名老中医李堪印中药治疗进行性骨干发育不良1例

名老中医李堪印中药治疗进行性骨干发育不良的临床报导*杨威1 康武林2 袁普卫 * 项目资助：陕西省重点科技创新团队项目（2013KCT-26）；陕西省中医药管理局课题（项目编号：13-LC054）；陕西省自然科学基础研究计划项目（项目批准号：2010JM4002）；陕西省科学技术研究发展计划项目（2011kjxx33）；咸阳市科学技术研究项目（项目批准号：2010K15-02（9）；陕西省教育厅重点学科及卫生部国家临床重点专科建设专项基金资助；全国名老中医药专家李堪印传承工作室建设项目资助；咸阳市科技术计划项目（项目批准号：2013K12-01）；作者单位：1,2.陕西中医药大学中西医结合骨科，3.陕西中医药大学附属医院骨伤科，陕西咸阳市 712000。作者简介：杨威（1988-），男，汉族，湖北省公安县，在读硕士，主要研究方向：骨退行性疾病的中西医结合防治研yw_。*通讯作者：袁普卫，医学博士，教授，主任医师，研究方向：骨退行性疾病的中西医结合防治研究，电话（电子信箱）spine_2* 孙晓涛1 杨波1（1陕西中医药大学 中西医结合骨科，咸阳712046； 2陕西中医药大学附属医院 骨四科 咸阳 712000）摘要 进行性骨干发育不良是一种罕见的的疑难杂病，多以骨痛、乏力和疲乏为主要表现，病因不明，治疗手段有限。祖国医学未曾有相关记载，在中医基础理论指导下，名老中医李堪印辩证施治，运用中草药对症及对因治疗取得了满意的临床疗效。关键词 进行性骨干发育不良；骨痛；痹症；李堪印Clinical report of traditional Chinese medicine treatment for PDD used by renowned old doctor of TCM Li Kan-yin*Yang Wei, Kang Wu-lin, Yuan Pu-wei, Sun Xiao-tao, Yang Bo(Shaanxi University of traditional Chinese Medicine, The affiliated hospital of Shaanxi University of traditional Chinese Medicine, Xianyang,Shaanxi 712000, China) Abstract: Progressive diaphyseal dysplasia is a rare miscellaneous disease. Clinical manifestations mainly are the limbs bone pain, fatigue and muscle atrophy.The etiology is unknown.And the treatment means are very limited.The disorder has not recorded by traditional Chinese medicine(TCM).Asccording to the basic theory of TCM,the renowned old doctor of TCM Li Kan-yin diagnoses and treats it based on an overall analysis of the illness and the patients condition.After professor Li Kan-yin applied TCM to treat for clinical manifestations and the etiology, the patient has gained approving clinical effects. Key words: progressive diaphyseal dysplasia;bone pain; the arthralgia syndrome; Li Kan-yin李堪印教授是陕西省名老中医、陕西省中医药学会第四届骨伤科专业委员会主任委员、全国老中医药专家学术经验继承指导老师。