起搏器植入技术及程控philos ii（中文）ppt课件

Klicken Sie, um das Format des Untertitel- Masters zu bearbeiten. Titel Philos II Active Capture Control 动态夺获控制 SSt0305 Philos II 系列 目前国内上市共5个型号 双腔：26 g 单腔：24 g SSt0305 Philos II为什么值得关注？ 动态夺获控制 可对病人变化的起搏阈值自动反应 储存随访记录 可储存最近4次的随访记录，方便医生参考和参照 自动初始化 简化植入手术中的程控操作，提高病人的安全度 宽带IEGM 利于对心内电图的形态作更进一步的分析和诊断 频率递减 减少因频率骤降而带来的不适 2:1锁定保护 确保恰当的模式转换 VES锁定保护 预防心室漏搏和VES被错误分类 AV负滞后 优化HOCM病人的血液动力学效应 两种空白期 FFB、CCB 预防远场感知和交叉感知 符合人体工程学的外形和富有竞争力的尺寸 小 (10 cc) 而 薄 (6 mm)* SSt0305 高端起搏器物理数据的比较 制造商BIOTRONIKMedtronicSt. JudeGuidant 型号Philos II DR EnPulse DR (E2DR01) Identity DR (5376) Insignia Ultra DR (1290) 外形尺寸 (mm)51 x 44 x 645 x 48 x 7.543 x 44 x 644 x 42 x 8 重量26 g27.1 g23.5g25.4 体积10 cc12.1 cc8 cc10.8 cc Klicken Sie, um das Format des Untertitel- Masters zu bearbeiten. TitelActive Capture Control（ACC） 动态夺获控制动态夺获控制 Philos II Pacemaker Family SSt0305 全自动，不需要手动测试ER和极化信号 带备用起搏脉冲的逐跳夺获确认 可程控的安全余量 可程控的阈值搜索时间表（时间间隔，每日时间） 最大输出可达6.4V 无需单极起搏，兼容单极和双极电极导线 拥有自动阈值监测模式(ATM) 动态夺获控制（ACC）的特点 SSt0305 SSt0305 SSt0305 参数程控范围围默认值认值 ACC 设定OFF, ATM, ONATM 最小振幅0.1 (0.1)6.2 V0.7 V 最大振幅2.4, 3.6, 4.8, 6.4 V3.6 V 安全余量0.3 (0.1) 1.2 V0.5 V 搜索时间 表Interval, Time of DayInterval 时间间 隔 Interval 0.1, 0.3, 1, 3, 6, 12, 24 小时12 小时 每日时间 Time of Day 00:00 . (15 分钟). 23:4502:00 & 14:00 与ACC相关的程控参数及程控范围 SSt0305 不夺获 Non-Capture 失夺获 Loss of Capture 不夺获 Non-Capture (NC) 一次不成功夺获心室的起搏事件 失夺获 Loss of Capture (LOC) 三次连续不成功夺获心室的起搏事件 注： 若搜索时间表设定为“时间间隔”，失夺获事件将重置起搏器的搜索时钟 SSt0305 备用起搏脉冲 心室起搏脉冲 当前振幅，0.4 ms 的脉宽 (non-capture) 备用起搏脉冲 当前振幅，1.0 ms的脉宽 (capture) ER检测窗口 60 ms 心室空白期 20 ms 计算，调整窗口 (约 50 ms) 130 ms 注： 当ACC被设定为ON或ATM时，起搏脉宽被限定为 0.4ms 备用起搏脉冲重置LRT 85 ms SSt0305 Active Capture Control (ACC) O.K. ACC的三个步骤三步曲 Pacing Amplitude Adjustment 起搏振幅 调整 Continuous Capture Confirmation 连续夺获确认 Active Threshold Monitoring (ATM)动态阈值监测 Signal Quality Check 信号质量 检测 O.K. 