2010房颤指南更新ppt课件

2010 ESC房颤指南更新 胺碘酮在新指南中的地位解读 中山大学附属三院心内 朱洁明 2010年的新指南 心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南 AHA心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议 以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容 2010 年ESC 房颤治疗指南 于2010年8月28日ESC大会公布 2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 总结 2010 ESC指南重要更新 房颤分类 增加了长期持续性房颤的概念 新发AF：首次出现房颤的患者 阵发性AF：自行终止，发作时 间在48小时到7天 持续性AF：房颤持续时间超过7 天或者需要通过电或药物复律终 止 长期持续性AF：采用节律控制 时，发颤持续超过1年 永久性AF：患者接受心律失常 状态，并不再追求节律控制 新定义的房颤类别 2010 ESC指南重要更新 房颤的自然进程和处理措施的定位 2010 ESC指南重要更新 房颤处理流程 2010 ESC指南重要更新 关于非瓣膜病房颤栓塞危险分层 继续沿用了CHADS2评分 提出了新的CHA2DS2-VASc评分 主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层 危险因素评分 充血性心衰/左室功能不全 1 高血压1 年龄75岁2 糖尿病1 卒中/TIA/血栓栓塞2 血管疾病1 年龄6574岁1 性别（女性）1 总分9 2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分更新 CHA2DS2-VASc评分 新增 原CHADS2 评分标准为 1分 总分从CHADS2 中6分增加到9分 2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分更新 主要风险/非主要风险 一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药(华法林) 评分评分 2 2 评分评分 = 1= 1 一项非主要危险因素 口服抗凝药 或阿司匹林. 推荐: 口服抗凝药. 评分评分 = 0= 0 没有危险因素 阿司匹林或不抗凝. 推荐: 不抗凝 IB IA IB IA IIaB IIaB 2010 ESC指南重要更新 确定了基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略 阵发房颤的抗凝 卒中的发生依赖于危险因素，而阵发房颤、持续房颤 、永久性房颤卒中的风险无差别 阵发房颤依据风险积分接受口服抗凝药治疗 Eur Heart J 2010;31:967975. 2010ESC房颤指南 新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价出血风险的 重要性 推荐使用HAS-BLED出血风险评分 3分的患者被视为高风险患者，在开始抗栓治疗后需 要特别注意和定期随访 对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林， 都要谨慎且密切随访 2010 ESC指南重要更新 增加了HAS-BLED出血风险评分 u“高血压”SBP160 mm Hg u“肾功能异常”长期透析或肾移植 或血清肌酐200mol/L u“肝功能异常” 慢性肝病（例如 肝硬化）或显著肝紊乱 u “出血”指既往出血史和（或） 出血易感性， u “INRs易变”指INRs不稳定 u“药物/酒精应用”指同时应用的 药物，如抗血小板药物、非甾体类 抗炎药物或酗酒等 出血风险 尽管现在的抗凝治疗更多在老年患者中进行，颅内出 血率较以往减少，现在报道的发生率在0.1-0.6%. 可 能与降低抗凝强度、仔细的调整剂量、更好的控制血 压有关 INR3.54.0增加颅内出血的风险 INR2.0-3.0与更低的INR相比不增加出血风险 大出血风险VKA与阿司匹林相似, 尤其在老年人 Lancet 2007;370:493503. 2010 ESC指南重要更新 房颤转律抗凝流程 主要变化： 紧急转复，无论 房颤发生多长时 间，都要抗凝（ 肝素或LMWH） TOE再次升为I类 推荐 I级：无症状 II级：轻度症状，日常活动不受影响 III级：严重症状；日常活动受限 IV级：“致残症状”；不能进行日 常活动 2010 ESC指南重要更新 房颤症状 EHRA分级 2010 ESC指南重要更新 室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法 节律控制方法 抗心律失常药物 导管消融 电复律 室率控制方法 抗心律失常药物 导管消融（房室结改良） 1、主要目的是减轻房颤相关症状 2、抗心律失常药物维持窦律的效果不高 3、在临床上AAD治疗效果也只体现在减少 房颤的发作而非消除 4、如果一种AAD无效可以选用另一种AAD 5、药物的致心律失常作用或心外副作用较 常见 6、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效 2010 ESC指南重要更新 抗心律失常药物维持窦律的原则 2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 总结 达比加群、维纳卡兰、决奈达隆等新型药物值得关注 但是，胺碘酮在2010 ESC指南中的地位仍得到了提高 维纳卡兰 达比加群 决奈达隆 2009-2010年，房颤的药物治疗有了重大突破 胺碘酮 胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高 静脉胺碘酮推荐用于器 质性心脏病患者新发房 颤的治疗（I A） 2006 ACC/AHA/ESC指南中，胺碘酮 用于药物复律的推荐级别为IIa 电复律前应用胺碘酮， 可增加复律的成功率， 并减少房颤复发（IIa B ） 新发房颤（48h）的处理流程 血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。 