李老从事临床及教学50余载，临证经验颇丰，为人极为谦和，于医患中享有美誉，笔者有幸随师待诊，见证了1例罕见病的诊疗思维全过程，获益良多，并将其呈现出来。1.概论进行性骨干发育不良（progressive diaphyseal dysplasia,PDD）是全身性对称性进行性骨干发育异常的常染色体显性遗传性疾病，主要累及股骨和胫骨等长管状骨，其次是颅骨1。典型的临床表现是四肢钝性骨痛（68%），幼年鸭步（48%），易疲乏（44%），肌肉萎缩（39%）2，可伴有贫血、肝脾肿大或颅神经受损等全身症状，在青少年可出现第二性征发育不全或不发育3-6。目前，我国仅报导十余例3，国外资料显示本病发生可从出生到76岁，平均年龄为14岁7，男女患者无差异8,9，影像学及病理表现多为全身性、对称性的长管骨内、外骨膜异常增生，致使骨皮质增厚，骨干增粗和骨髓腔变窄1。本病归因于染色体19q13.1-q13.4上的TGF-1基因错义突变2,10-13，但是具体的发病机制不明，现代医学所有治疗只是对症处理，然而预后多为良好，因此在中医基础理论指导下李老对症及辨证处理，灵活运用中药调理全身，具体如下：2.典型病例彭某，男，25岁，病人主诉为：四肢骨钝性疼痛伴全身乏力3月余。现病史： 3月前无明显诱因出现四肢酸痛无力，疼痛范围和程度呈缓慢进行性加重，自觉症状稍轻后于西安某医院骨肿瘤科诊治，给予相关辅助检查后诊断为“畸形性骨炎”，未予特殊处理，建议口服钙剂，连续服用4周后症状未见明显缓解，反而有加重趋势，2月前于我院骨科就诊，诊断为“骨纤维异常增殖症”，给予中药汤剂（补益肝肾为主）口服1周后，四肢骨酸痛及无力感明显减轻。近日症状复现，遂于我院名医馆就诊，自述：四肢骨酸痛，以双下肢症状明显，偶见头疼痛不适（患者描述疼痛位于头颅骨）；自发病以来，无怕冷，夜间颈项以上汗出，汗出量多，五心烦热，口不渴，饮食及大小便可。舌诊：舌质暗红，苔薄白略水滑；脉诊：细数。既往史：既往体弱，幼儿时走路晚，呈鸭步，亲舅舅和患者一样很消瘦，身高183cm，走路步态与患者相似。体格检查：身高179cm，双侧大腿中段周径为43cm，近心段周径为45cm，脊柱生理曲度存在，骨盆后凸明显，棘突及棘突旁压痛（-），四肢骨及额骨压痛（+），叩痛（+），四肢肌力为级，双侧跟膝腱反射存在，病理反射未引出，余未见明显异常。实验室检查：肝肾功及电解质（2015-02-28，陕中附院）提示：碱性磷酸酶（ALP）为326U/L，球蛋白（GLO）为36.1g/L，白球比（A/G）为1.2；骨性标志物+甲状旁腺素检验（2015-03-31，外院）提示：骨钙素：92.860ng/ml，甲状旁腺素正常；血常规（2015-03-31，外院）提示：未见明显异常。影像学及核医学检查：双膝关节正侧位DR（2015-03-11，外院）提示：双侧膝关节骨质疏松，双侧股骨下段、胫骨上段骨质密度不均匀增高，多考虑局限性骨干发育不良；双侧股骨正侧位DR（2015-03-12，外院）提示：双股骨及双胫骨上段呈对称性骨皮质增厚，其骨内外膜增厚、模糊，骨髓腔消失，呈网格状改变，双侧肌肉萎缩，考虑为进行性骨干发育不良；双侧股骨和胫骨MR（2015-03-21，外院）提示：双侧股骨及胫骨骨皮质不均匀增厚，骨髓腔变小并骨髓水肿，待排除蜡骨病或其他先天及代谢性疾病；骨扫描（2015-03-24，外院）提示：颅骨、双肱骨、股骨和胫骨近端骨代谢活跃，多考虑良性病变；SPECT/CT融合断层显像（2015-03-24，外院）提示：双股骨骨皮质增厚，对称性骨代谢活跃，多考虑骨干发育异常。