颈椎病microsoft powerpoint 演示文稿课件

颈椎病诊断与防治宣传课件颈椎病诊断与防治宣传课件 安徽亳州市药王药衣有限责任公司 安徽中亳华佗养生堂科技有限公司 张玉龙制作张玉龙制作 颈椎一般形态： 26颈椎棘突末端分叉;横突上具有横突孔,有 椎动脉穿行;关节突近于水平位.特殊形 颈椎 态:寰椎:由前,后弓和侧块组成;枢椎:椎体上 有齿突,与寰椎的齿突凹相关节;隆椎:即第7颈 椎,棘突长,不分叉,作为记数椎骨的标志. 颈椎位于头部、胸部与上肢之间，从齿状 突上缘至第7颈椎椎体下缘（齿状突是上颈椎 关节重要的骨性联结结构，位于脊柱的最顶端 ）。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性 最大、活动频率最高、负重较大的节段。 7个颈椎+6个椎间盘； 第一颈椎寰椎； （前、后弓，侧块） 第二颈椎枢椎； （齿状突、环齿关节） 颈椎2-6横突有横突孔，椎动脉通过； 椎体上后侧缘有突起钩突； 椎体下侧缘呈斜坡； 两者构成钩椎关节 （Luschka关节或弓体关节） 退变增生时，刺激侧后方椎动脉或 压迫后方颈神经根。 解解 剖剖 颈椎之间连接特点颈椎之间连接特点 椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩椎体间五个关节（椎间盘，两侧钩 椎关节，两侧关节突关节）；椎关节，两侧关节突关节）； 后纵韧带（后纵韧带（宽、厚、坚实，宽、厚、坚实，OPLLOPLL）；）； 棘上韧带（项韧带）：棘上韧带（项韧带）：钙化，颈椎不稳钙化，颈椎不稳 颈段脊柱颈段脊柱活动范围最大。活动范围最大。 寰寰 枕枕头屈伸（点头）头屈伸（点头） 寰寰 枢枢头旋转头旋转 下颈段下颈段颈部屈伸颈部屈伸 颈颈脊柱神经结构脊柱神经结构 下颈段脊髓下颈段脊髓颈膨大（颈膨大（左右左右 前后前后） C C1-4 1-4神经前支 神经前支颈丛（颈丛（颈部肌肉、颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉膈肌，及颈、枕、面部感觉）；后）；后 支支颈后丛（颈后丛（C C 2 2 后支后支枕大神经枕大神经）。）。 C C 5 5 -Th-Th 1 1 脊神经前支脊神经前支臂丛（臂丛（肩胛、肩胛、 肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤肩、胸肌及上肢肌肉和皮肤）。）。 C C 5 5 上肢外侧上肢外侧 C C 6 6 拇指拇指 C C 7 7 示、中指示、中指 C C 8 8 环、小指及前臂内侧环、小指及前臂内侧 ThTh 1 1 上臂内侧上臂内侧 颈脊髓无交感神经节前纤维，由上颈脊髓无交感神经节前纤维，由上 胸段脊髓发出胸段脊髓发出上升上升换元换元颈颈 交交 感神经节和链感神经节和链与颈脊神经吻合。与颈脊神经吻合。支配范围极广，受刺激后可支配范围极广，受刺激后可 表现出表现出 多器官、多系统症状和体征。多器官、多系统症状和体征。 颈椎病的概念 颈椎病是指由于颈椎后部受牵拉应力，前 缘受压缩应力，而产生在颈椎间盘退变的 基础上引起颈椎失稳、骨质增生，导致颈 椎内外平衡失调，继而产生一系列临床症 状的综合症。 颈椎病的命名 Parkinson（1817）报道了一例颈项不适23天 后出现颈项刺痛，并向上臂、前臂内缘及手指 扩散并因此而影响睡眠的病人。 Bailey（1911）在对35例脊椎骨关节炎的报告 中指出椎间盘变薄为最初病变，然后继发颈脊 神经根、脊髓受压的观点。 Pashel（1930）、Beaclle（1931）分别对颈椎 间盘的解剖、病理进行了系统研究。 Brain、Bull（1948）将颈椎病作为一个独立病 名提出。 颈椎病的命名 20世纪80年代，关于颈椎病的命名问题国 内仍有争论，如颈肩臂综合征，颈性眩晕 ，颈椎间关节综合征，颈椎间盘突出症等 。90年代后大家分歧逐渐减小，目前大家 都已习惯使用颈椎病这一名词。 颈椎病流行病学 KellgrenKellgren、LawrenceLawrence（19521952）对某城镇）对某城镇1515 岁以上居民调查，患病率为岁以上居民调查，患病率为35.75%35.75%。 IrvineIrvine（19651965）在一个有）在一个有2700027000人的矿区，人的矿区， 从从50005000份病例中随机抽取份病例中随机抽取500500人调查结果人调查结果 272272人确诊颈椎病患病率人确诊颈椎病患病率58.53%58.53%。 Das GuptaDas Gupta在在1081710817例神经科门诊中确诊颈例神经科门诊中确诊颈 椎病椎病398398例占例占3.5%3.5%。 国内潘氏调查国内潘氏调查10371037名名3030岁以上的工人和农岁以上的工人和农 民，患病率分别为民，患病率分别为6.2%6.2%和和17.6%17.6%。 某运动对某运动对490490名运动员调查患病率名运动员调查患病率14.69%14.69%。 国内大部分专家认为国人患病率在国内大部分专家认为国人患病率在10%10%左右左右 。 颈椎病的易患因素 性别 各家报道不一。 Irvine的结果男性明显高于女性。 胡嘉彦、曹英山报道男女无差别。 年龄 该病中年以上人群的常见病，以40- 60岁人群更多见，但是目前有年轻化 趋势。 职业 Jackson（1958）通过8000例颈椎病调查 指出该病好发于长期低头伏案工作之人。 Irvine的调查认为重体力劳动者较非重体 力劳动者的人群患病率高。 综合国内外资料，会计、电脑工作人员、 教师、缝纫工、仪表、装配人员患病率明 显较高。 外伤 相当多的颈椎病患者曾有外伤史， Jackson报告8000例颈椎病患者中90%与外 伤相关。 