2010缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝降纤治疗及抗凝在非心源性卒中tia二级预防中指南的解读课件

缺血性脑血管病急性期溶栓抗凝 降纤治疗及抗凝在非心源性卒中 TIA二级预防中指南的解读 天津医科大学总医院神经内科 薛蓉 指南中急性期治疗的 4个I级推荐，A级证据 卒中单元 阿司匹林 3小时(3-4.5小时美B欧A)内rt-PA静脉溶栓 48小时内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严 重颅内压增高且无禁忌证者，考虑去骨瓣减压手 术 中国缺血性卒中标准化治疗的认证标准 卒中-1*卒中接诊诊流程（接诊时间诊时间 15分钟钟内，完成有关 头头部影像及血液，ECG检查检查 45分钟钟内） 卒中-2组织纤组织纤 溶酶原激活剂剂（t-PA）应应用的评评估 卒中-3入院48小时时内抗血小板治疗疗 卒中-4评评价吞咽困难难 卒中-5血脂评评价与管理 卒中-6*住院1周内接受血管功能评评价 卒中-7预预防深静脉血栓DVT 卒中-8康复的评评价及实实施 卒中-9卒中健康教育 卒中-10戒烟 卒中-11出院时时使用阿司匹林或氯氯吡咯雷 卒中-12出院时时房颤颤患者口服抗凝剂剂（华发华发 林）的治疗疗 卒中-13* 平均住院日/住院费费用 美国国立神经病和卒中研究院(The National Institutes of Neurological Disorders, NINDS)试验结果 首次揭示：于发病3 h内使用rt-PA（0.9mg/Kg）治 疗急性脑梗死能使患者获益，但症状性颅内出血发 生率治疗组高于对照组，并制定了在超早期脑梗死 治疗中应用rt-PA进行静脉溶栓的适应症、时间窗、 使用剂量和禁忌症等标准 NINDS：rt-PA 临床试验 rt-PA Placebop 3 月43%27%180 mmHg或舒张压100 mmHg，应 增加血压监测次数，并给予降压药物 F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 溶栓推荐意见： （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用 rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格 选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶 于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用 药期间严密监护患者（II级推荐，B级证据） （3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究 以外使用（I级推荐，C级证据） 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 早期再通中基于分型的特殊问题 l 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体 获益 l 目前可供分析的资料罕见 l 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的 小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小 /微血管病变 l 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展， 如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速 扫描模块 A. CISSA. CISS中的小中的小/ /微血管病变是否溶栓？微血管病变是否溶栓？ 在时间窗内，符合溶栓指征者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！ 早期再通中基于分型的特殊问题 l 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ l 低灌注：？ l 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ l 原位血栓?：溶栓！ l B. CISSB. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题 1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。 动脉溶栓：6小时？ 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上 血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低， 然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消 Furlan A等人的一项随机双盲对照试验（n=121） 显示，对发病6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉 使用重组尿激酶原，治疗组90d时改良Rankin量表 评分和血管再通率均优于对照组，症状性颅内出 血和总病死率在两组间差异无统计学意义，有待 更多临床试验证实。 2008 ESH关于急性大血管闭塞的溶栓 l 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。 1,2) l 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患 者(III B)。即使3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 l 25, NINDS排除标准) 如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论 在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗; 但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供 血区1 /3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗( 如4周) ，这种决策应做到个体化 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 抗凝推荐意见： （1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选 择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2 ）关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风 险、效益比后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。 （3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据） 非心源性缺血性脑卒中TIA二级预防中 能使用抗凝药物吗? 华法林-阿司匹林复发性脑卒中研究（WARSS） 发现，华法林（INR1.4-2.8）与阿司匹林（ 325mg/d）在预防脑卒中复发和死亡方面差异无统 计学意义 WASID研究证明华法林（目标INR2-3，平均2.5） 与阿司匹林对于血管造影证实颅内动脉狭窄超过 50%的患者，两组在主要终点事件（缺血性脑卒 中、脑出血、非脑卒中性血管性死亡）发生率上 无明显差异 非心源性缺血性脑卒中TIA二级预防中 能使用抗凝药物吗? 非心源性缺血性脑卒中患者口服抗凝药物的效果 并不优于阿司匹林，且增加出血风险。对于开始 服用抗凝药物最佳时机的选择，尚有争论 发生TIA或轻微脑卒中后的患者可以立即应用， 但是对于神经影像学提示存在严重梗死（例如超 过大脑中动脉供血区1/3）的患者，应在数周后（ 例如4周）开始使用，这一点必须个体化 存在主动脉粥样硬化，基底动脉梭形动脉瘤或颈 动脉夹层的患者应用抗凝药物治疗可能有益 低分子量肝素治疗急性缺血性卒中（FISS）和低 分子量肝素治疗急性缺血性卒中随机对照研究（ FISS-tris）研究表明，抗凝治疗能减少亚裔人群急 性脑梗死的早期死亡率和致残率，可能与亚裔人 群中颅内大动脉狭窄发病率较高有关 。 中国缺血性脑卒中和 二级预防指南2010 抗凝推荐意见： （1）对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不 推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I 级推荐，A级证据）。（2）非心源性缺血性脑卒 中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给与抗凝 治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形 动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓 形成或房间隔瘤等（IV级推荐，D级证据） 抗凝研究的新方向 ：有效、副作用小、不监测 （ 如阿加曲斑、利伐沙斑类等） 凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝 素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快 、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在 优点 2004年LaMonte MP等人在Stroke发表的的一项阿 加曲班治疗急性缺血性卒中随机、双盲、安慰剂 对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示 安全 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中国阿加曲班二期临床研究结果显示：阿加曲班组 神经功能缺损和日常生活能力得到明显改善（ P 詊浗綶疲? 犣?蠆螮?wL挏 蝈?8 YH旨誘ZGN周k曩OOM G ?*鰴 ?到jI惠譬蚶莧?搎繾晑#ui?賛?瘙?菸潰萺n?p躭?!q豕鰦锏椡7埭?鈦?WS瘉?(w?9?n韊驥?顂?忺 璭驥?:-M袧O?E? !,顂?鷇禱?賢Y杵蛢侏峌Du讂?*ec|嶮i#;?鉡磺t ? 8?.瑷鈪u槄炵K?虲蛞訢槒訉u,a? 砱%宰类%?蜭掙j# |?闱