石学银促进术后康复的麻醉管理专家共识解读课件

促进术后康复的麻醉管理 专家共识解读 上海交通大学医学院附属新华医院 石学银 主要内容 2. 共识的整体框架 1. 背景 3. 共识的主要内容解读 哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速 康复外科)概念，其本人被誉为 “加速康复外科”之父 Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617 加速康复外科概念的提出 3 加速康复外科的发展史 李幼生.实用临床医药杂 志. 2007;11(09):1-3 现现今 2001年 20世纪纪90年代 20世纪纪70年代 快通道外科最早用于描述冠脉搭桥手术加速康复 的一组治疗措施 快通道外科由“Fast track”衍生而来， “Fast track”最初用于急救患者救助，通过特别设置 的一些列特别的措施而使患者得到快速的入院 及治疗。国内描述为“绿色通道” “Fast Track Surgery, FTS”的概念，国外也有称之为 “Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者 “Fast track rehabilitation in surgery” 由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他 类手术，并将其命名为“Fast Track Surgery”，目 的在于加速手术患者的康复 4 加速康复外科产生的原因 手术 疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 疲劳 活动不便、半饥饿 导尿管、鼻胃管限制 延迟康复 术后恢复 需要多层 面的干预 Wilmore DW ,et al. BMJ. 2001;322(7284):473-476 加速 康复 外科 加速康复 5 麻醉管理是ERAS的重要组成部分 Carli F, et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2)227-30. 修定手术方案麻醉和镇痛降低手术应激 加速康复方法 降低手术应激 早期营养 患者教育护理人员教育 在ERAS中，麻醉管理的作用发生转变 提供最佳手术条件 最小化疼痛 保障围麻醉期患者生命安全 转变 确保患者的合并疾病得到最 佳处理 促进术后患者康复转变 促进康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用 降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良 反应(如疼痛、恶心和呕吐等) 减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院 费用，提高患者满意度 目的 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 促进术后康复的麻醉管理共识定稿会 2014年7月 2014年12月 2015年3月 促进术后康复的麻醉管理专家共识 专家组成员 执笔人：石学银、俞卫锋； 参与者：于布为、王国林、方向明、邓小明 、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦 、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭 曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画 为序) 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 主要内容 2. 共识的整体框架 1. 背景 3. 共识的主要内容解读 共识的整体框架 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 术前评估、 优化与宣教 术前准备 麻醉前用药 术前进食禁饮时间 麻醉管理 麻醉方式 麻醉监测 术中保温 血糖控制 术后管理 术后评估优化 疼痛管理 并发症预防 促进手术康复的麻醉管理主要内容 主要内容 2. 共识的整体框架 1. 背景 3. 共识的主要内容解读 (一) 术前评估、优化与宣教 术前评估和优化 全面的病史采集 和患者仔细交谈 详细的麻醉前检查：至少包括气道以及心肺功能评估 术前测试 麻醉风险评估 了解手术实施方案并制定相应的麻醉计划； 适当的其他咨询 贫血情况：当 Hb 降低至70g/L时输注红细胞；对于具有低灌 注证据的患者建议纠正Hb至100g/L，以使组织的供氧最大化 术后感染可能：推荐术前输注正确剂量的适宜抗生素 疼痛情况： 术前疼痛评估，对于难以忍受的疼痛建议镇痛治疗 凝血功能：预防围手术期急性出血；减少术后深静脉血栓形成 的发生 术 前 评 估 内 容 术 前 优 化 内 容 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 术前宣教 可能采用的麻醉方式 麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案 术后的镇痛策略 康复各阶段可能出现的问题以及应对策略 围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复 术前宣教ERAS得以顺利实施的首要步骤 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 (二) 术前准备 麻醉前用药 控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应主要目的 主要用药药作用 2受体激动剂可减少阿片类药物应用 受体阻滞剂减少术后并发症的发生，加速患者康复 NSAIDs(非甾体抗炎药)* 抑制外周和中枢痛觉敏化，降低术中应激和炎症反应 ，起到预防性镇痛的作用 *应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险的 NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 正在使用的患者 冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者 非心脏手术的患者 择期手术患者 受体阻滞剂使用需谨慎 应术前至少 2天(争取1周)起始，从小剂量开始，按血压、心率逐步上调剂量(围术期的 目标心率为 60-80次/min，同时收缩压100mmHg)。