定时地 定时地 逐跳beat-to-beat Capture Threshold Search 阈值搜索 SQCCTSCCC 当改变任何一个与ACC相关的参数时，ACC都将重新开始一个SQC-CTS-CCC 序列 SSt0305 两个阶段均缩短AV间期以保证心室夺获 心房起搏事件后，AV间期为50ms；心房感知事件后，AV间期为15ms 第一阶段，建立夺获模板第一阶段，建立夺获模板 5个最大振幅的单个起搏脉冲 以最大振幅起搏，确保心室夺获 确保每一个事件被定义为夺获 第二阶段，建立不夺获模板第二阶段，建立不夺获模板 5个最大振幅的双起搏脉冲（双脉冲之间的间隔为100ms） 基于第2个无效脉冲，最大的人工起搏极化信号被确定 信号质量检测（SQC） 建立夺获和不夺获模板 第第1 1阶段阶段第第2 2阶段阶段 SSt0305 夺获阈值搜索（CTS）时的振幅步长 . 17 0.9 16 1.0 15 1.1 . 14 1.3 0.9 13 1.5 1.0 . 12 1.7 1.2 0.9 11 1.9 1.4 1.0 10 2.2 1.6 1.2 . 9 2.5 1.8 1.4 0.9 8 2.9 2.1 1.6 1.0 7 3.3 2.4 1.8 1.2 6 3.8 2.8 2.1 1.4 5 4.3 3.2 2.4 1.6 4 4.9 3.7 2.7 1.8 3 5.6 4.2 3.1 2.1 2 6.4 4.8 3.6 2.4 1 起搏振幅 （如果测试测试 期间间未发发生脱落） 3.6 2.4 6.4 4.8 最大ACC振幅 注： 1) 1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的1/8 2) 1.0 V 以下，递减步长为0.1V SSt0305 2.4 V 1.6 V 1.8 V 2.1 V 1.4 V 1.2 V 1.0 V 0.9 V 0.8 V 1.4 V 最大ACC振幅 = 2.4 V 安全余量 = 0.5 脉宽 = 0.4 ms 备用脉冲 0.8 V 1.0 ms 举例1 夺获阈值搜索举例1 阈值为0.9V起搏振幅 = 0.9V+0.5V SSt0305 最大ACC振幅 = 3.6 V 安全余量 = 0.5 V 脉宽= 0.4 ms 备用脉冲 1.0 V 1.0 ms 举例 2 夺获阈值搜索举例2 3.6 V 2.4 V 2.7 V 3.1 V 2.1 V 1.8 V 1.6 V 1.4 V 1.0 V 1.2 V 1.1 V 1.0 V 1.6 V 1.6 V 1.6 V 1.6 V 阈值为 1.1V起搏振幅 = 1.1V+0.5V SSt0305 参数设定 测量到的阈 值 输出振幅 安全余量 = 0.5V 最大ACC振幅 = 3.6V 最小ACC振幅 = 0.7V 0.2 V0.7 V 安全余量 = 0.5V 最大ACC振幅 = 3.6V 最小ACC振幅 = 0.7V 1.0 V1.5 V 安全余量 = 0.5V 最大ACC振幅 = 3.6V 最小ACC振幅 = 1.0V 0.2 V1.0 V 安全余量 = 1.0V 最大ACC振幅 = 3.6V 最小ACC振幅 = 0.7V 1.0 V2.0 V 安全余量 = 0.5V 最大ACC振幅 = 3.6V 最小ACC振幅 = 0.7V 3.2 V4.4 V CTS 夺获阈值搜索及起搏振幅输出举例 SSt0305 某些异常情况下的起搏振幅 异常情况起搏振幅 定期信号质量检测 中断上次测量的阈值 安全余量 初始信号质量检测 步骤中断或失败最大振幅 由于在最大振幅时的失夺获导 致定期的 信号质量检测 失败 最大振幅错误 余量（1.2V） 由LOC触发的信号质量检测 中断或失败最大振幅错误 余量（1.2V） SSt0305 连续夺获确认（Continuous Capture ConfirmationCCC） 逐跳核实，确保起搏夺获 出现不夺获（NC）时（1个不夺获事件）： 释放1.0 ms的备用脉冲 用相同的起搏振幅再次起搏 出现失夺获（LOC）时（3个连续不夺获事件）： 起搏振幅设定为最大ACC振幅 开始一个新的SQC/CTS序列 SSt0305 ACC算法流程图 SSt0305 ACC 兼容的电极导线 推荐使用以下与ACC兼容的电极导线： Selox, Elox-P, Elox Arox, Polyrox, Synox Tendril SDX (1388T) (1488T) (1688T) Passive Plus DX (1336T) (1346T) ACC需要低极化电极导线以保证信号的质量 极化效应： 在起搏脉冲释放以后，在刺激电极的表面或附近形成 “电子云”（离子的聚集） 低极化电极导线：起搏脉冲释放以后，“电子云”可迅速消散，使得电极能 “看”清楚ER信号 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 普通电极导线 低极化电极导线 SSt0305 ACC的程控 SSt0305 激活 ACC SSt0305 激活 ACC SSt0305 ACC 的状态 “O.K”“O.K” ACC运转正常，无需手动干预 “Disabled”“Disabled” 