高等教育2009级颅脑外伤课件 金星一

颅 脑 损 伤 Craniocerebral Trauma 吉林大学中日联谊医院 神经外科 金星一 神经外科（Neurosurgery）主要是通 过以手术的方式诊治中枢神经系统（脑和脊 髓）疾病的一门学科。 主要分为：颅脑损伤 颅内和椎管内肿瘤 颅内和椎管内血管性疾病 颅脑和脊髓先天性畸形 颅内压增高和脑疝是上述疾病导致的病理 环节。 颅脑损伤概述 1头皮损伤 2颅骨骨折 3脑损伤 4颅内血肿 5开放性颅脑损伤 6颅脑损伤的并发症 概念 n由于交通事故，坠落，跌倒，战时火器所致 头部外伤 n发病率在全身仅次于四肢伤，是神经外科病 种发病率最高的疾病。 n死亡率和致残率居身体各部位之首，是青壮 年第一死因 颅脑损伤分部 颅脑损伤方式 直接损伤：1加速性损伤 2减速性损伤 3挤压性损伤 间接损伤：传递性 挥鞭伤 创伤性室息 颅脑损伤分类 轻型：15-13分 昏迷20分钟 中型：12-9分 昏迷20分钟-6小时 重型：8-3 分 昏迷6小时 颅脑损伤预后 损伤程度 处理效果 一、头皮损伤 1、头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血 肿、骨膜下血肿 较小的头皮血肿：12周可自行吸收， 巨大的血肿需要46周才吸收。 2、头皮裂伤： 压迫止血、清创缝合。 检查伤口深处有无骨折线及脑脊液漏 。 清创缝合时限可放宽至24小时 3、头皮撕脱伤： 行中厚皮片植皮术、原位缝合术，血 管吻合术。 二、颅骨骨折 定义：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 分类 1）依骨折线形态： 线性骨折、凹陷骨折 2）依骨折暴露与否 ： 闭合性、开放性骨折 3）依部位分类： 颅盖骨折、颅底骨折 凹陷骨折机理 颅骨凹陷骨折的治疗原则 手术治疗指征 大面积凹陷引起颅内压增高者 功能区骨折引起神经功能障碍者 凹陷深度1.0cm （非功能区可择期手术） 静脉窦区骨折谨慎手术 开放性骨折必须进行清创整复手术 颅底骨折 颅前窝 颅中窝 颅后窝 累及部位 ： 眶顶、筛骨 蝶骨、颞骨岩部 颞骨岩部后外侧 、枕骨 脑 损 伤 ： 额极及额叶眶面 颞叶底面 小脑或脑干（主 要是延髓） 软组织出血： 眼睑及球结膜下 颞肌下出血 枕下及乳突部淤 斑 (熊猫眼征 ) CSF 漏 ： 额窦、筛窦鼻漏 鼻漏、耳漏 无 颅神经损伤 ：筛板骨折 岩骨骨折 、 颈V孔 视神经管骨折 蝶骨骨折 舌下N孔 大血管损伤 ：可形成颅内积气 颈内动脉海绵窦瘘、 无 致命性鼻大出血 颅底骨折的诊断及治疗 手术示教 三、脑损伤 闭合性脑损伤的机制 接触力：物体与头部直接碰撞，由于 冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回， 而导致局部脑损伤。 特点：单纯由于接触力损伤。症状局 限，无早期昏迷表现。 惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速 或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁 相撞，与颅底摩擦及受大脑镰、小脑幕牵扯 ，而导致多处或弥散性脑损伤。 特点：分散广泛，常有早期昏迷，受 力侧脑损伤为冲击伤，而对侧为对冲伤。 原发性脑损伤和继发性脑损伤 （1）原发性脑损伤：指暴力作用于头部时 立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及 原发性脑干损伤等。 (2)继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现 的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。区别 原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无 需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者 ，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后 与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发 性脑损伤并不严重者。 。 