在有外伤史的患者中，相当一部分在其伤 后或长或短的时间内患颈椎病。 曹英山报道运动员颈椎病发病率明显高于 一般人群。 日本学者调查交感型颈椎病70%有外伤史 。 解剖变异 William报道49例颈椎病人中6人有颈椎解剖变 异，占12.24%。 潘之清曾分析50例颈肋、颈7横突肥大者其中 84%合并颈椎病，8例颈椎隐裂，3例椎体融合， 3例颅底凹陷者全部合并颈椎病。 赵定麟对140例非颈椎病患者进行X线检查，结 果解剖变异者7例占5%。 常见的颈椎解剖变异有，C2-3椎体融合、椎弓 根椎板骨隆起、颈肋、C7横突肥大、颈椎隐裂 、颅底凹陷。 遗传因素 Palmer等人对23对孪生兄妹颈椎退变状况 进行了研究，他们发现，孪生兄妹之间， 特别是一卵双生者之间，颈椎形态非常相 似，且随着年龄增长，颈椎退变的方式和 退变的结果均很相似，在一定程度上解释 了上述临床现象，因此他提出颈椎病可能 与遗传也有一定的关系。 生活习惯 习惯于高枕睡眠 习惯用头顶物如印度、非洲大陆、巴尔干 半岛人以及我国朝鲜族妇女颈椎病患病率 明显高于常人。 习惯每天喝酒，每天喝酒100克以上。 颈椎的解剖特点 寰椎 形状不规则，无椎体和棘突 枢椎 椎体上方有柱状突起，为齿突，长约1.5cm，与 寰椎的齿突关节面形成环枢关节。 颈3、4、5、6椎 椎体矢状径平均为16mm，横径为23mm ，下位椎骨较上节为大。从正面观，椎体上面中部微凹 ，两侧偏后呈隆起状，称钩突。其与相对应的上一椎体 下面的斜坡相咬合而构成钩椎关节，因最早为德国解剖 学家Luschka所发现，故又称Luschka关节。 隆突 其棘突长而粗大，因其明显隆起于颈项部皮下， 故又名隆椎。横突较粗大，如横突过长，或有肋骨出现 （称为颈肋）则可引起胸廓出口狭窄症侯群。横突孔较 小，仅有椎静脉通过。 Luschka关节的解剖特点 起源及其形成过程 胎儿颈椎中不存在 Luschka关节。大约在4-5岁时骨性钩突形 成。Frykhal认为该关节只不过是延伸至 椎体边缘的椎间盘组织因退变而形成的裂 隙。日本学者林浩一郎报道钩椎部位在16 岁时有关节腔存在，18岁时有滑膜组织存 在 Luschka关节的生物力学形成 机制 钩突形成，由于其特殊的形态结构，一方面使 颈椎的活动范围增大，另一方面也使颈椎的稳 定性降低，容易发生微细损伤。 头颅的机械性挤压和颈部的过度活动，使钩突 与上位椎体之间的裂隙逐渐增大和增宽，形成 关节腔。 颈椎椎间盘退变，椎间盘高度降低，相邻椎体 接近，钩突与上位椎体间的接触机会增加，刺 激钩突表面的软骨增生，形成关节面。 继发退变骨赘形成 Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的 位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔 ，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前 壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支 ，因此， Luschka关节的退行性改变常会 影响到周围的组织结构，引起一系列的病 理及临床表现。退变主要表现为钩变的增 生肥大，骨赘形成。 椎动脉的解剖特点与颈椎病 的关系 头部的旋转运动 头部的旋转运动有一半以上由环枢关节完 成，头颈旋转可引起椎动脉在C1、2处狭 窄或梗阻。头向一侧扭转可使对侧椎动脉 扭曲。 骨赘的影响 椎动脉段的前外侧就是钩椎关节，增生 的钩突可压迫椎动脉并刺激椎动脉丛，使 椎动脉痉挛、移位，结果导致狭窄或闭锁 。C4.5、C5.6 水平也可因钩椎关节增生压 迫椎动脉。 椎动脉变异 正常情况下，一侧椎动脉扭曲可通过对侧 椎动脉代偿完成向头部供血。当一侧椎动 脉变异而管腔过细，它就不能代偿对侧椎 动脉扭曲或狭窄而发生的椎动脉供应不足 ，这样就容易导致椎动脉型颈椎病。有报 道，一般右侧椎动脉的变异（38%）远比 左侧多见（12%）。 血管病变 当椎动脉有附壁血栓、硬化或炎性增生时 ，容易发生血运障碍而产生供销血不足症 状。 损伤和劳损 外伤造成的颈椎间盘突出、椎体滑脱、横 突骨折可直接刺激和压迫椎动脉。劳损除 可导致骨赘发生而对椎动脉影响外，劳损 还可致椎间盘变性、变薄、椎间隙变窄， 使椎动脉相对变长而扭曲，以致使其易受 外界压迫和刺激，影响椎动脉血流量。 椎动脉与脊髓型颈椎病的关 系 因为椎动脉有脊髓前中央动脉和脊髓后动 脉的分支，因此当椎动脉供血不足时，可 直接影响到脊髓的血供。 颈椎病的特殊体格检查 头后仰压颈试验 椎间孔压缩试验 提颈试验 臂丛牵拉试验 仰头旋颈试验 头过伸、过屈试验 影像学检查 X线检查 正位片 能看到椎体、椎间隙、双侧钩突 、棘突等结构。异常主要可以看到钩椎关 节变尖，椎体融合、半椎体畸形，颈肋， 棘突不居中等。 侧位片 可以看到颈椎曲线改变，椎间 隙 改变（椎体前缘椎间隙平均间距 3.80.5mm后缘间距1.90.28mm)，骨赘 ，项韧带钙化及后纵韧带钙化。 X线检查 颈椎管矢状径 测量颈椎椎体后缘中点至 相应椎板前缘的距离。颈椎占位病变时此 植增大，小于12mm(C3C7)时，可诊断为 颈椎管狭窄。 颈椎管矢状径 男(mm)女(mm) C122.72.321.02.1 C219.52.618.11.7 C317.31.816.51.5 C416.81.415.81.5 C516.71.415.81.4 C616.81.416.01.3 C716.91.416.11.2 X线检查 齿状突旁间隙与椎间关节间隙 此值小于 5.7mm说明没有横韧带断裂，当此值大于6.9mm 时高度怀疑横韧带断裂。 