4种可能性： a) 在24小时内超过25次的失夺获； b) 初始信号质量检测失败； c) 连续3次信号质量检测失败； d) 设备处于ERI 失效时，起搏振幅被设定为最大振幅 + 错误余量（1.2V），需手动重新激活 “High Threshold”“High Threshold” 高阈值；阈值 + 错误余量（1.2V） “Pending”“Pending” 阈值搜索期间，ACC遇到了高心室率（100 ppm）；起搏振 幅被设定为最大振幅；ACC将在下一个既定搜索时间自动重新开始 “-”“-” ACC关闭或正在启动 SSt0305 在哪能找到有关ACC的统计 Available ACC Statistics SSt0305 ACC 统计 Klicken Sie, um das Format des Untertitel- Masters zu bearbeiten. TitelACC与同类产品的比较 Philos II Pacemaker Family SSt0305 百多力ACC算法的优势 可将有意义的阈值变化通知医生：当阈值变化大于+/- 1.0V时， Philos II DR-T可 触发一个事件报告 可远程监测病人的心室阈值： Philos II DR-T可将心室阈值趋势图作为心脏报告 的一部分提交，并可通过internet浏览 激活前不需要额外的人工测试，无需手动测量ER 可程控的安全余量：可程控的安全余量可优化起搏器的设定，延长起搏器的寿命 缓解病人不适的设计：可程控的阈值搜索时间允许选择特殊的时间进行阈值测试 无起搏、感知极性限制，兼容单极/双极电极导线 最大输出：6.4V ACC和家庭监护功能结合在一起，可使医生通过互联网监测病人的阈值 SSt0305 St.Jude 公司的 AutoCapture 的不足 必须单极起搏，双极感知；单极起搏可导致胸部刺激12，需用双极电 极导线 激活前需要额外测试，需手动测试ER 阈值的搜索时间间隔不能程控（每8小时）：某些病人对白天（清醒时 ）的阈值测试比较敏感 安全余量不能程控，固定为0.25V 无阈值监测模式 最大输出较低，为4.5V 大部分医生都不喜欢用单极起搏。但St.Jude的AutoCapture算法必须使 用单极起搏！ 1Information obtained from STJ Bradycardia Device Reference Manual, (9193598-001) 2Information also listed on GDT Insignia Ultra Automatic Capture Overview and Comparison Card, 2003 SSt0305 Medtronic 公司的 Capture Management 的不足 无逐跳夺获确认 在阈值搜索以外时段，无备用起搏脉冲，在下一次阈值搜索之前，病 人可能处于不夺获状态。只在阈值搜索期间强制发放1.0ms的双极1备 用起搏脉冲（每个起搏脉冲后110ms） “倍数器”的安全余量设计起不到延长起搏器寿命的目的，例如出厂的默 认倍数器是2倍，如果阈值是1.5V，起搏器输出为2 x 1.5V = 3V 慢而复杂的阈值测量算法：在每个测试脉冲之间都有3个“支持起搏” 最大输出较低：最大输出为5.0V 无融合波避免算法 Medtronic的Capture Management算法不能提供逐跳夺获确认；直到下一次 阈值搜索，病人可能处于不夺获状态 1 Information obtained from Kappa 900 pacing system brochure (UC200202188) SSt0305 ACCACC 与与 Capture ManagementCapture Management 比较举例比较举例 SSt0305 Guidant 公司的 Automatic Capture 的不足 激活前需要附加测试：在激活Automatic Capture之前，推荐进行强制的 心室阈值测量（Commanded Ventricular Threshold）1（CVT测试检验起 搏/感知阈值以及电极导线的阻抗） 阈值搜索的时间间隔不能程控：阈值搜索为每21小时进行一次；某些病 人对白天（清醒时）的阈值测试比较敏感 安全余量不可程控：安全余量固定为0.5V 最大输出较低：为4.5V 无阈值监测模式 1 Information obtained from Insignia Ultra pacing system feature guide (M7-557-0304) Guidant公司的Automatic Capture算法是低用户友好算法。