诊断为进行性骨干发育不良；痹症（气血不足证）处理：补益气血，祛风通络，活血止痛，以黄芪桂枝五物汤加减，处方如下：黄芪 30g 当归15g 青风藤10g 桂枝10g 焦神曲10g 秦艽15g 鸡血藤15g 生白芍15g 醋元胡10g 炙甘草6g 独活15g 焦山楂10g 焦麦芽10g中药7付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。二诊：全身游走疼未减轻，尤以四肢为著，夜间加重，无怕冷，夜间颈背部汗多，五心烦热，口不渴，饮食及二便可，舌、脉诊同前。诊断为痹症（气血不足证）处理：补益气血，活血止痛，滋阴清热，兼顾脾胃，以黄芪芍药汤加减，处方为：当归20g 甘草10g 知母6g 川芎10g 生白术10g 茯苓15g 姜半夏10g 陈皮10g 生地20g 醋元胡10g 黄芪30g 生白芍15g中药10付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。三诊：自述手、脚心发热有所缓解，四肢骨及额骨疼痛减轻，全身乏力有所好转，现患者仍乏力明显，四肢骨及额骨疼痛，冬天时膝关节疼痛加重，饮食及二便可，夜休差，梦多，额头盗汗。处理：痹症（气血不足，阴血亏虚证），给予补益气血，滋阴养血，清虚热，以当归六黄汤加减，处方如下：甘草10g 醋元胡12g 茯苓12g 陈皮12g 生白芍20g 丹皮12g 清半夏10g 川牛膝10g 生白术10g 当归20g 川芎10g 续断10g 生地20g 知母10g 黄芪30g 黄柏6g 酸枣仁10g，中药10付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。四诊：自述无明显不适，四肢骨及额骨疼痛消失，全身乏力有所好转，现患者仍乏力明显，活动后双股前侧皮肤发热明显，近日自觉乏力，上楼心慌，休息后好转，饮食及二便可，夜休差，梦多，额头盗汗，脉沉数，舌质红，苔薄白。体格检查，四肢骨及额骨压痛（-），四肢肌力为级，余未见明显异常。诊断为痹症（气血不足，阴虚内热证），拟滋肾养阴，益气养血，清热凉血，健脾和胃，处方如下：醋元胡10g，夜交藤15g 当归20g 熟地15g 川芎10g 生白芍15g 黄芪30g 丹皮10g 知母10g 生地12g 清半夏10g 生白术10g 茯苓10g 陈皮10g中药10付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。五诊：自述用药后2小时左右腹痛大便，不成形，余无明显不适，四肢骨及额骨疼痛消失，全身乏力有所好转，现患者仍乏力明显，活动后双股前侧皮肤发热明显，近日自觉乏力，上楼心慌，休息后好转，饮食及二便可，夜休较前好，精神改善不明显，额头盗汗，脉沉数，舌质红，苔薄白。处理：患者乏力，额头盗汗，心烦为主，偶伴有口干，无手足发热不适，李老认为是气血双虚，肝肾不足，拟益气养血，滋养肝肾，生津止汗，重镇安神，兼顾脾胃，方药如下：陈皮10g 清半夏10g 醋五味子10g 当归20g 熟地12g 炙甘草6g 枸杞子12g 黄芪30g 生白芍15g 桂枝10g 山萸肉12g 续断12g 茯神12g 醋元胡10g 煅龙骨30g 中药10付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。六诊：自述不吃辣子后腹部不适消失，四肢肌肉出现游走性疼痛，偶见四肢骨痛，侧卧位双髋关节僵硬不适，全身乏力有所好转，现患者仍乏力明显，活动后双股前侧皮肤发热减轻，间断心慌，休息后好转，饮食及二便可，夜休较前好转，精神改善，额头盗汗减轻，脉沉数，舌质红，苔薄白。处理：患者乏力、盗汗减轻，偶伴有口干，无手足发热不适，李老以为是气血双虚，肝肾不足，拟益气养血，滋养肝肾，调和营卫，兼顾健脾，以黄芪桂枝五物汤加减，处方如下：醋元胡12g 清半夏10g 陈皮10g 醋五味子10g 黄芪30g 当归20g 熟地12g 生白芍15g 秦艽10g 桂枝10g 炙甘草10g 枸杞子12g 山萸肉15g 续断12g 茯苓12g中药10付，每天一剂，水煎400ml分早晚温服。