高血压脑出血的外科治疗精美医学课件

高血压脑出血的外科治疗 利辛二院 李飞 概述 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血 管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血 管病，具有高血压特性，又称高血压性 脑出血。高血压脑出血是一种高发病率 、高致残率和高致死率的全球性疾病， 是危害人类健康既常见又严重的疾病。 概述 高血压脑出血发病率在脑血管病变中仅 次于脑血栓形成，居于第二位，是高血 压病人死亡的主要原因之一。 概述 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化 ，突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻 璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死 ，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张， 并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在 这样的病理基础上，因情绪激动、过度脑力与 体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致 已病变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉 破裂最为多见，其它依次为丘脑穿通动脉、丘 脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。 概述 因此，高血压性脑出血有其特别的好发部位， 据大宗病例统计，55%在壳核（外囊）区， 15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑， 10%中桥脑，10%在小脑半球。而发生于延 髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可破入脑 室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下 腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受压 、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿 ，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。 概述 高血压脑出血不等同于脑出血（ intracerebral hemorrhage，ICH），脑 出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引 起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球， 以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。 高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可 由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液 病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少 性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及 溶栓剂等）、外伤及中毒等所致 病因 引起脑出血的病因很多，最常见的病因 是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性 脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤 、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等 引起的脑出血。根据病因分类如下。 病因 1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血 管瘤、脑动静脉畸形(AVM)、淀粉样脑血管病 、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静 脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾 病和动脉解剖变异等。 2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛。血 液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆 菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。 3.其他 颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴 奋药物等。 4.原因不明 如特发性脑出血 临床特点 为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动 、嗜睡或昏迷。血肿对侧出现偏瘫、瞳 孔的变化，早期两侧瞳孔缩小，当血肿 扩大，脑水肿加重，遂出现颅内压增高 ，引起血肿侧瞳孔散大等脑疝危象，出 现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随 后即转为中枢性衰竭。出血量少时，血 肿可以自行吸收消散，症状逐渐缓解。 症状-壳核、基底节区出血 壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部 位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“ 凝视病灶“状和“三偏“症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和 偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌 张力、腱反射降低或消失，以后逐渐转高，上肢呈屈 曲内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可出现踝 阵挛，病理反射阳性，为典型的上运动神经元性偏瘫 。出血灶对侧偏身的感觉减退，针刺肢体、面部时无 反应或反应较另一侧迟钝。如病人神志清楚配合检查 时还可发现病灶对侧同向偏盲。若血肿破入侧脑室， 甚至充填整个侧脑室即为侧脑室铸型，其预后不良。 症状脑叶出血 脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。 根据出血部位的不同临床有不同的表现 。一般除突然起病、头痛、昏迷外，常 有相应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血 常出现精神症状;额叶、顶叶出血常出现 偏瘫失语等症状;枕叶出血常出现偏盲等 症状。 症状-脑桥出血 脑桥出血常突然起病，在数分钟内进入 深度昏迷，病情危重。脑桥出血往往先 自一侧脑桥开始，迅即波及两侧，出现 双侧肢体瘫痪。大多数呈弛缓性，少数 为痉挛性或呈去皮质强直，双侧病理反 射阳性。两侧瞳孔极度缩小呈“针尖样” ，为其特征性体征。部分病人可出现中 枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，常 在12 天内死亡。 症状小脑出血 轻型病人起病时神志清楚，常诉一侧后 枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音 含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪，但病 变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐增 大破入第四脑室，可引起急性脑积水。 严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷 ，呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循 环衰竭而死亡。 症状脑室出血 脑室出血多数脑室出血是由于大脑基底 节处出血后破入到侧脑室，以致血液充 满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的 ，原发性脑室出血少见。另外，小脑出 血和桥脑出血也可破入到第四脑室，这 种情况极为严重。意识往往在起病后1 2小时内陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发 作或四肢瘫痪，如血压下降、体温升高 则病势危重。 诊断 根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临 床诊断。脑CT、磁共振扫描对诊断最有帮助 ，不仅可以早期确诊，而且能够精确了解出血 的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以 及血肿周围脑组织情况。