糖尿病ppt课件精华版

糖 尿 病糖 尿 病 （diabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM） 内科学第七版内科学第七版 糖尿病概述糖尿病概述 糖尿病分类糖尿病分类 病因和发病机制病因和发病机制 临床表现及并发症临床表现及并发症 实验室及其他检查实验室及其他检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治疗治疗 n n 糖尿病定义：糖尿病定义：是由多种病因引起以是由多种病因引起以慢性高血糖慢性高血糖为特为特 征的代谢紊乱。征的代谢紊乱。 l l 高血糖高血糖 是胰岛素分泌的缺陷或是胰岛素分泌的缺陷或/ /和其生物效应降低（胰和其生物效应降低（胰 岛素抵抗）所致。岛素抵抗）所致。 l l 慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、 心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭 l l 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻 n以病因病因为依据的糖尿病新分类法: n 1999 1999年，年，WHOWHO提出的分类标提出的分类标 准。准。 n n 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 n 由于由于 细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏 n n （1 1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病） n n n （2 2） 特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确） n n （1 1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病） n 标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）； n 2）胰岛素自身抗体（IAA）； n 3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab） n 约有8590的病例在发现高血糖时，有 一种或几种自身抗体阳性。 n n （2 2） 特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确） n 这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见 于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。 n n 二、二、2 2型糖尿病型糖尿病 n n 包括：包括： n n 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏 n n 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗， n n 为主要致病机制为主要致病机制 n 三、其他特殊类型的糖尿病三、其他特殊类型的糖尿病 n （一）胰岛（一）胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常 n 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称 MODY3 n 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称 MODY2 n 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以 前称MODY1 n 4.线粒体DNA突变 n 5.其他 n n （二）胰岛素作用基因异常（二）胰岛素作用基因异常 n 1.A型胰岛素抵抗征 n 2.Leprechaunis症 n 3.Rabson-mendenhall综合征 n 4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病 n 5.其他 n n （三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 n 1 1、胰腺炎、胰腺炎 n n 2 2、胰腺创伤、胰腺创伤/ /胰腺切除术后胰腺切除术后 n n 3 3、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤 n n 4 4、胰腺囊性纤维化、胰腺囊性纤维化 n n 5 5、血色病、血色病 n n 6 6、纤维钙化性胰腺病、纤维钙化性胰腺病 n n 7 7、其他、其他 n n （四）药物和化学制剂诱导的糖尿病（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病 n 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidine n 3、Nicotinic acid（烟酸） 4、糖皮质激素 n 5、甲状腺激素 6、Diazoxide n 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类） n 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干扰素 n 11、其他 n n ( ( 五五 ) ) 内分泌疾病 内分泌疾病* n n ( ( 六六 ) ) 感染 感染 n 1、先天性风疹病毒感染 n 2、巨细胞病毒感染 n 3、其他 n n （七）非常见型免疫介导性糖尿病（七）非常见型免疫介导性糖尿病 n 1、“Stiff-man ”综合征（僵人综合征） n 2、抗胰岛素受体抗体阳性 n 3、其他 n n （八）其他伴有糖尿病的遗传综合征（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征 1、Downs综合征 2、Klinefelters综合征 3、Rurners综合征 4、Wolgrams综合征 5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征 11、其他 n n 四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（GDMGDM） n n 怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 n 发生的糖尿病。 n 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 n 妊娠。 病因和发病机制病因和发病机制 n n 糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病的病因尚未完全阐明。 n n 目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而 是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。 n n 大部分病例为多基因遗传病。大部分病例为多基因遗传病。 n n 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 n 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。 n n （1 1）遗传易感性）遗传易感性 n n （2 2）环境因素）环境因素 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因-DR3和DR4 病毒感染（柯萨奇） 某些食物、化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害 GAD、ICA、IAA等（+） 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破 坏达90%以上至完全丧失 1 型 糖 尿 病 n其发生发展可分为6 6个阶段个阶段： n第1期遗传易感性 n第2期启动自身免疫反应 n第3期免疫学异常 n 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。 n第4期进行性细胞功能丧失 n第5期临床糖尿病 n第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。 n 1型糖尿病的风险预测 ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关; ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。 多种抗体联合检测多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的预测 价值。 1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA: 两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3 年 内为39%，5年内为68%； 三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性 估 计高达100%。 n n 二、二、2 2型糖尿病型糖尿病 n 以不同程度的胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗胰岛素抵抗为 主要致病机制。 （1 1）更强的遗传易感性更强的遗传易感性 （2）致病因素致病因素（环境因素） 1）肥胖肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一； 2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。 临床表现临床表现 n n 三多一少三多一少代谢紊乱综合症代谢紊乱综合症 许多无症状,体检发现(约2/3) 多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高尿糖阳性渗透性 利尿 多尿、多饮。 糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。 并发症并发症 n n （一）急性并发症（一）急性并发症 n 1、酮症酸中毒 n 2 、糖尿病高渗状态 n 3、乳酸性酸中毒 n n （二）慢性并发症（二）慢性并发症 n n 1 1 、糖尿病肾病、糖尿病肾病 n n 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。