七诊：自述服药2小时后腹部不适腹泻，全身乏力明显好转，活动后双股前侧皮肤发热及间断心慌消失，饮食及二便可，夜休较前好，精神改善明显，脉沉数，舌质淡，苔薄白。处理：患者仍有乏力、额头盗汗，偶伴有口干，无手足发热不适。李老认为患者症状明显缓解，服药后出现腹泻可能与剂型有关，继续维持原方，中药10付，制成水丸，口服，早晚各两小袋。三周后随访，患者疼痛消失、五心烦热和心慌消失，四肢明显有力气，但是自行服用钙剂后全身症状明显加重，变天后症状也会反复，饮食，夜休及二便可。3.讨论PDD最主要的表现是四肢钝性骨痛，且部位游走不定，可归于中医的痹症，疼痛部位如风善行，属行痹。李老认为，本例痹症不同于传统意义上的风、寒、湿三气杂至合而为痹，而是以正虚不足为主，正气不足，即人的精、气、血、津液等精微物质不足或功能异常，无以抵御外邪，而患者年轻，属先天禀赋不足，或先天虚损，先天遗传，或是后天失于濡养，终致肾阴亏虚，阴虚生内热，内热蒸腾，热蒸于外，虚汗外出，加之偶感时邪，痹阻经络，致气血瘀滞，不通则痛；或因元阴不足，四肢经脉淤滞不通，内邪乘虚作患，虚处藏奸，筋脉失养，致筋骨萎缩挛急，肝肾不足与气血瘀滞阻络并重。故而，名老中医李堪印认为1.正虚不足是首要因素；2.补肾益精、滋补养阴是治疗PDD的根本大法，而对于并发汗证还应辅以清热凉血之法。本案例中完整记录了李老从开始接触本患者的试探性用药到成熟使用自拟方制成丸剂缓解症状的全过程，患者七次就诊，七次不同的方药或剂型，七次主证基本一致，次证有所变化，因证调整方药，具体如下：一诊，补益气血，祛风活血止痛，以黄芪桂枝五物汤加减；二诊，补益气血，活血止痛，滋阴清热，兼顾脾胃，前方中去秦艽、独活、青风藤及鸡血藤等祛风通络止痛之品，酌以知母，生地等养阴清热；三诊，五心烦热有所减轻，仍有盗汗，以补益气血，滋阴养血，清虚热为治则，采用当归六黄汤加减；四诊，疼痛症状明显缓解，出现不寐，盗汗减少，拟滋肾养阴，益气养血，清热凉血，健脾和胃，前方除去黄柏，酸枣仁，加夜交藤养心安神；五诊，益气养血，滋养肝肾，生津止汗，重镇安神，兼顾脾胃，前方除去丹皮、知母、生地等养阴清热之品，酌以枸杞子、山萸肉、续断等补益肝肾，将夜交藤改为煅龙骨重镇安神；六诊，精神明显好转，前方基本不变，除去煅龙骨，茯神改为茯苓，酌以秦艽祛风通络；七诊，全身症状明显好转，未见明显不适，坚持前方，为减少腹部不适，增加患者的依从性，利于长期服用，剂型变为水丸，收效显著。再次回顾本案例，李老先运用性平温和的药物“投石问路”，而后查阅相关文献，进一步明确诊断、治法及预后，运用中医基础理论，针对疼痛、盗汗、无力及精神疲乏等症状，结合望闻问切收集的信息，采取八纲辨证，认为患病日久，多虚多瘀加之素体极为消瘦，面容及全身皮肤灰黄，精神萎靡，多有气血不足，筋骨失其濡养，故而不荣则痛，久病多瘀，不通则痛；患者五心烦热，自汗盗汗明显，为久病耗伤阴液，加之瘦人多火，内热蒸腾，热蒸于外，虚汗外出，判断为气血不足，阴虚内热证。以补益气血，滋阴清热为大法，运用黄芪桂枝五物汤合当归六黄汤加减，症状明显减轻，但仍有无力，而后依据肾主骨，肝主筋及急则治其标缓则治其本的原则，以补气养血，滋养肝肾，健脾和胃为治则，兼以祛风通络。如此定方并经过一个月的连续服用后，制成水丸，未见明显副作用，效果良好。现患者骨痛、乏力和疲惫等症状明显缓解，说明李老运用中草药对症处理确有良效，而能否延缓本病的进展及改变转归预后需要进一步观察随访。 通过本案例的完整报导，特别是李老应对未知疾病时的临证思路和沉着冷静的态度，值得广大年轻医师学习；而李老对患者的人文关怀、对疾病诊断一丝不苟、临证用药灵活多变和终身学习的工作作风确实更应该继承和发扬，也具有更为深远的现实意义。参考文献1. 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