颈椎失稳 各椎体的延长线，测量相邻两线的 夹角，大于11度，或者椎体后下缘与下一椎体 后上缘的距离超过3.5mm时应怀疑颈椎失稳。 颈椎椎间孔孔径 应测量椎间孔横径及上下径 ，变小见于颈椎退行性变及颈椎滑突、畸形、 损伤。 颈椎椎间孔孔径 上 下 径 （mm） 横 径 （ mm） 右 左 右 左 C2/3 13.11.5 13.72.1 8.51.0 8.21.2 C3/4 12.11.9 11.71.7 6.01.7 5.71.5 C4/5 12.01.1 12.51.5 6.51.5 6.61.1 C5/6 12.21.3 12.11.4 7.31.3 7.0 0.8 C6/7 12.41.7 12.11.5 7.50.9 7.11.0 C7/T 11.81.3 11.51.0 8.61.2 7.90.9 一、颈型颈椎 病 1发病年龄 以青壮年者为多，但对椎管矢径较 宽者，可在45岁以后首次发病。 2发病时间 除晨起时多见（与枕头较高或睡眠 姿势不当有关）外，亦常常见于长时间低头工作 或学习后；此表明与椎间盘间隙内压力升高直接 相关。 3常见症状 以颈部酸、痛、胀及不适感为主， 尤其是患者常常诉说头颈不知放在何种位置为好 。约半数病人颈部活动受限或被迫体位，个别病 例上肢可有短暂的感觉异常。 4检查所见 颈部多取“军人立正体 位”（即颈部呈伸直状，生理曲度减弱 或消失）。患节棘突及棘突间可有压痛 ，一般较轻。 5影像学检查 X线片上除颈椎生 理曲度变直或消失外，在动力性侧位片 上约1/3的病例患节椎间隙显示松动及 梯形变。MR成像显示髓核可有早期变性 征，少数病例可发现髓核后突征。 二、神经根型颈 椎病 1颈部症状 视引起根性受压的原因不 同而可轻重不一。主因髓核突出所致者 ，由于局部窦-椎神经直接遭受刺激而多 伴有明显的颈部痛、椎旁肌肉压痛、颈 部立正式体位及颈椎棘突或棘突间直接 压痛或叩痛多为阳性，尤以急性期为明 显。如系单纯性钩椎关节退变及骨质增 生所致者，则颈部症状较轻微，甚至可 无特殊发现。 2根性痛 最为多见，其范围与受累椎节的 脊神经分布区相一致。此时必须将其与干性 痛（主要是桡神经干、尺神经干与正中神经 干）和丛性痛（主要指颈丛、臂丛和腋丛） 相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布区 的其他感觉障碍，其中以手指麻木、指尖过 敏及皮肤感觉减退等为多见。 3根性肌力障碍 以前根先受压者为明显， 早期肌张力增高，但很快即减弱并出现肌萎 缩征。其受累范围也仅局限于该脊神经所支 配的肌组。在手部以大小鱼际肌及骨间肌为 明显。亦需与干性及丛性肌萎缩相区别，并 应与脊髓病变所引起的肌力改变相区别。必 要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资 鉴别。 4腱反射改变 即该脊神经根所参与的反射 弧出现异常。早期呈现活跃，而中、后期则 减退或消失，检查时应与对侧相比较。单纯 根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射 则表示脊髓同时受累。 5特殊试验 凡增加脊神经根张力的牵拉性 试验大多阳性，尤以急性期及后根受压为主 者。颈椎挤压试验阳性者多见于以髓核突出 、髓核脱出及椎节不稳为主的病例，而因钩 椎增生所致者大多较轻，因椎管内占位性病 变所引起，大多为阴性。 6影像学检查 视病因不同X线平片所 见各异，一般表现为椎节不稳（梯形变）， 颈椎生理曲线消失，椎间孔狭窄及钩椎增生 等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示 椎间盘变性、髓核后突、甚至或突向根管椎 管内且大多偏向患侧处。 臂从神经牵拉试验 压头压头试验试验 三、脊髓型颈 椎病 1锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点，其 产生机理是由于致压物对锥体束（皮质脊髓束 ）的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多 先从下肢无力、双腿发紧（如缚绑腿）及抬步 沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂 、跛行、易跪倒（或跌倒）、足尖不能离地、 步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射 亢进、踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束 症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失， 手部持物易坠落（此表示锥体束深部已受累） 。最后呈现为痉挛性瘫痪。 锥体束在髓内的 排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰 、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累之 部位不同可分为以下三种类型： (1)中央型（又称上肢型） 是由于锥体束深部 先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故 称为中央型；症状先从上肢开始之后方波及下 肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受 刺激所致；如一侧受压，表现为一侧症状；双 侧受压，则出现双侧症状。 (2)周围型（又称下肢型） 指压力先作用于锥 体束表面、而下肢先出现症状，当压力持续增 加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程 度仍以下肢为重。其发生机理主要是椎管前方 骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结 果。 (3)前中央血管型（又称四肢型） 即上、下肢 同时发病者。此主要由于脊髓前中央动脉受累 所引起，通过该血管的支配区造成脊髓前部缺 血而产生症状。该型特点是患病快，经治疗痊 愈亦快；非手术疗法有效。 以上三种类型又可根据症状之轻重不同而分为 轻、中、重三度。轻度指症状出现早期，虽有 症状，但尚可坚持工作；中度指已失去工作能 力、但个人生活仍可自理者；如已卧床休息， 不能下地及失去生活自理能力者，则属重度。 一般重度者如能及早除去致压物，仍有恢复之 希望。但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞 形成时，则脊髓功能难以获得逆转。 2肢体麻木 此主要由于脊髓丘脑束 同时受累所致。该束纤维排列顺序与前 者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰 、下肢和骶部的神经纤维。因此其出现 症状的部位及分型与前者相一致。 在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉 纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有 所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉 可能完全正常。此种分离性感觉障碍， 易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意 鉴别。 3反射障碍 主要表现为： (1)生理反射异常 视病变波及脊髓的节段不 同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢 的肱二头肌、肱三头肌和桡反射，下肢的膝 反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外腹 壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失 。 (2)出现病理反射 以Hoffmann征及掌颏反射 出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、 髌阵挛及Babinski征等均可出现。 4植物神经症状 临床上并非少见，可涉及 全身各系统，其中以胃肠、心血管及泌尿系 统为多见，且许多病人是在减压术后当症状 获得改善时，才追忆可能因颈椎病所致。可 见术前如不详细询问，常常难以发现。 5排便排尿功能障碍 多在后期出现，起初 以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐 而引起尿潴留或大小便失禁。 6屈颈试验 此种类型最怕屈颈动作。如突 然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减 少，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态 ，患有脊髓型颈椎病者，双下肢或四肢可有 “触电”样感觉。此主要由于在前屈情况下 ，不仅椎管容积缩小，且于椎管前方的骨性 或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血 管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张 压力，亦加重了对脊髓的压应力。 7影像学改变 大多具有以下特点: (1)X线平片及动力性侧位片 主要表现为： 椎管矢状径大多小于正常 按比值计算， 椎体与椎管矢状径比值大多小于10.75；绝 对值也多小于14mm，约半数病例在12mm以下 。 梯形变 病程较短之病例，大多因突出或 脱出之髓核及椎节不稳所致。因此，在动力 性侧位片上患节椎体间关节可显示明显之梯 形变，其出现时间较MR成像技术检查阳性所 见的时间为早。同样，已有骨刺形成的病例 ，其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变（椎 节不稳）开始。 骨刺形成 约80%左右病例于患节椎体后缘 有较明显之骨刺形成，其矢径自1mm至6mm、 或更长，一般以35 mm者居多。 其他改变 某些病例可伴有后纵韧带钙化 、先天性椎体融合（以颈34为多）及前纵 韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状 的发生与发展亦有密切关系。 (2)MR检查 对本病的诊断及治疗方法选择具 有重要作用，因其如一幅脊髓及其周围组织 的纵向剖面解剖图谱，对局部的病变一目了 然，每个病例均应争取选用，其不仅对颈椎 病的诊断、分型至关重要，且为手术的决定 、手术部位的判定及术式的选择等都具有重 要意义。 (3)其他 包括CT扫描、脊髓造影等对本型的 诊断均有作用，可酌情选择。 四、椎动脉型颈椎 病 此型临床上症状复杂，诊断亦较困难，目前 尚存在较大争议。其临床表现主要为椎基，其 次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所 引起的交感神经症状，颈部症状则较轻。 