心律失常基层手册课件

中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册 心律失常的治疗 u在我国，心血管疾病导致的死亡占到城乡居民死亡原因的40%以上，居各类死 因首位1 u心律失常是心血管疾病常见的临床表现形式，尤其室性心动过速、心室颤动等 恶性心律失常，不但加重原有疾病，还可诱发心源性猝死2 u随着生活节奏的加快，社会心理因素诸如工作压力被证实与心血管病发生密切 相关3 1,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期 2,杨宝峰，蔡本志，心律失常发病机制研究进展，国际药学研究杂志2010年第37卷第2期 3, 吴兆苏，社会心理因素与心血管病关系的流行病学研究进展，中国医学科学院学报2001年 第1期 4，Consuelo Huerta et al, Respiratory Medications and the Risk of Cardiac Arrhythmias, Epidemiology,2005;(16)3 心律失常的流行病学 各类心律失常的患病人数占比4 心律失常的危害 u心律失常急性发作常可伴有血液动力学障碍，甚至有危及生命的 可能。其中又以快速型心律失常更为多见1 1,刘元生等，危重性心律失常的临床特点和急诊处理，新医学，2006年37卷8期 2,李晓摇张海澄，2014 年AHA / ACC / HRS 心房颤动患者管理指南更新亮点，中国心脏起搏与心电生理杂志2014 年第28 卷第2 期 3,中国心血管病报告编写组，中国心血管病报告2012概要，中国循环杂志2013年第28卷6期 4.王群山，室性心动过速的治疗进展，国际心血管病杂志2007年第34卷第4期 u房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加 3倍、痴呆和死亡风险增加2倍2。 u我国人群心脏性猝死发生率为41.810万人。 男性高于女性，25岁以上的心脏性猝死发生率较 高。估计全国每年发生心脏性猝死54.4万例3 。心 源性猝死中有62%80%由室性心动过速等恶性心 律失常所致4 目 录 心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 非药物治疗的操作流程 血液动力学 优先 明确诊断 优先 识别血液动力学障碍 尽早电复律临时起搏器/ 提高心率的药物 有无 缓慢性心律失常异位快速性心律失常 处处 理理 流流 程程 心律失常急性发作首先判断血液动力学状况 “是否有器质性心脏病”关系到 “是否有诱发因素”关系到 基础疾病和诱发因素的纠正 酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心 律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常 治疗措 施 心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上 普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病 治疗策 略 器质性心脏病若出现室性心律失常提示预后不良 治疗措 施 临床预 后 治疗与预防兼顾 反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍的心律失常 需采取措施预防发作（如抗心律失常药物、射频消融等） 注意基础疾病和诱发因素等治疗 初发的快速性心律失常 对于伴有血液动力学障碍者 对于基础病因未纠正者 对于无血液动力学障碍，发作规律不清楚者 对于明确诱因且诱因已经去除者 需要预防发作需要预防发作 不需要预防不需要预防 急性心律失常的处理需衡量获益和风险 不同的心律失常主要考虑因素采取措施 危及生命的 心律失常 对患者的主要获益 即“维持生命” 采取有效积极措施 相对稳定的 心律失常 治疗措施的风险 即“用药安全” 过分积极可能弊大于利 心律失常急性发作的处理措施 处理措施针对症状 终止心律失常 心律失常本身造成严重的血液动力学障碍 异位快速性心律失常 控制心室率 快速心室率的房颤、房扑 预防复发 反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍 伴有血液动力学障碍的初发快速心律失常 基础病因未纠正，心律失常反复发作可能性大的心 律失常。 抗心律失常药物的应用原则 根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物 u不主张联合或序贯应用多种药物 u应用一种静脉药物疗效不满意，应先审查用 药是否规范、剂量是否足够 u一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉 抗心律失常药物， u一种药物无效时，可采用电复律或食管调搏 等非药物治疗 u序贯或联合应用，仅在室速/室颤风暴状态 或其他顽固性心律失常 u主要用于预防和控制心律失 常复发 u对于威胁生命的心律失常主 张应用控制在最小有效剂量。 