激活前需要附加 测试，而且阈值搜索间隔和安全余量不能任意程控 SSt0305 对比摘要动态心室夺获算法 * GDT claims its automatic capture algorithm has been designed to operate with a “large range” of pacing leads - p.15 of Insignia Ultra Pacing System Feature Guide BIOTRONIKSt. JudeMedtronicGuidant 技术 Active Capture ControlAutoCaptureTMCapture ManagementTMAutomatic Capture 可程控性 On/Off/ATMOn/Off Monitor/ Adaptive/Off On/Off 自动夺获的最大输出 6.4 V4.5 V5.0 V4.5 V 备用安全脉冲每跳都可提供每跳都可提供只在阈值搜索期间提供每跳都可提供 需要特殊电极导线/极性推荐使用低极化电极导线低极化和 双极电极导线 阈值搜索期间安全起搏脉冲需双极 起搏，故需双极电极导线 未详细说明* 安全余量 可程控 (0 - 1.2 V) 固定 (0.25 V ) 倍数器 (1.5x, 2x, 3x, 4x) 固定 (0.5 V) 备用脉冲 脉宽 = 1.0 ms振幅 = 4.5 V脉宽 = 1.0 ms振幅 = 3.5V-4.5 V 阈值搜索间隔 可程控 6分钟 - 24小时, 或一天两次 或遇到LOC时 固定 (每8小时), 或在2个LOC事件 之后，或移开磁铁时 每日时间 长 = 7, 14, 28 & 42 天 短 = 15 分钟 - 12 小时 固定 (每21小时), 或遇到LOC时 自动性自动 需手动测量ER和极化信号自动推荐执行强制自动阈值测量 融合波避免 先进的 (延长和缩短AV延迟) 有无有 病人安全备用脉冲确保夺获备用脉冲确保夺获两次阈值搜索之间无备用脉冲备用脉冲确保夺获 Klicken Sie, um das Format des Untertitel- Masters zu bearbeiten. Titel其他功能 Philos II Pacemaker Family SSt0305 储存随访记录 益处：可储存病人最近4次的随访记录，方便医生了解病人资料 SSt0305 储存调出 储存随访记录程控 SSt0305 自动初始化 益处： 简化植入手术时的程控操作 由于自动激活模式转换和PMT管理，提高了 病人的安全性 算法： 自动初始化功能可自动检测和选择电极极性。在30分 钟的核实期后，自动打开以下功能： 模式转换 PMT管理 自动阈值监测（ATM） 统计 SSt0305 宽带IEGM记录 可储存12条高分辨率IEGM，每条可记 录10秒的双腔图形和标记 5种触发选择：高心房率 / 模式转换， 高心室率，PMT，病人触发 触发事件之后保留2.5秒的记录便于事 件的确认 自动循环记录和自动增益便于浏览 SSt0305 Biotronik Philos II Guidant Insignia plus St. Jude Medical Identity Medtronic Kappa 900 记录 条数/ 触发之前 / 后记录 的长 度（秒） 12/7.5/2.5 31/2/2 7/7/7 2/28/14 a.a. 12/2?/2? 4/6?/6? 1/24?/24? a.a. 8/0/6 4/4/4 2/16/0 a.a. 通道 (a=心房, v=心室) a 和 v 分别记录 a 和 v 分别记录 a 或 v 或摘要 a + v 摘要* 记录总时间 （秒）120110 48 (a+v) 120 (one channel) 48 (after trigger) 32 (before Trigger) * Sourse: Guidant Insignia plus Salesfolder 宽带IEGM记录 各厂家对比 SSt0305 频率递减（Rate FadingRate Smoothing） 益处： 减轻由于频率骤降或模式转换引起的不适症状 减少短长间期的出现，从而减少房颤的发作 SSt0305 频率递减（Rate Fading） 算法 频率递减以低于病人自主心率10ppm的频率跟随病人的自主心率，当频率 骤降发生时，频率递减会使起搏频率逐渐降低至基础频率或传感器频率 SSt0305 频率递减（RF）程控 SSt0305 频率递减（RF）程控 RF频率上升 RF频率下降 SSt0305 注： 频率递减不能与频率滞后同时 打开 频率递减（RF）程控 SSt0305 2:1锁定（2:1 lock-in）保护 益处 预防不适当的房性心动过速触发心室起搏 确保恰当的模式转换，以减少病人的不适症状 2: 1 