《甲状腺功能亢进症》甲亢课件

（hyperthyroidism） 内分泌系统疾病 第九章 目的要求 掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及 类型 掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要点 掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法 掌握甲亢危象的治疗原则 熟悉Graves病的病因和发病机理 熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗 了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 甲状腺 气管 甲状腺的位置, 甲状旁腺附着在甲状腺的背面 甲状软骨 正常甲状腺解剖示意图 一概念： 【甲状腺毒症】 （Thyrotoxicosis） 系指由任何病因导致的甲状腺激素（TH ）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴 奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征 。 机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多 (甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素 过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织 的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等) 二分类： 1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产 生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简 称甲亢 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢 2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状腺炎等 Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗 病因和发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床表现有： 1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 3. Graves眼病(Graves ophthalmopathy) 4.胫前黏液性水肿（localised myxedema）和指 端粗厚(aropachy) 病因和发病机制 遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 自身免疫：TRAB 环境因素：感染，精神创伤等应激； 本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。 TSAB TSBAB ：致病性抗体 ：阻断性抗体 （TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征） 病因和发病机制 TRAB（TSH受体抗体） TSAB （ TSH受体刺激性抗体） TSBAB （ TSH受体刺激阻断性抗体） 结合TSH受体 阻断TSH与受体结合 （TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征） 激活腺苷酸环化酶 甲状腺 滤泡 结合TSH受体 抑制甲状腺增生和 甲状腺激素产生 Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗 临床表现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 临床表现 甲状腺毒症表现 高代谢症侯群 物质代谢，氧化产热，散热疲乏无力，怕热多汗， 低热等 肠道糖吸收，糖的氧化利用和肝糖原分解IGT 或 加重 脂肪分解与氧化 蛋白质分解负氮平衡，体重 精神、神经系统兴奋表现 心血管系统 症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病 。 体征： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，房早、房颤多见； 心脏增大； 脉压差增大周围血管体征。 临床表现 甲状腺毒症表现 消化系统：便次增多，肝功能异常 肌肉骨骼系统： a. 甲亢周期性麻痹 b.甲亢肌病：累及近带肌群 c.重症肌无力 临床表现 甲状腺毒症表现 剧烈运动、高碳水化合物饮食 下肢无力 低钾血症 (6)生殖系统 女性：常有月经减少或闭经； 男性：常有阳痿，偶有乳腺发育， (7)造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞； 白细胞总数偏低； 血小板寿命 临床表现 甲状腺毒症表现 临床表现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶、 右叶和峡部 弥漫性肿大 临床表现 甲状腺肿 绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲 状腺肿大，随吞咽上下移动； 质软、无压痛、久病者质较韧； 肿大程度与甲亢轻重无明显关系； 左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风 样或连续性收缩期增强的血管杂音； 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈 内。 临床表现 甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征 眼征 单纯性（干性、良性、非浸润性） 甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高 致眼外肌和提上睑肌张力增高有关 浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大 量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积 在眶后组织 临床表现 单纯性突眼的常见眼征有：无症状 眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm； Stellwag征：瞬目减少； Von Graefe征：上睑挛缩，眼裂增宽 Mobius征：眼球内聚不良； Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。 临床表现 单纯性突眼 （1） 甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩 浸润性眼征Graves眼病（GO） *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *可单侧突眼 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病 GD患者中约有25%50%伴有不同程度眼病； *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 临床表现 浸润性突眼（1） 眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀 球结膜充血水肿，角膜溃疡 浸润性突眼（2） 1、除上述眼征更明显外，眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视野缩小视力下降； 2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出 （有时可达30mm），活动受限； 3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。 4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜 外露可形成溃疡或全眼球炎，视神经受累，甚至失明。 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA, NOSPECS) 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累(Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断 六、治疗 特殊临床表现及类型 甲状腺危象 发病机理： 血TH明显，其中FT3、FT4的升高速度比其浓度更重要 ； 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性； 肾上腺素能神经兴奋性。 主要诱因： 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等； 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、 脑血管意外等； 口服过量TH制剂； 严重精神创伤； 手术中过度挤压甲状腺。 临床表现： 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上 ），心率快（140次/分），可伴有房颤或房 扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋 漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休 克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄 疸。 诊断 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危 象处理 特殊临床表现及类型 甲状腺危象 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点 为: 1、心律失常 a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发 生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 2、心脏扩大：心房和心室均可扩大 3、心力衰竭：右心衰或者全心衰 4、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病 5、抗甲状腺治疗后可得到缓解 特殊临床表现及类型 甲亢性心脏病 （三）淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻 （4）房颤,易患甲亢心脏病 （5）表情淡漠 特殊临床表现及类型 （四） T3型甲状腺毒症： 由于甲状腺功能亢进时 ，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致 *发病机制尚不清楚 *Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤可 见 ，老年人多见 *实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低 特殊临床表现及类型 （五） 亚临床型甲状腺功能亢进症： T3和 T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症 状 *多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常 ,TSH降低 *从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10% *引起心血管疾病和骨质疏松 特殊临床表现及类型 主要包括两种类型： 1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），与hCG浓 度增高有关。 2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有 关。 