u对于非威胁生命心律失常， 应关注药物安全性，不建议长 期过度应用 静脉药物口服药物 目 录 心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 快速性心律失常 缓慢性心律失常 非药物治疗的操作流程 心律失常的分类 按照心率的快慢分类 快速心律失常（100次/分）更为常见，疾病分类复杂 缓慢心律失常（60次/分）在老年人中较为常见 P-P间期0.4秒， 心率150次/分 快速心律失常之心动过速的诊断流程 心动过速 (窦性心律失常除外) 是否 QRS波是否规整QRS波是否规整 是是否否 室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速 心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速 室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动 心房颤动 评估患者血液动力学状况： 是否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰竭或心力衰竭加重 神智改变 休克症状及体征 稳定 QRS宽度0.12秒？ 快速性心律失常 快速性心律失常 快速室上性心律失常 窦性心动过速 房性早搏 房性心动过速 阵发性室上性心动过速 心房颤动 快速室性心律失常 快速室上性心律失常之窦性心动过速 窦性心动过速超过150次/分时，心电图的P波可以看不清楚，与室 上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波 哪些因素可导致窦性心动过速？ u窦性心动过速可由多种因素导致 生理因素：如运动、兴奋等 病理因素：甲亢、心肌缺血、贫血、心衰、低氧血症、发热等 药物因素：可卡因、儿茶酚胺类、抗胆碱能等 少见因素：自主神经功能失调、体位性直立性心动过速综合征等 u病因治疗是根本措施 在病因没有纠正之前，不主张单纯或过分强调降低心率。 快速室上性心律失常之房性早搏 u 房性早搏是一种常见的心律失常，可见于器质性心脏病、急性酒 精中毒、慢性阻塞性肺部疾病、电解质异常和地高辛过量；也可 发生于健康成年人 u 房性早搏需要治疗吗？ 房早通常不需要治疗 对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量受体阻滞剂 但是但是房性早搏触发心房颤动，治疗参照心房颤动治疗 慢性持续性房性心动过速易造成心动过速性心肌病，应注 意控制心室率或转律治疗 转复节律： 普罗帕酮、胺碘酮、电复律 控制心室率： 阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物 快速室上性心律失常之房性早搏 快速室上性心律失常之阵发性室上性心动过速 u 阵发性室上速多见于无器质性心脏病的中青年，心率150-250次/ 分，突发突止，易反复发作。 u 终止阵发性室上速的方法有哪些？ 迷走神经刺激方法； 维拉帕米和普罗帕酮；胺碘酮、 阻滞剂、洋地黄类药物 食管心房调搏 电复律 快速室上性心律失常之心房颤动 阵发性房颤1，3 （能自行终止） 持续性房颤3 （不能自行终止， 7天） 持久性房颤2 1， 持续时间 75 岁（ Age）1分 糖尿病（DM）1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分 非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分 （CHADS2评分） 2分为高危患者，应该长期抗凝 房颤复律的抗凝治疗 心房颤动的复律 肝素 低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂 Xa抑制剂 窦性心律心房颤动 危险因素 停用抗凝药物 常规抗凝或食管超声 抗凝治疗3周 食管超声策略 左心耳 无血栓 左心耳 有血栓 心脏复律 窦性心律心房颤动 抗凝治疗4周* 考虑是否需要长期抗凝 危险因素长期抗凝治疗 左心耳血栓仍存在 ，首选室率控制 抗凝治疗3周 是否 否 否 是 是 肝素 低分子肝素 心房颤动发作48小时 心脏复律 A，如无栓塞危险因素，在心脏 复律后继续抗凝4周 B，如存在卒中危险因素或已有 血栓存在，建议长期抗凝 近期出现的心房颤动 常规抗凝路径 食管超声策略 房颤急性期的抗凝药物选择 药物 用法用量 常用药 普通肝素普通肝素负荷量：70U/kg静注（成人） 