1一般症状 因其属于颈椎病中之一型，因而其 必然具有颈椎病之一般症状，如颈痛、后枕痛、 颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经 根时，则出现相应之症状。对颈部症状应注意检 查，其是除外椎动脉第一段、第三段和第四段供 血不全的主要根据之一。 2椎基动脉供血不全症状 椎动脉分为四段 ，其中任何一段病变引起缺血时，均可出现相 类同之症状，本组病变主要位于-段，主要 表现为以下特点： (1)偏头痛 为多发症状，约在80%以上，常因 头颈部突然旋转而诱发，以颞部为剧，多呈跳 痛或刺痛状。一般均为单（患）侧，有定位意 义；如双侧椎动脉受累时，则表现双侧症状。 (2)迷路症状 亦较多发，主为耳鸣、听力减退 及耳聋等症状。其发生率约为80%，主要由于内 耳动脉血供不全所致。 (3)前庭症状 主要表现为眩晕，约占70%左右 。其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接 关系。应注意与美尼耳氏病鉴别（见鉴别诊断 章）。 (4)记忆力减退 约60%的病例出现此种现象 ，往往在手术刚结束（椎动脉减压性手术） ，患者即主诉“头脑清楚了”。甚至发病多 年不能下棋的病人，术后当日即可与病友对 奕获胜。 (5)视力障碍 约有40%的病例出现视力减退 、视力模糊、复视、幻视及短暂的失明等， 此主要由于大脑枕叶视觉中枢、第三、四、 六颅神经核（位于脑干内）及内侧束缺血所 致。 (6)精神症状 以神经衰弱为主要表现，约占 40%。其中精神神经抑郁较多，欣快者较少。 多伴有近事健忘、失眠及多梦现象。 (7)发音障碍 较少见，约占20%。主要表现为 发音不清、嘶哑及口唇麻木感等；严重者可出 现发音困难、甚至影响吞咽。此主要由于延髓 缺血及颅神经受累所致。此症状更多见于高位 侧索硬化症患者，应注意鉴别。 (8)猝倒 系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然 缺血所致，多系突然发作，并有一定规律性。 即当患者在某一体位头颈转动时，突感头昏、 头痛，病人立即抱头，双下肢似失控状发软无 力，随即跌（坐）倒在地。发作前多无任何征 兆，在发作过程中因无意识障碍，跌倒后即可 自行爬起。其发生率约在20%左右。 3植物神经症状 由于椎动脉周围附有大量交 感神经的节后纤维，因此当椎动脉受累时必然 波及此处的交感神经而引起植物神经系统的平 衡失调。临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为 多。个别病例可出现Horner氏征，表现为瞳孔 缩小、眼睑下垂及眼球内陷等。由于人体组织 的复杂性，尤其是中年以后的机体，各个器官 可能患有各种疾患，难以将其统统归之椎动脉 型来解释，只有那些检查阴性者方可考虑；但 明确结论尚需通过治疗（包括手术）才可得到 正确判断。 4影像学特点 主要包括以下内容： (1)线改变 除可发现颈型颈椎病特征外，尚可发 现钩椎增生及椎间孔狭小（斜位片）及椎骨畸形等异 常所见。 (2)DSA技术 此种通过股动脉穿刺与插入导管，注入 少量造影剂，以数字减影成像技术获得清晰的椎动脉 图像，不仅对诊断，且对手术部位的确定至关重要， 临床上可以采用。 (3)MR成像技术 对判定脊髓状态及两侧横突孔有无 变异、是否对称、内径有无差异等具有重要意义，尤 其是无损伤的椎动脉MR成像技术（MRA），对椎动脉 的判定既安全、又具有诊断价值，颇受病家欢迎；但 其清晰度较DSA为差，但从临床角度来看，90%以上病 人愿意接受MRA，而不愿意行DSA检查。 五、食道压迫型颈椎病 1吞咽障碍 早期主要为吞服硬质食物时有困难感及 食后胸骨后的异常感（烧灼、刺痛等） ，渐而影响软食与流质饮食。后者十分 少见。 2其他颈椎病症状 单纯此型者少见 ，约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或 椎动脉受压症状。因此应对其进行全面 检查以发现其他症状。 3影像学改变 (1)线平片检查 显示椎体前缘有骨刺形成， 典型者呈鸟嘴状。其好发部位以颈56最多， 次为颈67及颈45椎节。约半数病例其食道 受压范围可达2个椎间隙。 (2)钡餐检查 在钡餐吞服透视下（或摄片 ），可清晰地显示食道狭窄的部位与程度。食 道的狭窄程度除与骨赘的大小成正比外，且与 颈椎的体位有关。当屈颈时，食道处于松弛状 态，钡剂容易通过，轻型者甚至不显示狭窄； 但仰颈时，由于食道处于紧张与被拉长状态、 以致使钡剂通过障碍程度加剧。 (3)MR及CT检查 均可显示椎节局部的病理改变 ，包括椎节前后骨刺生成情况及对食道的影响 等。 颈椎病的诊断与鉴别诊断 一、颈型颈椎病 （一）诊断标准 1临床特点 主要为颈、肩及枕部 疼痛，并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直 状。 2影像学改变 X线片上显示颈椎曲 度改变，颈椎侧位动力性片上可显示椎体 间关节不稳、松动及梯形变；MR成像显示 椎间盘变性或后突征。 3除外其他疾患 主要是除外颈部 扭伤、肩关节周围炎、风湿性肌、纤维织 炎、神经衰弱及其他非因颈椎间盘退变所 致之颈、肩部疼痛。 （二）鉴别诊断 1颈部扭伤 俗称落枕，系颈部肌肉扭 伤所致，因其发病与颈型相似，多于晨起 时发病，因此两者易被混淆，其病因多为 睡眠时颈部体位不良，以致局部肌肉痉挛 之故，此完全不同于因椎间盘退变引起的 颈型颈椎病。因此在治疗上，颈型颈椎病 者以牵引疗法为主，而颈部扭伤者牵引不 仅无效，且反而加剧。鉴别要点为： (1)压痛点 颈型者多见于棘突及两侧椎旁处， 程度多较轻，用手压之患者可忍受，且与受累 之神经根分布区一致。