特殊临床表现及类型 （六）妊娠期甲亢 妊娠一过性甲状腺毒症临床特点 1、常在妊娠前三个月发生 2、是一种hCG相关性甲亢, hCG增高的程度与病情的程度 相关 3、无自身免疫性甲状腺疾病史 4、 TRAb及TPOAb阴性 5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐， 体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症 6、因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能 异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出诊断 特殊临床表现及类型 （六）妊娠期甲亢 （七）胫前黏液性水肿 ：为GD相关自身免疫性病 变在皮肤部位的表现 见于Graves病，病因不明 好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝 局部皮肤增厚，突出表面 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 特殊临床表现及类型 胫前黏液性水肿(2) （七）胫前粘液性水肿 （七）胫前粘液性水肿 Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 实验室检查 1、血清TH测定 TT3、TT4 ：TBG受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等 的影响；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾 病综合征）、泼尼松等的影响 FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标 2、TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广 泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测 实验室检查 血清TSH和甲状腺激素测定 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方 法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定 的情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 FT3、FT4：诊断甲亢的首选指标 实验室检查 2、TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广 泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测， 可作为单 一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢升高 皮 质 下丘脑 反 馈 短反馈 反 馈 短反馈 垂体 甲 状 腺 超短反馈超短反馈 受 体 + + _ _ TRH TSH T3T4 实验室检查 实验室检查 甲状腺性甲亢 垂体性甲亢 原发性甲减 垂体性甲减 TSHT3T4 测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I Na l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位 素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源 比较，求出相对百分比（吸碘率） 实验室检查 131I摄取率检查 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率(%) 正 常 甲亢 实验室检 正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45 甲亢者： 3h25 24H45% 且高峰前移。 实验室检查 3、甲状腺摄131I率测定：不做常规检查 多用于鉴别不同病因的甲亢。 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 实验室检查 4、甲状腺自身抗体测定： 鉴别甲亢病因，诊断指标之一 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为 病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 5、甲状腺放射性核素扫描 6、TRH兴奋试验 7、眼部CT和MRI 甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室检查 TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间 306090120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15 、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中 TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（ 较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射 TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水 平 实验室检查 Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 诊断和鉴别诊断 1、功能诊断：甲亢的诊断 2、病因诊断：GD的诊断 3、鉴别诊断： 甲亢的病因鉴别 单纯性甲状腺肿 神经症 功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据 TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降 低（必须测定） 诊断和鉴别诊断 诊断和鉴别诊断 Graves甲亢诊断： 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 TRAB、TSAB阳性 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 无症状性甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取逐渐恢复 Graves病 一、病因、发病机制 二、临床表现 三、特殊临床表现及类型 四、实验室检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 治 疗 治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发 缓解的倾向（规律） 在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围 等待自身免疫反应消退 除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病 ，一般不用免疫抑制剂 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两 方面的治疗 治 疗 治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 131I治疗 治疗药物治疗药物治疗 治 疗 （一）抗甲状腺药物治疗： 代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶 咪唑类： 甲巯咪唑 作用机制： 抑制TH合成； 抑制疫球蛋白生成，血TSAb； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。 治 疗 疗疗程 药药物 初治期 减量期 (24周减一次) 维维持期 丙基硫氧嘧啶嘧啶 （50mg/ 片） 300450mg /d 每次减50mg 100mg 50mg 100mg/d 他巴唑唑 （5mg/片） 3040mg/d每次减 5mg10mg 5mg 10mg/d 抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程 治 疗 粒细胞减少； 药疹； 中毒性肝病 抗甲状腺药物治疗：副作用 治 疗 白细胞减少 一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物 粒细胞缺乏 危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内 再次用药的1个月内 预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少 于 3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药 抗甲状腺药物治疗：副作用 治 疗 粒细胞缺乏治疗立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因 子 抗甲状腺药物治疗：副作用 治 疗 皮疹: 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 肝损害：发生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积 PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死 抗甲状腺药物治疗：副作用 治 疗 临床症状缓解 甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小 TSAb 转阴 停药指征 停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。 主要在第1年。3年后则明显减少 治 疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者 停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者 停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗 治 疗 其他治疗 低碘饮食 受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状 与碘剂等合用于术前准备 131I治疗前后及甲状腺危象 哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患 者慎用 治 疗 （二）放射性131I治疗： 适应证： 成人甲亢，甲状腺度肿大以上 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无 效或治疗后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿 手术者； 甲亢合并白细胞较少 某些高功能结节者； 老年甲亢 禁忌症：妊娠、哺乳期妇女 治 疗 （二）放射性131I治疗： 并发症： 甲减：暂时和永久性 放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个 别可诱发危象 加重突眼 治 疗 （三）手术治疗： 适应证： 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期 服药者； 甲状腺巨大，有压迫症状者； 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者； 结节性甲状腺肿伴甲亢者。 禁忌证： 较重或发展较快的浸润性突眼者； 合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者； 妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）； 轻症可用药物治疗者。 治 疗 手术：手术方式 一侧甲状腺全切 另一侧次全切，留4-6g甲状腺组 织 也可行双侧甲状腺次全切除 每侧留2-3g甲状腺组织 并发症 甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤 甲减 治 疗 （四）甲状腺危象的防治 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键 抢救措施： 抑制TH合成：PTU 抑制TH释放：复方碘口服溶液 抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔 氢化可的松 降低血TH浓度 支持对症治疗 治 疗 甲状腺危象防治：一般治疗： 去除诱因 注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬 眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 治 疗 甲状腺危象防治：特异治疗： 1.大剂量抗甲状腺药物： 丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或 经胃管注入，继用200 mg，q8h 2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用 复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时，或碘化钠1.0g，溶 于500ml液体中静点每日1-3g 3糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次，拮抗应激 4.心得安：无心衰者20-40 mg 每6小时，有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐 减量碘剂及地塞米松直至停药 治 疗 （五） Graves眼病治疗： 轻度：不需治疗 中重度： 保护眼睛 抗甲状腺药物控制高代谢症群 早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物 手术或放射治疗 甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能 治 疗 （五） Graves眼病治疗： 一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛-戴有色眼镜 眼药 睡眼时可用