发病年龄多在中年以 上，既往有高血压病史，寒冷季节发病较多。 常突然发病，出现剧烈头痛、呕吐、偏瘫及意 识障碍，即应考虑脑出血。作一次CT 检查仅 需几分钟即可完成，这是高血压脑出血诊断上 的重大进展。新近使用的磁共振检查也能帮助 脑出血在短时间内作出准确的诊断 鉴别诊断脑梗塞 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发 作史，多无意识障碍、头痛、呕吐或脑 膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重 症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑 疝，CT扫描在低密度中有高密度影，少 量出血腰穿有帮助。 鉴别诊断高血压脑病 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐 或意识障碍，无明确神经系统局灶体征 ，以血压增高和眼底变化为主要表现， 脑脊液清晰，压力增高。 鉴别诊断其他 本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖 尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒症、急性 酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒 等鉴别。 治疗内科 非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱 水药、止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并 注意保持呼吸道通畅。昏迷病人应细致护理，及时防 治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需内科方面的治疗 。高血压脑出血多在出血后20-30 分钟即停止，止血 药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况 ，（1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质 下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科 治疗。（2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。（3)发 病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜 手术治疗。（4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾 患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为 50-90。 治疗外科 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏 效而出血尚未引起原发或继发的致命损害时才有价值 手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑 疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及 早恢复。总之，高血压性脑出血的治疗是有选择性的 ，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大时，如 外囊或内囊区血肿体积达到20毫升以上，及时开颅手 术或行脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受 压，促进恢复。脑立体定向血肿吸除术定位精确，手 术损伤小，尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清 除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已呈昏 迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果 。 治疗-外科 Cushing 于1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血，由于效 果极差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血多 主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。近年来，由于 CT 检查 的应用，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清 除血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少 至最低程度。并采取了早期手术，即发病后24 至48 小时内手术 。甚至提出超早期手术，在脑出血后7 小时内进行手术治疗。由 于尽早清除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利 于促进脑功能恢复，减轻残废，有人总结近5 年文献报告的929 例高血压脑出血手术治疗结果，手术死亡率为2-28%，功能恢复 率达63-89%。近来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方 法。如施行颅骨钻孔向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然 后予以抽吸。此法简便易行，疗效肯定。另外还开展了cT 导向 脑立体定向清除血肿及CT 定位，应用内窥镜进行血肿清除等方 法。这些治疗方式不仅损伤小，且疗效亦好，病人乐于接受。随 着新的诊疗方法不断涌现，高血压脑出血的治疗效果将不断获得 改善。 手术指征壳核血肿 适应证 1.经内科治疗无效，病情继续加重，应争取在脑组织 未遭受不可逆的损害前清除血肿。 2.昏迷病人或半昏迷病人应争取在超早期清除血肿。 3.脑室内血肿充填或铸型者应尽快积极手术治疗 4.脑出血后，出现一侧瞳孔散大，光反射消失等小脑 幕切迹疝的表现时，如无手术禁忌应尽快手术。 5.手术后病情一度好转，但经过一定时间后症状有逐 渐加重CT扫描确定有血肿形成则应再次手术。 手术指征壳核血肿 禁忌证 1.年龄超过80岁的深昏迷病人不宜手术 2.脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，去脑强 直，病理性呼吸，脑干有继发性损伤者 手术应慎重。 3.有严重的冠心病或供血不足，以及肾 功能衰竭者不宜手术。 手术指征脑皮质下血肿 适应证 1.发生于各脑叶的血肿在30ml以上，伴 有中线移位，或周围水肿严重者。 2.其他同壳核血肿 手术指征脑皮质下血肿 禁忌证 1.病情发展快，病情垂危，年龄超过80 岁，深昏迷病人。 2.脑疝晚期，双瞳孔散大，去脑强直， 病理性呼吸，脑干有继发性损伤者。 3.伴有严重的冠状动脉供血不足或肾功 能衰竭者。 手术指征脑室内血肿 适应证 1.经CT扫描证实脑室内已充满血液并铸型，引起急剧 性颅内压增高。 2.壳核-锥体束-脑室型脑出血，其血肿的大部分已破入 一侧脑室者。 3.由于脑室内血肿，病人呈现深昏迷，颅内压高，又 发生脑疝的前驱症状，或已发生一侧瞳孔散大，意识 障碍加深，对侧肢体无力或偏瘫加重。 4.脑室内血肿形成阻塞性脑积水，经脑室引流或其他 保守疗法不见改善者。 手术指征脑室内血肿 禁忌证 1.年龄过大伴有多脏器功能损害，手术 不能改变病情者。 2.入院时已处于脑室内血肿造成的脑疝 晚期，出现呼吸循环衰竭征象者。 3.呼吸道不畅，高热，肺部并发症严重 。 手术指征脑干血肿 适应证 1.CT扫描血肿超过5ml,脑干受压明显 ，临床症状呈进行性加重者。 2.脑干血肿接近脑干表面，有破入脑室 或蛛网膜下腔危险者。 3.挠肝内雪中虽小，但周围水肿严重， 脑干受压体征进行性加重，不解除压迫 难以渡过危险期者。 手术指征脑干血肿 禁忌证 1.血肿小于3ml，病情良好，非手术治 疗可以治愈者。 2.病人年老体衰，全身主要器官功能严 重障碍或衰竭者。 3.脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，呈病理 性呼吸或呼吸已停者。 手术指征小脑血肿 适应证 1.血肿大于10ml以上，颅内高压和小脑 症状明显，或病情呈进行性加重。 2.血肿临近第四脑室，虽小但易破入第 四脑室或压迫第四脑室使之变形 移位， 引起脑脊液循环障碍，造成颅内压增高 者。 手术指征小脑血 禁忌证 1.血肿小于10ml一下，临床症状轻微者 。 2.出血破入第四脑室，引起急性脑脊液 梗塞，病人深昏迷，呼吸 循环衰竭，脑 干受压晚期者。 3.年老体衰伴有心肺功能严重损害或衰 竭者。 手术指征丘脑血肿 丘脑血肿小于10ml若时多可行保守治疗 自行吸收, 若血肿大于10ml以上且发展迅速时多需 外科手术。 手术指征丘脑血肿 适应证 1.丘脑局限性血肿，先行保守治疗，血 肿增大病情进行性加重，应行手术。 2.丘脑内囊型，全丘脑血肿向内囊或外 上方扩延时手术的绝对适应症。 手术指征丘脑血肿 禁忌证 1.丘脑局限性血肿在10ml以下，病人意 识清楚体征轻微，无需手术。 2.丘脑出血，进展迅速，血肿已大部破 入三脑室者，不宜手术。 3.丘脑血肿扩延至下丘脑或脑干，去脑 强直或处于脑