维持量：可从15U/kg/h开始输注，3小时后 根据APTT调整，达到60s（50-70s) 低分子量低分子量 肝素肝素 按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次， 每次：依诺肝素：100U/kg/次，皮下注射 那曲肝素：85U/kg/次，皮下注射 那曲肝素、 依诺肝素 新型口服新型口服 抗凝药抗凝药 服用简单，不需常规监测凝血指标，固定剂 量给药 达比加群 酯、 利伐沙班、 阿哌沙班 华法林在房颤抗凝中的应用 指标具体操作注意事项 初始剂量2.53mg/日 老年、肝功能受损、充血性心 力衰竭和出血高风险患者，初 始剂量可适当降低 监测频率 首次服用华法林后23天查INR ；INR稳定后4周监测1次 最佳的 抗凝强度 INR2.03.0 INR升高明显（5.010.0）时 ，暂停华法林1天或数天 调整剂量 按照0.5mg/d1.0mg/d的幅度 逐渐递增并连续(每35天)监测 INR，直至其达到目标值（2.0 3.0） 如发生严重出血，立即停药 房颤的治疗策略：节律控制还是室率控制？ 根据症状及血流动力学状态确定治疗策略 1.血流动力学不稳定患者：紧急转复 2.对于大多数患者：控制患者的心室率可缓 解症状 3.对于室率控制后症状仍较严重且不存在转 律禁忌症者：考虑恢复窦性心律 房颤的室率控制总则 u 目标： 急性发作期室率控制的靶目标为80100次/分 慢性期室率控制的靶目标为静息心率1.4cm），血电解质和QTc间期 正常 伊布利特 l体重60kg,1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后 重复1mg。体重100ms 3.室房分离 4.V1-2及V6导联符合室速形态学标准 5.以上四点均不符合 u 若诊断不清，按照室性心动过速处理。 快速室性心律失常之宽QRS波心动过速的鉴别诊断 室房分离 心电图 食管心电图 快速室性心律失常之室性心动过速 室速 分型 非持续性室速 无器质性心脏病 有器质性心脏病 持续性室速 不需处理，症状明显者可口服-受 体阻滞剂 可能是恶性室性心律失常的先兆 ，症状明显者按持续性室速治疗 心电图上连续出现3个及以上室性早 搏，持续时间小于30秒 发作持续时间30秒，或虽然30秒 但伴血液动力学不稳定 根据发作持续时间分型： 快速室性心律失常之室速/室颤 根据心电图特征和临床表现分型 单形性室性心动过速 多形性室性心动过速 心脏骤停，无脉性室速和室颤 单形性室速不伴器质性心脏病的处理 u 无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见。 u 发作时有特征性心电图图形 u 治疗 特发性室速类型处理措施 右室特发性室速维拉帕米、普罗帕酮、-阻滞剂或利多 卡因 左室特发性室速首选维拉帕米，普罗帕酮也可 室速终止后射频消融治疗 持续发作时间过长或有 血液动力学改变 电转复 单形性室速之特发性室速 右室特发性室速 左室特发性室速 单形性室速伴器质性心脏病的处理 血液动力学障碍 是 否同步直流电复律 药物复律/电复律 首选胺碘酮 药物复律 次选利多卡因 胺碘酮不适用/无效 联用受体阻滞剂 3.3.1 单形性室速的胺碘酮治疗 药物治疗 首选胺碘酮静脉负荷剂量 150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注 入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉滴注维持 1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg； 最高不超过2000 mg 次选利多卡因 + 3.3.1 多形性室速的分型 u 多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤。 u 不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同。 血流动力学不稳定者，可按室颤处理。 多形性室速 QT间期延长 （尖端扭转性室速） QT间期正常 多形性室速 QT间期缩短 多形性室速 阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复除 颤器 去除诱因(停用导致QT 间期延长的药物) 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 阻滞剂 奎尼丁 植入式心律转复除 颤器 3.3.2 多形性室速的分型标准 QT间期和QTc间期计算： 在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： 举例： QT=0.40秒 QTc正常值：0.47秒 /男 0.48秒/女 QTc = QT RR QTc = = =0.45 QT RR 0.4 0.8 多形性室速之尖端扭转型室速 u尖端扭转型室速，特指先天性或获得性QT间期延长所致者。 