SSt0305 何时会发生2:1锁定 当起搏器程控了一个较长的远场 空白期（即远场空白期125ms） 时，可能发生2:1锁定 若此病人出现房扑，每第2个P波 不能被感知，因为它落在了心房 远场空白期内 结果，检测到的心房率（用于模 式转换）就成为实际心房率的一 半，因此，起搏器就不进行模式 转换 TARP Ars As VpVp AsAs Vp ArsArs As Vp As Vp TARPFar Field Blanking As VpVp AsAs Vp As Vp As Vp As Vp As Vp SSt0305 2:1锁定保护是如何工作的 怀疑阶段Suspicion phase 当心室率 100 ppm时，评估VpAs间期测量8个连续的心脏周期以 符合此标准 核实阶段Confirmation phase 延长AV延迟（到300ms）将心房不应期内（PVAB）的自主心房事件 暴露出来 终止阶段Termination phase 恢复正常的AV延迟，立即进行模式转换（X/8标准）以中断2:1锁定 模式逆转换的标准仍然使用Z/8标准 SSt0305 2:1锁定保护工作举例 Sinus rhythm Beginning of atrial flutter with 250 ppm. Philos II is in the 2:1 Lock-in . Beginning of the suspicion phases. AV delay extention uncovers 2:1 Lock-in. Termination by immediate Mode Switching 1st P-wave 2nd P-wave 12345678 SSt0305 2:1锁定保护程控 SSt0305 VES锁定（VES lock-in） 室性期前收缩（VES）可使随后的自主P波落在不应期里，导致： 后面的Vs事件被视为VES 随后的自主P波被分类为Ars，不会触发之后的心室起搏 VES被错误分类 TARP Vp ARP TARP As Vp Vs (VES)Vs (“VES”)Vs (“VES”) As (“Ars”)As (“Ars”) ARP Extension SSt0305 VES锁定保护算法 监测Ars-”VES”序列 如果Ars-”VES”序列超过程控的个数（n= 4, 6, 12），然后 释放一个心房起搏脉冲去中断锁定状态 Vs (”VES“) Ap As (“Ars”)As (“Ars”) As . . “n” cycles Vs Vs TARPARP TARPARP Extension SSt0305 VES锁定保护举例 Vs (VES) Ars Ars Ap VpVp As Vp As Vs Ars Vs Ars Vs Ars Vs Vp As n = 1n = 2n = 3n = 4 (“VES”)(“VES”)(“VES”)(“VES”) SSt0305 VES锁定保护统计 VES锁定终止计数器统计在“Statistics“菜单下的“Special Events“选项 里 SSt0305 VES锁定保护程控 SSt0305 AV负滞后 益处 抑制自主AV传导 促进心室起搏，优化HOCM (Hypertrophic Obstructive Cardio-Myopathy) 病 人的血液动力学效应 SSt0305 AV负滞后的算法 AV Delay AV delay shortened by negative AV Hysteresis 1 . 180 repetitive cycles with shortened AV delay ASAS VPVP AS VSVP AS VP AS VP ASAS VP 每遇到Vs事件，AV延迟就缩短，并维持180个心动周期 SSt0305 AV负滞后程控 SSt0305 Cross Channel Blanking 与 Far Field Blanking SSt0305 FFB和CCB的定义 远场空白期 Far Field Blanking (FFB): 预防心室起搏或感知事件被心房通道感知远场感知，导致不恰当的模式 转换。（FFB通常只在心房通道定义） 注：较长的远场空白期可覆盖真正的心房事件和干扰正常的模式转换。如果程控 的远场空白期 125ms，应打开2:1锁定保护 交叉通道空白期 Cross Channel Blanking (CCB): 预防一个通道的起搏信号被另一通道感知交叉感知（房室通道均有） SSt0305 FFB和CCB Ap Vp FFB不能短于CCB（FFB必须长于CCB） 在检测窗口内（FFB之内，CCB之外）的心房感知事件将标记Ars Ap Vs Dectection Window