1脑震荡 n伤后即刻发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘 n半数病人有脑干听觉诱发电位检查提示有器 质性损害 n各项检查和查体正常 n休息5-7天自行缓解 2脑挫裂伤 n是外力造成的原发性脑器质性损害 n病理是皮质和白质挫碎、破裂、坏死、出血 、水肿。 n临床表现以脑挫裂伤的轻重而相应高颅压轻 重。 n诊断以临床表现查体及CT可确诊。 n治疗和预后 3弥漫性轴索损伤 是头部遭受加速性旋转外力造成脑内轴索 断裂损伤。 显微镜下所见为轴突断裂而出现轴缩球。 表现持续长时间意识障碍较长。 CT和MRI示脑组织内多个点状出血灶。 预后差，死亡率高。 4原发性脑干损伤 病理变化可有脑干神经组织紊乱、轴突 断裂、挫伤或软化等。 受伤当即昏迷，昏迷程度较深，持续时 间较长。昏迷原因与脑干网状结构受损、上行 激活系统功能障碍有关。 瞳孔不等、极度缩小，眼球位置不正或 同向凝视。去脑强直、腱反射亢进、病理放射 阳性、呼吸循环功能紊乱。 CT示脑干内点片高密度周围脑池狭窄或 消失 继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损 病变，主要有脑水肿和颅内血肿。区别原发 性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无 需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重； 后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术 ，其预后与处理是否及时、正确有密切关系 ，尤其是原发性脑损伤并不严重者。 3颅内血肿（Intracranial hematoma) 概述 1、颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发 病变，发生率占闭合颅脑损伤10%，占重型颅脑损伤 40%-50% 2、颅内血肿形成后引起严重颅内压增高致脑疝 。 早期、及时、正确的处理，可在很大程度上改 善预后。 3、按血肿部位和来源分：硬膜外血肿、硬膜下 血肿、脑内血肿。 按时间分为：急性（小时以内） 亚急性（日周） 慢性（超过周） 硬膜外血肿（epidural hematoma) n形成机制：硬脑膜A、V或骨折的板障出血积聚于颅 骨和硬脑膜之间 n形成颅内压增高和脑疝因素：出血的速度；代 偿机能；原发性脑损伤的轻重；出血量幕上20ml幕 下10ml n出血来源：脑膜中A主干及前支（速度快）静脉窦板 障出血（量少、慢） n常见部位：颞区 临床表现及诊断 n明确头部外伤史 n意识障碍：昏迷-中间清醒-昏迷 , 持续昏迷 ,从清醒逐 步昏迷 n瞳孔改变：受伤侧瞳孔先缩小后扩大 n锥体束征：对侧肢体肌力减弱 n生命体征：血压升高心率减慢体温升高可发生小脑 幕切迹疝 nCT示：颅骨内板于脑表间双凸镜形高密度影 硬膜外血肿 硬膜外血肿分布图 MRI显示硬膜外血肿 CT显示硬脑膜外血肿 治疗 手术 非手术 额颞瓣颅骨示意图68cm 额瓣大小示意图74cm 大骨瓣颅骨示意图 大骨瓣大小示意图1214cm 大骨瓣头皮切口 大骨瓣皮瓣 大骨瓣骨窗1 大骨瓣骨窗2 硬膜下血肿subdural hematoma n急性硬膜下血肿 n出血来源皮层动静脉 n好发于额极、颞极 n临床表现进行性高颅压症状 nCT:颅骨内板于脑表见高、等或混合密度的新月形或 半月形影 n临床患者病情都危重 慢性硬膜下血肿 n形成机制不详，好发生于老年人，多有轻微 外伤史。 n临床表现颅内压增高、病灶症状、智力和精 神为主。 nCT为脑表新月形或半月形低密度或等密度， 脑沟消失，有占位效应。 n手术唯一选择，效果好。 慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma 脑内血肿 n外伤性脑内血肿少见，发生率占颅脑损伤 0.5%-1.0% n分浅深两种，浅部多见，与脑挫伤相伴，深 部少见，有时可见与儿童。 nCT脑挫伤区附近或脑内深部类圆形或不规则 n治疗同硬膜下血肿，预后差。 4开放性颅脑损伤 n外伤所造成头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与 外界相通的创伤。 n锐器损伤伤道整齐光滑，局限，周围影响小 。钝器损伤除局部脑损伤也伴有脑的弥散性损伤 ，多有意识障碍。 n可出现休克，脑脊液、脑组织外溢。 n治疗：防治休克； 致伤物的处理 保护突出的脑组织 清创手术 开放性颅脑损伤 处置基本同 闭合性颅脑损伤，重 点是清除受污染的脑 组织及碎骨片。清创 后变开放为闭合性颅 脑损伤为目的。 5并发症-脑脊液鼻漏和耳漏 n颅底骨折同时伴有硬脑