u心电图：QRS波群的波幅和波形围绕等电线位扭转 uQT间期延长的原因： 先天性：是由多种影响心室复极化的心脏通道染色体基因突变所致 获得性：药物、女性年龄大于65岁者、心脏病、心室周期延长、电解质 紊乱、潜在基因异常等 3.3.2 药物种类具体药物 抗感染药 金刚烷胺， 克拉仙霉素， 氯奎，瞵甲酸， 红霉素， 氯氟菲醇， 甲氟奎， 莫西沙星， 喷他眯， 施帕沙星， 奎宁， SMZ， 酮康唑， 依曲康唑 抗心律失常药 胺碘酮， 溴苄胺， 丙吡胺， 氟卡胺， 依布利特， 普鲁卡因胺， 奎尼丁 ，索他洛尔， 多非利特 抗抑郁剂 氯丙嗪， 氟哌啶醇， 匹莫其特， 喹硫平， 利哌利酮， 甲硫达嗪 精神治疗药物 阿米替林， 地昔帕明， 氟西汀， 米帕明， 文拉法辛 3.3.2 多形性室速之尖端扭转型室速的病因 获得性QT间期延长的原因药物 u减少或避免诱发因素 u避免应用延长QT间期的药物。 u纠正电解质紊乱。 u-受体阻滞剂可作为首选药物，利 多卡因及口服美西律可能有效。 u急性期处理后考虑ICD 多形性室速之尖端扭转型室速的治疗 u 纠正导致QT间期延长的诱因。 u 硫酸镁：发作频繁且不易自行转复 u 补钾 u 临时起搏:并发心动过缓或有长间歇 u 应用提高心室率的药物 获得性QT间期延长 先天性QT间期延长 对不同原因的尖端扭转型室速，采取何种治疗？ 多形性室速伴短QT间期 u 短QT综合征 一种多基因遗传性心律失常性疾病，有猝死高度危险的综合征。 以QTc间期（QTc300ms）和心室或心房不应期明显缩短、胸 前导联T波对称性高而尖，无器质性心脏病证据，可发生阵发性 房颤、室速或室颤 u 治疗 急性发作时用电复律 长期治疗考虑ICD 多形室速伴短联律间期 u临床症状： 通常无器质性心脏病，有反复发作晕厥和猝死家族史，可自行缓解 室性早搏与正常QRS波群的联律间期280 ms300ms。QT间期正 常。发作时表现为多形性室性心动过速，可蜕变为心室颤动，或自行 终止 u治疗： 急性发作时可行电复律。 血液动力学稳定者为终止发作可首选维拉帕米静注。 长期治疗建议植入ICD。 多形室速之Brugada综合征 u Brugada综合征是一种常染色体显性遗传性疾病 u 心电图表现： 右束支传导阻滞图形和V1V3导联J点上移，J波形成，下斜型ST段、ST段 马鞍形抬高，QT间期正常，以上心电图改变并不一定同时具备。钠通道 阻滞剂可致症状恶化或揭示Brugada综合征。 主要表现为晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生 u 治疗 急性发作时用电复律 反复发作者静脉应用 异丙肾上腺素减少发作 长期治疗考虑ICD 多形室速之儿茶酚胺敏感性多形室速 u 儿茶酚胺敏感性多形室速 指无器质性心脏病患者由运动诱发的多形性室性心动过速 u 症状： 典型发作者呈双向性室性心动过速，可进展为心室颤动。表现为 晕厥、运动或情绪激动时出现多形性室性心动过速。 u 治疗： 首选-受体阻滞剂。 植入ICD是预防 心源性猝死的有效方法 持续多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗：基础病+抗心律失常药物（急性期） 基础病+ICD（长期） u包括以下心律失常： 心室颤动 无脉性室性心动过速 无脉电活动 心脏停搏 u急救成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除 颤。 u电复律是可除颤的心脏骤停最有效的措施 心脏骤停 可除颤的心脏骤停 3.3.3 心脏骤停的抢救 u 启动CPR并持续进行 u 给氧，监测 u 核实心律 u 电击（最大电量） u 药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3 -5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮 u 气管插管 u 治疗可逆原因 u 基本措施是CPR和电击，不应受到其 他措施的影响 无脉电活动 定义： 无脉电活动（PEA）是指心电图上可以看到有心电活动，但患者 大动脉搏动消失，意识丧失。 治疗： 持续心肺复苏，不得因为检查而停止 肾上腺素静注，初始1mg/次，无效可重复 不推荐对无脉电活动者常规使用阿托品1 1，2010年美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 胸外按压 开放气道 人工呼吸 心肺复苏流程1 无脉室速及室颤治疗 u尽快胸外按压及电复律治疗 u电复律无效时静注肾上腺素 u再次电复律仍无效可快速静注胺碘酮，之后再次电复律 用量 胺碘酮用法 心肺复苏 (VF/无脉VT) 血流动力学稳定VT 推注剂量300mg/次150mg/次 速度快速缓慢（10分钟） 静脉维持循环未恢复不需维持常需维持 室速/室颤风暴 u 室速/室颤风暴 24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次，并需紧急治疗的临床症候 群。 