精神病学课件03第三章精神障碍的检查和诊断

第三章 精神障碍的检 查和诊断 梁志中 昆明医学院第一附属医院精神科 第一节 精神检查中的一般原则 面谈检查的目的： n获取必要的信息以便确立诊断 n从完整的人的角度了解病人 n了解病人所处的环境 n形成良好的医患治疗关系 n向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让 病人了解自己的病情。 一、面谈的检查步骤 分三个步骤： n开始 n深入 n结束 开始 n医生的首要任务是让就诊者放松下来。 n注意事项： n不受干扰的环境：环境应该安静，最好只有检查 者与被检查者两人。 n落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。 n自我介绍与称谓： n要确定患者当时的状态，如果病人有严重的 认知功能损害或意识障碍，则需要采取其他 方式完成对病人的精神检查。 深入 检查者需要了解的内容： n就诊者的精神状况， n存在那些精神症状， n精神症状的起因演变 注意事项： n以开放性交谈为主针对神志清楚、合作者 n可以启发病人自发谈出自己的内心体验 n可以了解病人主要的病态体验及其发生发展过程 n有利于观察掌握病人的表情，情绪变化以及相应 的动作，行为意向要求等 n主导谈话：循循善诱，以我为主 n非语言交流：充分运用躯体语言 结束 w简短总结 w询问病人有无补充 w解答一些病人的疑问 w结束 二、面谈检查的技巧 n检查者的修养 n沟通技巧 检查者的修养 坦成接纳的态度 n首先必须与病人面对面的接触，只有与病 人密切接触、交谈，才能完成诊疗过程 n屏弃世俗偏见，承认接纳病人 n真诚同情关爱病人，宽容理解病人 敏锐的观察力 n洞察病人心绪，发现隐蔽症状 n洞察患者对医生的真实态度 n分析患者社会支持系统的优劣 患者 周围人家属 良好的内省力 n体察自己的内心，避免负性情绪的累积 n正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的技 巧 n冷静分析自己的内心感受 丰富的经验与学识 n广博的学识 n丰富的经验 得体的仪表与态度 n仪表整洁，态度端正 n不同病人区别对待 n要有充分的自信 n要与患者保持恰当的距离 沟通技巧 w倾听 w接受 w肯定 w澄清 w善于提问 w重构 w代述 w鼓励病人表述 沟通的重要性 n诊断中必不可少的组成部分 n可提高患者对治疗的依从性 n有助于提高医生的临床技能和自信心 n有助于提高患者的满意度 n可以提高卫生资况的使用效益和改进卫生 服务的质量 第二节 病史采集 n询问知情者 n病史格式与内容 询问知情者 n了解病人既往情况 n了解病人病情发生，发展情况 n争取与病人家属就患者病情达成共识 病史格式与内容 病史格式和内容 n一般资料 n主诉（代主诉） n现病史 n既往史 n个人史 n家族史 采集病史应注意的事项 n病史采集应尽量客观，全面和准确 n病史采集重点 n采集病史时询问的顺序 n记录病史应如实描述 n对病史资料要严格保密 病史采集重点 n人际关系 n生活习惯 n兴趣爱好 n心境状态 n是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖 n对外界事物的态度和评价 n包括病人自我评价，别人对他的评价 n了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会 活动中的表现 采集病史时询问的顺序 n门诊侧重于现病史 n住院病史应尽量全面了解病人的情况 记录病史 n记录病史应如实描述，要进行加工整理， 使条理清楚，简明扼要，要能清楚反应疾 病的发生和发展过程以及各种精神症状特 点 第三节 精神状态检查 n精神状态检查的内容 n特殊情况下的精神状况检查 精神状态检查的内容 n外表与行为 n言谈与思维 n情绪状态 n感知 n认知功能 n自知力 外表与行为 n外表：包括体格、体质状况、发型、装束 、衣饰等 n面部表情 n活动：注意活动的量和性 n社交行为：了解病人与周围环境的接触情 况，是否关心周围的事物，是主动接触还 是被动接触，合作程度如何 n日常生活能力：病人自我生活料理情况 言谈与思维 n言谈的速度和量： n有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断 等 n言谈的形式与逻辑： n思维逻辑结构如何，有无思维松弛，破裂，象征 性思维，逻辑倒错或语词新作 n病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续言语 等 n言谈内容：是否存在妄想 n妄想的种类，内容，性质，出现时间是继发还是 原发，发展趋势，涉及范围，是否成系统，内容 是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系 n是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为 情绪状态 n情感活动可通过主观询问与客观观察两个方 面来评估： n客观表现：可根据病人的面部表情，姿态，动作 ，讲话语气，自主神经反应来判定 n主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界 n需要了解的情感活动的主要内容： n占优势的情感：根据情感反应的强度，持续性和 性质来确定 n情感诱发是否正常，如易激惹。 n情感是否稳定 n有无与环境不适应的情感 感知 n错觉：种类，内容，出现时间和频率与其他精 神症状的关系 n幻觉：种类，内容，性质（真性假性）出现的 条件，时间与频率，与其他精神症状的关系及 影响 认知功能 n定向力：自我定向，时间地点定向，人物与周 围环境定向 n注意力：评定是否存在注意减退、注意涣散， 有无注意力集中方面的困难 n意识状态： n记忆：评估远近记忆，瞬时记忆的完好程度， 是否存在遗忘、错构、虚构 n智能：根据病人的文化水平提问，包括一般常 识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能 力及抽象概括能力，必要是可做专门的智能测 试 自知力： 病人对自己精神状况的认识 特殊情况下的精神状况检查 n不合作的病人 n意识障碍病人 n风险评估 不合作的病人 医生可以通过观察，得出正确的诊断推论 。 n一般外貌：病人的意识状态，仪表，接触 情况，合作程度、饮食、睡眠、生活自理 n言语：有无自发言语，是否完全处于缄默 ，有无模仿言语，持续言语 n面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦 虑。有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，对医 务人员、亲友的态度和反应 n动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少 ，有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性 ，有无违拗、被动服从，有无冲动伤人自伤行 为，有些行为要采取相应措施 意识障碍病人 n从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估 n要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识 障碍的原因，以便采取相应措施 风险评估 n需要做风险评估的情况 n病人有冲动伤人行为 n病人有自伤的可能 n风险评估的目的 n确定病人可能会出现的不良后果 n确定可能会诱发病人出现危险行为的因素 n确定可能会阻止病人出现危险行为的因素 n确定哪些措施可以立即采取 第四节 躯体检查与特殊检查 n躯体检查与神经系统检查 n实验室检查 n脑影象学检查 n神经心理学评估 躯体检查与神经系统检查 躯体疾病精神疾病 实验室检查 躯体疾病 精神活性物质 中毒 所致精神障碍 实验室检查可提供确诊依据 脑影象学检查 n大脑结构的改变 n脑组织功能水平 进一步理解精神障碍的神经生理 神经心理学评估 n心理学测验 n针对各种不同情况制定的 n智力测验 n记忆测验 n成套神经心理测验 n临床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等 第五节 精神科诊断过程 n横向诊断过程 n纵向诊断过程 n诊断过程中应注意的几个问题 横向诊断过程 n精神科现状检查：目的是发现病人占优势 的精神活动 n动态观察：连续性的观察病人的动作、行 为 纵向诊断过程 n结合病人年龄、性别、职业、生活环境， 既往人格特点、疾病史以及起病形式，病 程特点来考虑诊断 诊断过程中应注意的几个问题 n