无腹痛及发热。病前一日曾吃宵夜, 同吃3人仅1人发病。体查：Bp40/20mmHg，脉细速 ，神志欠清，脱水貌。该患者首选的检查