术后应继续使用 围术期起始不常规进行受体阻滞剂治疗，应该在仔细权衡获益风险后，根据个体化原 则做出临床决定 在择期血管手术前可根据血压和心率使用 受体阻滞剂，并注意剂量的调整 因为冠心病、心绞痛、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等明确适应证而正在使用 受体阻滞剂的患者， 围术期应该继续使用 受体阻滞剂 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 推荐术前使用可快速透过血脑屏障的NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 抑制 可快速透过血脑屏障的 NSAIDs药物 中枢敏化外周敏化 术中应激和炎症反应 降低 预防性镇痛 XX 术后疼痛的发生包括中枢敏化和外周敏化 外周神经经元 脊髓背角 背根神经节 疼痛 外周伤害感受器 损伤损伤 脊髓丘脑束 1.刺激 有害刺激在疼痛受体 被转换 成神经冲动 2.传导传导 神经冲动被传导 至 中枢神经系统 3.调节调节 来自脑的神经冲动下行 途径调节 疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 1. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84 中枢敏化 外周敏化 Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实 践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37 手术创伤带来的不仅是疼痛， 还有炎症和应激反应 21 炎症 应 激 血管 P物质 脊髓 背根神经节 有害信号 有害信号 前列腺素 K+ P物质 肥大细胞 促进肿胀 缓激肽 组胺 选择性COX-2帕瑞昔布可快速透过血脑屏障 22 静脉单单次注射帕瑞昔布40mg后，15分钟钟后在脑脑脊液中检测检测 到其活性成分伐地昔布 Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5. 一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆 中的药物浓度变化情况 时间(min) 脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml) 15 非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等) 通过血脑屏障的能力有限 23 Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881. 布洛芬的在脑组织 中的稳态药 物浓度只有血浆药浓 度的12% 氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织 中浓 度很低 大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓 度 的15%) 应避免使用抑制血小板聚集、增加手术出血风险 的NSAIDs药物 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 Niemi TT, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 Nov;41(10):1353-8 非选择性NSAIDs减少血 栓素A2生成 抑制血小板聚集 增加出血风险 非选择性NSAIDs抑制血小板作用 非选择性NSAIDs增加术后出血风险 Elia N, et al. Anesthesiology. 2005. 103:1296-1304 25 一项荟萃分析纳入52项RCT研究，以分析非阿片类药物在多模式镇痛中的作用。其中9项研究关注了 非选择性NSAIDs引起出血的情况，纳入分析的非选择性NSAIDs包括酮咯酸、双氯芬酸及酮洛芬等 一项荟萃分析表明，非选择性NSAIDs增加术后出血风险，OR 4.54 (95%CI, 1.5413.42) 非选择性NSAIDs增加严重出血(指需要手术止血、输血或其他研究者定义的严重 出血的情况)的风险，OR 6.08 (95%CI, 1.3327.9) 而使用选择性COX-2抑制剂的研究(14项)未出现相关的外科出血并发症 帕瑞昔布不影响血小板聚集及出血时间 Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476 自基线变线变 化： *P0.001 vs. 酮酮咯酸组组；*P0.001 vs. 安慰剂组剂组 出血时间时间 (s) 非老年 组组 帕瑞昔布钠钠 40mg bid IV组组 (n=15) 安慰剂组剂组 (n=15) 酮酮咯酸 30 mg qid IV组组(n=15) 0 100 200 300 400 500 基线 线给药 给药前30min 2 h4 h6 h 第8天 * *P0.05 帕瑞昔布vs.