u 治疗流程： 病因和诱发因素的处理 药物治疗/电复律电复律 联合用药冬眠疗法ICD和射频消融心室超速抑制 心室颤动或血液动力学不稳定室速血液动力学稳定的室速 传统的抗心律失常 药物联合-受体阻 滞剂，最常用胺碘 酮 对持续单形室性心 动过速，频率 180次/min且血 液动力学相对稳定 者 若患者已安装ICD， 应调整ICD参数，以 便识别和终止心律失 常发作。必要时评价 射频消融的可能性 镇静、抗焦虑等 药物，必要时行 冬眠疗法 胺碘酮的应用指征 u 其应用指征包括1 血流动力学稳定的宽QRS波心动过速、 血流动力学稳定的单形性室速、 不伴QT延长的多形室速、 除颤无效的心室颤动室速、电风暴”辅助用药、 转复心房颤动(简称房颤)、心房扑动(简称房扑)、 控制快速房颤、房扑、房性心动过速的室率。 特别适应于伴有心功能受损的室上性或室性心律失常患者 1,杨艳敏，静脉胺碘酮的应用及价值，中国心脏起搏与心电生理杂志2009年第23卷第2期 目 录 心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 快速性心律失常 缓慢性心律失常 非药物治疗的操作流程 注：以下无参考文献标注的内容，来源心律失常处理基层医生手册 缓慢性心律失常 u需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见 u症状：轻者可无症状，重者可造成低血压，心绞痛，心力 衰竭加重，晕厥前兆或晕厥等血液动力学障碍 哪些患者不需要安装永久起搏器？ u一些可逆性诱因导致的缓慢性心律失常，如急性心肌缺血、高钾 血症、酸中毒、睡眠呼吸暂停，随着上述因素的纠正，缓慢心律 失常得以纠正。 u一些无明显症状的缓慢性心律失常如窦性心动过缓 无明显症状的缓慢心律失常 可以不安装永久起搏器 有症状的缓慢性心律失常处理 u 基础疾病和诱因的处理 u 对症状性心动过缓，如心源性脑缺血，应给予起搏治疗。 u 患者不具备起搏条件时，或起搏治疗前可以先予以药物治疗： 阿托品：可用于窦性心动过缓、窦性停搏、度型房室传 导阻滞 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素：可用于阿托品无效或不 适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏治疗前的过渡 目 录 心律失常的处理总则 心律失常的分类和治疗 非药物治疗的操作流程 心律失常的非药物治疗方法 a) 食管调搏术 b) 临时起搏术 c) 电复律术 非同步电复律 同步直流电转复 食管调搏术 适应证 u鉴别诊断：可通过分析食管心电图P波与QRS波的关系 -在窄QRS波心动过速中，鉴别室上速和心房扑、房型心律失常 -宽QRS心动过速时用于鉴别室上速与室速 u终止阵发性室上性心动过速。 u临时起搏：仅适用于窦房结功能障碍者。作为不能或不适用经静脉临 时起搏患者的临时过渡性治疗。 将起搏频率置于所需频率，从2025V电压开始刺激，观察心电图，确认刺激是否 夺获心房。如效果不好，可在刺激的同时增加电压至稳定的起搏夺获心房。食管起 搏常引起患者的明显不适感，因此时间不宜过长，仅可作为经静脉起搏前的过渡。 用食管调搏法终止心律失常全程需心电图监测。室上性心动过速一般随着有效刺激 停止而立即终止，出现窦性心律。 终止室上性心动过速可从高于心动过速频率30次/分的频率开始刺激，每刺激810 次后停止，如无效，可以10次/分的步距增加刺激频率。最高不超过250次/分。 刺激电压：从1520V开始。若不能夺获心房，逐渐增加电压，一般不超过35V 将食管电极的末端与心电图的一个胸前导联相联记录食管心电图。 电极导管定位：成人一般插入3040cm，可根据身高调整或看到明确的心房波 患者平卧或坐位。液态石蜡浸润电极导管，从鼻孔或口腔缓慢将电极插入。当导管 尖端抵达会厌时，令患者作吞咽动作，同时顺势推送导管通过会厌。 向患者解释检查过程与感觉 食管调搏术的操作流程 适应证 u血液动力学障碍的缓慢性心律失常。 u长间歇依赖的尖端扭转性室性心动过速。 u终止某些持续单形性室性心动过速。 经皮起搏经皮起搏 u将两个特制电极片粘贴于心尖部和右胸上部，也 可粘贴于前后胸部。连接具有起搏功能的除颤器。 u进行起搏电压和频率调节。一般需数十伏电压才 可起搏成功。 u此法操作简单，但患者有疼痛不适，难以耐受。 起搏不能完全获心室。只可作为紧急情况下或等待 经静脉起搏的过渡措施。 临时起搏术 临时起搏