而落枕者则见于肌肉损 伤局部，以两侧肩胛内上方处为多见，急性期 疼痛剧烈，压之常无法忍受。 (2)肌肉痉挛 颈型颈椎病者一般不伴有颈 部肌肉痉挛，而扭伤者则可触及伴有明显压痛 之条索状肌束。 (3)对牵引试验反应 检查者用双手稍许用力将 患者头颈部向上牵引起时，颈型者有症状消失 或缓解感，落枕者则疼痛加剧。 (4)对封闭疗法反应 用1%普鲁卡因5ml作 痛点封闭，颈型者多无显效，扭伤者则症状立 即消失或明显缓解。 2肩关节周围炎 又名冰冻肩，因其多在50 岁前后发病，故又称之谓“五十肩”。其好 发年龄与颈椎病者相似，且多伴有颈部受牵 症状，两者易混淆。鉴别要点为： (1)疼痛点 颈型者所引起之疼痛多以棘 突及椎旁处为中心；而肩周围炎者则多局限 于肩关节及周围处。 (2)肩关节活动范围 颈型者一般不影响 肩部活动；而肩周围炎患者其活动范围均明 显受限，尤以外展时为甚，呈“冻结”状。 (3)对针灸疗法之反应 肩周炎者对针刺“ 肩三针穴”或“条口”透“承山”穴多可立 即获得疗效（肩部酸痛减轻及活动范围增加 ），而颈型者对“阿是”穴有效。 (4)影像学检查 颈型者X线平片可显示 颈椎之生理曲线消失，在动力性侧位片上可 有梯形变；而肩周围炎者一般无此现象。必 要时可参考MR成像检查。 3风湿性肌纤维织炎 多与风寒、潮湿等有关，除 肩颈部外，全身各处均可发生，腰骶部亦多见。位于 肩颈部的纤维织炎需与颈型颈椎病鉴别，其要点如下 ： (1)全身表现 风湿性肌纤维织炎者具有风湿症 之一般特征，如全身关节肌肉酸痛（可有游走性）， 咽部红肿（扁桃体多伴有炎症），红细胞沉降率增快 ，类风湿因子阳性和抗“O”测定多在500单位以上。 (2)局部症状特点 风湿性者其局部症状多以酸 痛感为主，范围较广，畏风寒，多无固定压痛，叩之 有舒适感。 (3)其他 尚可根据患者发病情况、诱发因素、 病史，既往抗风湿性药物治疗反应以及X线片所见等 加以鉴别。 二、神经根型颈椎病 （一）诊断标准 1具有较典型的根性症状 包括麻木及疼痛等，且其范 围与颈脊神经所支配的区域相一致。 2压颈试验与上肢牵拉试验 多为阳性，痛点封闭无显 效，但诊断明确者勿需作此试验。 3影像学检查 X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳 及骨刺形成等异常所见，MR成像技术可清晰地显示局部的病理 解剖状态，包括髓核的突出与脱出，脊神经根受累的部位与程 度等。 4一致性 临床表现与影像学上的异常所见在节段上一 致。 5除外诊断 应除外颈椎骨骼实质性病变（结核、肿瘤 等）、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经和正中 神经受损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上 肢疼痛为主的疾患。 （二）鉴别诊断 颈脊神经共有八对，并支配不同部位，因此当其受累时，则视 其受累部位不同而症状的分布与差异较大。在临床上以颈5、 颈6、颈7和颈8脊神经根受累较多，故以此为重点对易混淆的 伤患提出鉴别。 1尺神经炎 尺神经由颈7、8和胸1脊神经参与组成。本病以 高龄及肘部陈旧性损伤者为多见，其中伴有肘关节外翻畸形者 发病率更高。本病易与颈8脊神经受累者相混淆。鉴别要点为 ： (1)肘后尺神经沟压痛 位于肘关节后内侧的尺神经沟处 多有较明显之压痛，且可触及条索状变性之尺神经。 (2)感觉障碍 其感觉障碍分布区较第八颈脊神经分布区 为小，尺侧前臂处多不波及。 (3)对手部内在肌影响 尺神经严重受累时，常呈典型之 “爪形手” ，腕部尺神经管之Tinels征多为阳性。主因骨 间肌受累，使掌指关节过伸及指间关节屈曲所致，尤以环指及 小指为明显。 (4)影像学改变 可参考X线平片（本病时颈部拍片多属阴 性，但肘关节部摄片，尤其是伴有畸形者可能有阳性所见）、 病史及既往史等。 2正中神经受损 正中神经由颈7胸1参与构成。 其多因外伤或纤维管道受卡压所致，前一种因素在外 伤当时即可诊断，而勿需鉴别，后者则易与第七颈椎 脊神经根受压者相混淆。鉴别要点为： (1)感觉障碍 如图45-11所示，其感觉障碍分布 区主为背侧指端及掌侧13指处，而前臂部则多不波 及。 (2)肌力改变 手部肌力减弱，外观呈“猿手” 畸形，主因大鱼际肌萎缩所致。 (3)植物神经症状 因正中神经中混有大量交感 神经纤维，因此手部血管、毛囊等多处于异常状态， 表现为潮红、多汗等，且其疼痛常呈现“灼痛感”样 。 (4)反射 多无影响。而当颈7脊神经受累时，三 头肌反射可减弱或消失。 3桡神经受损 桡神经系由颈57和胸1脊神经所组 成。在上臂位于肱骨干桡神经沟内，紧贴骨面走行， 易因肱骨干骨折而受累。外伤者易于鉴别，如系纤维 粘连、局部卡压等因素所致者，则需与第六颈脊神经 受累相区别。 (1)垂腕征 为桡神经受损所特有症状，主因伸 腕及伸指肌失去支配所致。高位桡神经受累者，伸肘 功能亦受影响。 (2)感觉障碍 如图45-13所示。其与第六颈神经 不同的是，感觉障碍区主要表现为除指端外之手背侧 （13指）及前臂背侧，而1、2指掌侧不应有障碍。 (3)反射改变 多无明显影响。而颈6脊神经受累 者则肱二头肌与肱三头肌反射均减弱或消失（早期亢 进）。 (4)其他 尚可参考病史、局部检查及X线平片所 见等。 4胸腔出口综合征 胸腔出口综合征（TOS），又称 胸腔出口狭窄症，在临床上较为多见，因其可直接压 迫臂丛下干，或是由于前斜角肌挛缩、炎性刺激而使 颈脊神经前支受累以致引起上肢症状，多以感觉障碍 为主，并可引起手部肌肉萎缩及肌力减弱等。本病主 要包括以下三种类型，即：前斜角肌症候群、颈肋（ 或第七颈椎横突过长）综合征和肋锁综合征。此三者 虽有区别，但均具有相似的特点，并以此与根型颈椎 病相鉴别。 (1)臂丛神经受累 主为臂丛的下干，临床常表 现为：自上臂之尺侧，向下延及前臂和手部尺侧的感 觉障碍，以及尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。 (2)胸腔出口局部体征 患侧锁骨上窝处多呈饱 满状，检查时可触及条索状之前斜角肌或骨性颈肋， 用拇指向深部加压时（或让患者作深吸气运动），可 诱发或加剧症状。 (3)Adson氏征 多属阳性。即让患者端坐，头 略向后仰，深吸气后屏住呼吸，将头转向患侧 。检查者一手抵住患者下颌，略给阻力。另一 手摸着患侧桡动脉，如脉搏减弱或消失，则为 阳性。此为本病的特殊试验。 (4)其他 包括影像学改变等，本病时，于 X线平片多有阳性所见，必要时作CT扫描或MR成 像技术等，均有助于二者之鉴别。此外，本病 压颈试验阴性，棘突及颈椎旁多无压痛及其他 体征，因此，二者不难以鉴别。 5腕管症候群 腕管症候群主要系正中神经通过腕 管时受压所致。其在临床上亦较多见，尤以中、老年 及腕部外伤后患者尤为多发。鉴别要点为： (1)手腕中部加压试验阳性 即检查者用手压迫 或用中指叩击手腕（掌侧）中部，相当于腕横韧带的 近侧端处如出现13指麻木或刺痛时，即属阳性；具 有诊断意义。 (2)腕背屈试验阳性 即让患者将患侧腕关节向 背侧屈曲持续0.51min，如出现上述症状，即属阳 性，亦具有诊断意义。 (3)封闭试验 用1%普鲁卡因12ml对腕部痛点 局封，如有效，则属阳性。 (4)其他 本病时具有远位正中神经末梢之感觉 障碍症状（表现为13指指端麻木、过敏或刺痛）， 颈部X线片无相应之改变，根型颈椎病诸试验均属阴 性，必要时可参考MR成像技术等。 6椎管及根管处肿瘤 凡侵及脊神经根部及 其附近之肿瘤，包括硬膜囊侧方、根管及其相 邻组织（以骨组织为主）的肿瘤，均可引起根 性痛。其中以转移性者为多见。且可同时波及 脊神经根与颈丛或臂丛而引起形形色色的根性 或丛性症状。因此除常规对锁骨上窝及颈肩部 进行视诊与触诊检查外，对有异样感者应以肩 颈部为中心拍摄X线平片、CT扫描及MR检查，以 防漏诊或误诊。 7其他 除以上伤患外，尚应注意与周围 神经炎、脊髓空洞症（见后节）、风湿病、网 球肘（肱骨外上髁炎）、肱二头肌腱鞘炎及心 绞痛等疾患相鉴别。 三、脊髓型颈椎病 （一）诊断标准 1临床上具有脊髓受压表现 分为中央型、周围型 及中央血管型。三者又可分为重、中、轻三度。 2影像学检查 可显示椎管矢状径狭窄、椎节 不稳（梯形变）、骨质增生（骨刺形成）、硬膜囊受 压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。 3除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化 症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经 炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调 症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存之病例 ，临床上常可发现。 4其他 可酌情选择脑脊液穿刺、肌电图及诱 发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。 （二）鉴别诊断 脊髓型颈椎病是以运动障碍为主的疾患，易与神经内 科多种疾病相混淆，尤其是以运动神经元侵犯的病征 ，应注意认真鉴别，两者不仅治疗方法明显不同，且 预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾 患. 1肌萎缩型脊髓侧索硬化症 本病属于运动神经元 疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上 主要引起以上肢为主或四肢性瘫痪，因此易与脊髓型 颈椎病相混淆。本病目前尚无有效的疗法，预后差。 手术可加重病情或引起死亡，而脊髓型者则需及早施 术，故两者必须加以鉴别以明确诊断及选择相应的治 疗方法。其鉴别要点如下： (1)年龄特点 脊髓型颈椎病多为4550岁以上者， 而本病发病年龄较早，常在40岁前后起病，年青者甚 至30岁左右。 (2)感觉障碍 本病一般均无感觉障碍，仅部分 病例可有感觉异常主诉，而颈椎病患者，当引起脊髓 受压出现运动障碍时，则均伴有感觉障碍症状与体征 。 (3)起病速度 颈椎病者发病较慢，且多伴有一 定诱因。而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌 无力开始，且病情发展快。 (4)肌萎缩情况 本病虽可发生于身体任何部位，但 以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显。大小鱼际 、蚓状肌萎缩，掌骨间隙凹陷，双手可呈鹰爪状，并 迅速向前臂、肘部及肩部发展，甚至引起颈部肌肉无 力与萎缩。故对此类病例应常规检查胸锁乳突肌、提 肩胛肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病者由 于以颈56、颈67及颈45处多见，故肌肉受累水 平罕有超过肩部以上者。 (5)植物神经症状 本病少有出现此症状者，而 脊髓型颈椎病者常可遇到。 (6)发音障碍 当侧索硬化波及延髓时（可在起 病时出现，但多见于本病之后期），则出现发音含糊 ，渐而影响嚼肌及吞咽动作。而脊髓型颈椎病者则无 此症状，只有当病变波及椎动脉时方有轻度发音障碍 。 (7)椎管矢状径 本病时多属正常，而脊髓型颈 椎病者则显示较明显之狭窄征。 (8)脑脊液检查 颈椎病者多为不全性阻塞 及脑脊液生化检查异常等，而本病时则多属正 常。 (9)脊髓造影 本病均属阴性，而颈椎病者 则有阳性所见。 (10)其他 包括本病各期所特有的肌电图 征、肌肉活组织检查以及CT扫描和核磁共振等 ，均有助于本病与脊髓型颈椎病之鉴别诊断。 2原发性侧索硬化症 本病与前者相似，唯其运动 神经元变性仅限于上神经元而不波及下神经元，较 前者为少见。主要表现为进行性、强直性截瘫或四 肢瘫，无感觉及膀胱症状。如病变波及皮层延髓束 时则可出现假性球麻痹征象。鉴别要领与前者一致 。 3进行性脊肌萎缩症 进行性脊肌萎缩症是指神经 元变性限于脊髓前角细胞而不波及上神经元者。肌 萎缩征先局限于一部分肌肉，渐而累及全身。表现 为肌无力、肌萎缩及肌束颤动，强直征不明显。鉴 别诊断要领亦与肌萎缩型者相似。 4脊髓空洞症 本病与延髓空洞症均属一慢性退行 性病变，以髓内空洞形成及胶质增生为特点。其病程 进展缓慢，早期影响上肢，呈节段性分布。当空洞逐 渐扩大，由于压力或胶质增生不断加重，可使脊髓白 质内的长传导束也被累及。临床上易与脊髓型颈椎病 混淆。鉴别要点为： (1)感觉障碍 本病早期为一侧性痛觉及温度障 碍。当病变波及前连合时，则可有双侧手部、前臂尺 侧及部分颈、胸部的痛、温觉丧失，而触觉及深感觉 则基本正常，此现象称之为感觉分离性障碍。颈椎病 患者则无此种现象。 (2)营养性障碍 由于痛觉障碍，不仅可在局部 引起溃疡、烫伤、皮下组织增厚及排汗功能障碍等病 变，且关节处可引起过度之增生及磨损性改变，甚至 出现超限活动，但无痛感，此称之为夏科氏关节。应 注意与因脊髓痨所致者鉴别（主要根据冶游史、病史 及血清康华氏反应等）。 5共济失调症 本病多有明显之遗传 性，视其病变特点不同而分为：少年脊 髓型共济失调（又名Friedreich共济失 调症），脊小脑型、小脑型及周围型等 数种，且亚型较多。 本病不难以与脊髓型颈椎病鉴别， 关键是对本病要一明确认识，在对患者 查体时注意有无肢体共济失调、眼球震 颤及肢体肌张力低下等症状，阳性者， 有助于对本病之判定。 6颅底凹陷症 近年来发现本病并非罕见，因无特效疗法， 该组病员常求治于各医院门诊之间。由于其可引起脊髓压迫症 状，因此应与脊髓型颈椎病加以鉴别。鉴别要点为： 主要依据：本病属先天畸形，具有其固有的临床特点： (1)短颈外观 主因上颈椎凹入颅内所致。 (2)标志测量异常 临床常采用的为以下二种。 颅底角 所谓颅底角指蝶鞍和斜坡所形成之角度，取颅骨 侧位片测量之，正常为132，如超过145则属扁平颅底。 硬腭-枕大孔线 又名Chamberlain线，即硬腭后缘至枕大 孔后上缘之连线。在正常情况下，枢椎之齿状突顶端低于此线 ，如高于此线则属扁平颅底。 其他 本病发病年龄多较早，可在2030岁开始发病；临床上 多表现为四肢痉挛性瘫痪，且其部位较脊髓型者为高，程度较 重；多伴有疼痛性斜颈畸形及颈椎骨骼其他畸形；病程后期如 引起颅压升高，则可出现颅内症状。 7多发性硬化症 本病为一病因尚不十分明了的中 枢神经脱髓鞘疾患，因可出现锥体束症状及感觉障碍 ，易与脊髓型颈椎病相混淆。鉴别要点为： (1)好发年龄 多在2040岁之间，女性多于男 性。 (2)精神症状 多有程度不同之精神症状，常呈 欣快状，情绪易冲动。 (3)发音障碍 病变波及小脑者可出现发音不清 ，甚至声带瘫痪。 (4)颅神经症状 以视神经受累为多，其他颅神 经亦可波及。 (5)共济失调症状 当病变波及小脑时则可出现 。 8脊髓痨 脊髓痨为梅毒后期病征，其病理改变主要位于脊 髓后根与后束，尤以腰骶部为多发。多于初次感染后1030年 发病。目前较少见，但某些地区仍可遇到。鉴别要点为： (1)有冶游史 应详细反复询问。 (2)闪电样疼痛 以下肢多见，呈灼痛或撕痛状，疼痛消 失后该处出现感觉过敏；这是由于后根躯体神经受刺激所致。 (3)共济失调 因深感觉障碍所致。主要表现为步态蹒跚 ，并呈跨阈状；病人常主诉步行时有踩棉花样感觉。 (4)视力障碍 由于视神经萎缩所引起。早期视力减退， 视野呈向心性缩小，最后可致盲。 (5)阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔 即瞳孔的调节反应 正常，而对光反应消失或延迟。 (6)肌力低下 尤以下肢为明显，膝跳反射甚至可消失。 (7)康华氏反应 血清康华氏反应阳性率约为70%，脑脊液 之华氏反应阳性率约60%。 根据以上几点易与颈椎病相鉴别。此外尚可参考其他检查 结果，包括X线平片、MR及CT扫描等，一般勿需脊髓造影。 9周围神经炎 本病系由于中毒、感染及感染后之 变态反应等所引起的周围神经病变，主要表现为对称 性或非对称性（少见）的肢体运动、感觉及植物神经 障碍。可单发或多发。其中因病毒感染或自体免疫功 能低下急性发病者，称之为急性多发性神经根炎（即 Guillain-Barre症候群）。鉴别要点为： (1)对称性运动障碍 通常表现为四肢远端为重 的对称性弛缓性不全瘫痪，此不同于颈椎病时的不对 称性痉挛性瘫痪。 (2)对称性感觉障碍 可出现上肢或下肢双侧对 称性似手套-袜子型感觉减退，颈椎病者亦罕有此种 改变。 (3)对称性植物神经功能障碍 主要表现为手足 血管舒缩、出汗和营养性改变。 根据以上三点不难与脊髓型颈椎病区别。X线片、MR 及CT扫描有助于鉴别，有助于颈椎病的诊断。 10继发性粘连性脊蛛网膜炎 近年来发现本病日渐 增多，除由于外伤、脊髓与脊神经根长期遭受压迫所 致外，大多由于椎管穿刺、椎管内或椎管外注药、腰 麻及脊髓造影等所引起，因此，大多属于医源性因素 。本病可与颈椎病伴发，亦可单独存在。 (1)病史 主要根据既往多有椎管穿刺、注药或 脊髓造