酮 酮咯酸 * 仅限辉瑞内部培训使用26 术前禁食禁饮时间 推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化合物， 不超过400ml)至术前2-3h，仍推荐术前 6h起禁食 固体食物 进食高碳 水化合物 的作用 减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力加速患者康复 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 (三) 麻醉管理 麻醉方式管理：局部麻醉 术中联合区域阻滞硬膜外阻滞联合切口局部浸润麻醉 局部麻醉分类 对于开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞；然而 对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡 PCEA，替代硬膜外阻滞 快通道外科中应用局部浸润麻醉联合监测麻醉或镇静，可能为加速患者术后恢复 ，以及最小化麻醉相关不良反应提供新的可行技术 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 麻醉方式管理：全身麻醉 全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中 知晓 静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择 吸入麻醉药：地氟醚、七氟醚和氧化亚氮 短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻 滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复 短效肌松药(如米库氯铵)和中效肌松药(如罗库溴铵和顺式阿曲库铵)均可用于 短时间或长时间的快通道手术，有利于患者早期拔除气管导管，减少麻醉恢 复过程中肌松残留的发生 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 麻醉方式管理：监测麻醉(MAC) 指麻醉科医生参与局麻患者的监测和(或)对行诊断性或治疗性操作 的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼 痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性 定 义 方 式 利多卡因(2%)混合罗哌卡因(0.5%)或布比卡因(0.5%)浸润 周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑(1-3mg) 和静脉输注丙泊酚(25-100g/kg*min) 注 意 过度镇静和缺乏警惕导致的呼吸抑制是 MAC患者严重并发症的 主要原因 术中需保持警惕，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 心电图 血压 心率 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 体温 麻醉监测管理 常规监测 作用：最大限度地预防术中 知晓发生，避免麻醉过深， 促进全麻恢复 监测方式：吸入麻醉监测呼 吸末麻醉药浓度；静脉麻醉 采用脑电双频指数(BIS)监测 麻醉深度 麻醉深度监测 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 液体管理 液体管理是 麻醉管理中的 重要组成部分 低血容量 补液过多重要脏器低 灌注，引发 并发症 肠道水肿， 增加肺间质 体液量，导 致并发症 根据容量监测指标如每搏量变异度(SVV)、动脉脉压变异度(PPV)等进 行目标导向容量治疗 可适当加入人工胶体维持血流动力学稳定 严格把握输血指征，尽量避免异体输血 与平衡晶体液相比，输注过量0.9%盐水会增加术后并发症发生率 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 术中保温 术中低体温是指机体中心温度36，术中低体温多由麻醉药物抑制机体体 温调节功能及手术致热量大量丢失所致 低体温可导致凝血功能异常、心血管事件增加、免疫功能抑制及药物代谢异 常等 术中低体温的定义及危害 预防术中低体温的方法 术前保温：预防围术期低体温最有效的办法 术中保温：保持温暖环境；加热毯；加热床垫；静脉输入液体加温；体腔冲 洗液加温 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 血糖控制 血糖控制 血糖过低 血糖过高增加认知功 能障碍及脑 死亡风险 增加术后感 染的几率 不建议过于严格控制血糖，术中和术后血糖控制在 140-180mg/dl(7.8- 10.0mmol/L)较合适 术后 ICU住院时间3天的危重患者，推荐目标血糖150mg/dl(8.4mmol/L) 脑血管疾病的患者难以耐受100mg/dl(5.6mmol/L)以下的血糖水平，可放宽 至214mg/dl(12.0mmol/L) 整形手术建议目标血糖适当降低， 控制在108-144mg/dl(6.0-8.0mmol/L) ， 以降低术后伤口感染的发生率 控制目标 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 (四) 术后管理 术后评估优化 术后应对患者以下功能进行评估及优化： 肝肾功能胃肠功能认知功能 凝血功能血糖水平镇痛水平 术后肺功能的优化至关重要： 阿片类药物导致严重抑制呼吸时，可应用拮抗剂进行治疗 限制性液体治疗可能防止肺水肿 肺功能异常导致低氧血症可通过以下方式进行优化处理：支持呼吸、循环功能；保持气 道通畅；纠正存在的低氧状态，如：氧疗等 术后认知功能评估及早期有效的处理，对于防止不良事件发生、患者早日康 复出院有重要意义 监测凝血功能有助于评价其恢复情况，预测血栓或者出血的发生 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 呼吸功能 术后疼痛管理优化是 加速康复的重要组成部分 “考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管 理是加速康复的重要组成部分” Tan, MJ, et al: Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218 “考虑到疼痛所带来的 对于病人康复的不利影 响，对于急性术后疼痛 进行优化管理是加速康 复的重要组成部分” 38 术后疼痛管理是围手术期全程管理 围手术期 1.Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22 2.Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S 预防镇痛理念 降低术 后疼痛 预防性镇痛联合多模式镇痛 目标 最小化术中和 术后有害刺激 导致的敏化 方案 减少镇痛 药物用量 目的 39 预防性镇痛和多模式镇痛是ERAS中术后疼痛管理 常用的两种镇痛理念 作用：抑制外周和中枢敏化，降 低术后疼痛强度，减少镇痛药物 需求 使用药物：推荐使用快速透过血 脑屏障抑制中枢敏化的药物，包 括选择性COX-2 抑制剂 预防性镇痛 作用：联合作用机制不同的镇痛 方法或镇痛药物，镇痛作用协同 或相加，不良反应相应减低 使用药物：采用选择性 COX-2 抑制剂、非NASIDs 或对乙酰氨 基酚作为多模式镇痛的基础用药 多模式镇痛 促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148 预防性镇痛 1.Katz JCH. London Hodder Arnold Ltd.; London 2008. 2.V Mehta, A Johnston,R Cheung, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5. 3.Bajaj P, Ballary CC, Dongre NA, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97. 4.Parepally JM, Mandula H, Smith QR. Pharm Res. 2006 May;23(5):873-81. 5.A. Mannila, J. Rautio, M. Lehtonen, T. Jarvinen, and J.Savolainen. Eur. J. Pharm.Sci. 2005(24):101-105 . 6.J. L. Eriksen, et al. J. Clin.Invest. 2003(112):440-449. 目的和焦点 目的 旨在减轻围手术期有害刺激造成的外周和中枢敏化 关注焦点 手术创伤前应用有效的镇痛药和技术，以减轻围手术期有害刺激的影响和术 后的炎症反应，从而降低外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药 物的需求 常用药物 COXIBs 最常用的预防性镇痛药物； 可以通过血脑屏障而抑制中枢敏化，预防镇痛效果比非选择性NSAIDs更好 非选择性NSAIDs 和血浆蛋白的结合限制了脑组织对其摄取，故大多数非选择性NSAIDs在脑 的分布很少 布洛芬稳态时脑组织浓度只有血浆浓度的1-2%。氟比洛芬酯、酮洛酸和萘 普生在脑组织的浓度也具有相似的低值 1.Kehlet H. Langenbecks Arch Surg. 2011 Jun;396(5):585-90. 2.Hoffmann H, Kettelhack C. Eur Surg Res. 2012;49(1):24-34. 3.American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73. 4.White PF, Kehlet H, Neal JM, et al. Anesth Analg. 2007 Jun;104(6):1380-96. 5.Lassen K, Coolsen MM, Slim K, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):240-58. 6.Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):259-84. 7.Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. World J Surg. 2013 Feb;37(2):285-305. 8.Cerantola Y, Valerio M, Persson B, et al. Clin Nutr. 2013 Dec;32(6):879-87. 多模式镇痛(Multimodal Analgesia) 镇痛药物的联合应用 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 阿片类（包括激动药或激动-拮抗药）或曲马多与对乙酰氨基酚联合： 对乙酰氨基酚的每日量1.5-2.0g，可节俭阿片类药物20%-40% 对乙酰氨基酚和COXIBs或非选择性NSAIDs联合： 两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用 阿片类或曲马多与COXIBs或非选择性NSAIDs联合： 使用常规剂量的COXIBs或非选择性NSAIDs可节俭阿片类药物20%-50% ，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛 阿片类与局麻药联合用于PCEA 氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同 的药物实施多靶点镇痛 镇痛方法的联合应用 术后并发症预防术后恶心呕吐(PONV) PONV发生率约为 25%-35%， PONV