毛细血管间肾小球硬化症。 n n 分分5 5期：期： n n 期：高灌注期期：高灌注期 n n 期：毛细血管基底膜增厚期：毛细血管基底膜增厚 n n 期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期 n n 期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期 n n 期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期 n n 2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症 n n 眼底改变：眼底改变： n n 非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内 n n 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明失明 n n 3.3.糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变 n n 冠心病冠心病 n n 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 n n 糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变 n n 4.4.糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变 n n 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成； n n 其次是脑出血。其次是脑出血。 n n 5 5 、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变 n n 其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严 重，病情进展缓慢。重，病情进展缓慢。 n n 自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。 n n 6 6 、眼的其他病变：、眼的其他病变： n n 白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。 n n 7 7 、糖尿病足、糖尿病足 n n 糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等 多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变 。 n n （三）（三）感染感染 免疫功能低免疫功能低 n n 化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤 n n 肺结核肺结核 n n 真菌感染真菌感染 实验室检查实验室检查 n n 一、尿糖一、尿糖 n n 二、血糖二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据 n n 是判断糖尿病病情和疗效的主要指是判断糖尿病病情和疗效的主要指 标。标。 n n 三、口服葡萄糖耐量试验（三、口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT） n n 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标 准。准。 n n 清晨清晨禁食禁食8 8小时，小时，WTOWTO推荐推荐7575克无水葡萄糖克无水葡萄糖 ，溶于，溶于250-300ml250-300ml水中，水中，5 5分钟饮完，两小时后测血糖分钟饮完，两小时后测血糖 。 n n 四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1A1（GHbA1GHbA1） n血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。 n1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。 n2、红细胞寿命为120天 n n 意义：反映取血前意义：反映取血前8 81212周的平均血糖状况。周的平均血糖状况。 n n 五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体 n标志： 1 1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICAICA）；）； n n 2 2）胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAAIAA）；）； n n 3 3）谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-GAD-AbAb） n 约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一 种或几种自身抗体阳性。 n n 五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C C肽测定肽测定 n n 血浆胰岛素血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。 n n 血浆血浆C C肽测定肽测定 C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放， C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素 影响，能较准确反映胰岛细胞功能。 n n 诊断标准：诊断标准：19991999年年WHOWHO标准标准 n n 典型的糖尿病症状典型的糖尿病症状 + + 随机血浆葡萄糖浓度随机血浆葡萄糖浓度 11.1mmol/L 11.1mmol/L n n 或或 n n 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖 (FPG)7.0mmol/L(FPG)7.0mmol/L n n 或或 n n OGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L11.1mmol/L n n 单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准， n(每种检查必须重复一次以确诊) n n 几点说明：几点说明： n n 1 1、正常正常: FPG标准体重 20% n消瘦：体重 5mmol/L 电解质紊乱 糖尿病酮症酸中毒治疗原则：糖尿病酮症酸中毒治疗原则： 大量补液 小剂量胰岛素抑制酮体 谨慎纠正酸中毒 积极补钾 寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染） n液体量：1升-2升/2小时， 此后根据需要调整： n 通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升 n液体种类：通常使用等渗盐水； n当血糖降至13.9mmol/L后，用5%的葡萄糖； n 注意个体化原则 1.补液 2.胰岛素应用 n持续静脉输注： n初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血 糖降至30ml/h，血钾330mOsm/L) n无显著酮症及酸中毒 n有效血浆渗透压的计算法： n血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖 水平mmol/L n血浆总渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水 平mmol/L+尿素氮mmol/L 血浆渗透压单位：mOsm/L 5.治疗 补液 n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因 此补液在治疗过程中至关重要。 n估计患者失水量，决定补液总量 n补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时 可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。 n补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗）， 可降低患者血渗透压。 胰岛素应用 n小剂量胰岛素治疗法，静脉112u/小时滴注胰岛素。 乳酸酸中毒 n定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度 超过2mmol/L 。 n诱因:糖尿病人 n 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时） n 体力过度消耗，脱水，或酗酒 发生率、诊断率低，死亡率极高 临床症状临床症状 n多有服用双胍类药物的历史； n乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症 状，其中包括有Kussmaul 呼吸，不同程度的意识障碍、 呕吐以及非特异性的腹部疼痛 。 n n 实验室主要检查实验室主要检查: : n n血浆乳酸测值: 34 mmol/L n死亡率50% 5mmol/L 死亡率80% n血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18 治疗治疗 恢复血容量 积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3) 小剂量RI 滴注疗法 血液透析 人工换气 糖尿病糖尿病低血糖低血糖症症 低血糖诊断标准 n对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大 差异，症状与血糖值可以不同步。 n当血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。 n一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征低血糖三联征，即： 低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常 水平时症状消失或显著减轻。 胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足 过量运动(时