心脏复律的药物应用 心脏复律的药物应用 氟卡胺 6h转复率67%-92%，大多数1h转复 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 普罗帕酮 转复时间30min-2h，转复律41%-91% 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 弱阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病 心脏复律的药物应用 胺碘酮 转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时 24h转复率80%-90% 可用于器质性心脏病患者 伊布利特 90min转复律50% 对房扑转复好于房颤 重要的不良反应多形性室速 心脏复律的药物应用 不同药物转复作用的比较 几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有一项研究 显示氟卡胺转复效果好于普罗帕酮（90%vs64%) 一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕酮49%， 但伊布利特组10%患者出现非持续性室速 药物转复率间比较的研究尚不足以得出孰优孰劣 的结论，药物的选择依赖于禁忌症、副作用、药 物成本等 心脏复律的药物应用 转律药物小结 无器质性心脏病患者转律-氟卡胺、普罗帕酮 有器质性心脏病患者转律胺碘酮 15-120min转复率50% 伊布利特有效，但严重的促心律失常作用不能忽 视 胺碘酮仍是节律控制的重要选择 根据原发心脏疾病，以下药物 均可用于节律控制：胺碘酮、 决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮 、索他洛尔（I A）。 胺碘酮维持窦律的疗效优于其 他药物（I A），但由于其器官 毒性，一般在其他药物治疗失 败或禁忌时选用（I C）。 NYHA III-IV级，或近期不稳定 （一月内有失代偿发作）的 NYHA II级心衰患者，应选择 胺碘酮（I B）。 胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发 Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172. CTAF study 0 0100200300400500600 Days of Follow-up 房颤未复发的患者 (%) 20 40 60 80 100 p0.001 胺碘酮酮 (n=201) 索他洛尔或普罗罗帕酮酮 (n=202) 胺碘酮 vs. 索他洛尔 p0.001 胺碘酮 vs. 安慰剂 p0.001 索他洛尔 vs. 安慰剂 p0.001 0.0 0.1 0200400600800 Days 1000 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 索他洛尔 胺碘酮酮 安慰剂剂 维持窦律的概率 全体患者 * Day 0 为随机后28天. SAFE-T study 根据基础病理情况选择抗心律失常药 2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 总结 胺碘酮在室率控制中的推荐 急性室率控制 紧急情况下或低血压时， 控制房颤伴心衰患者的心 室率，推荐静脉给予洋地 黄或胺碘酮（I B）。 预激综合征时，推荐的药 物为I类抗心律失常药物或 胺碘酮（I C）。 急性心室率的控制 急性期室率控制目标 80-100bpm 胺碘酮在室率控制中的推荐 长期室率控制 预激导致的房颤（或有房颤病 史者），推荐的室率控制药物 为普罗帕酮或胺碘酮（I C）。 当其他方法无效或禁忌时，口 服给予胺碘酮可能可控制心室 率（IIb C）。 室率控制的目标 N Engl J Med 2010;362:1363-73 对于持久性房颤，宽松（HR110bpm）与严格（ HR80bpm）心室率控制策略效果相似，且更容易实现治 疗目标。 2010 ESC指南的重要更新 胺碘酮在新指南中的地位 胺碘酮用于节律控制 胺碘酮用于室率控制 胺碘酮用于特殊人群 总结 胺碘酮在心衰患者中的应用 严重(NYHA III-IV级)或 近期(4周内)不稳定心 衰伴房颤患者，维持窦 律的抗心律失常药物仅 限于胺碘酮（I C） 胺碘酮是房颤药物复律 或使电复律易化的合理 选择（IIa B） 血流动力学不稳定的急性心 衰或低LVEF的患者，推荐 胺碘酮作为室率控制的初始 治疗（I B） 胺碘酮在特殊患者中的应用 静脉给予胺碘酮推荐用于 减慢ACS患者房颤的快速 心室反应（IC） 在具有术后房颤高危风险 的患者中，心脏术前应给 予胺碘酮作为预防治疗（ IIa A） 胺碘酮应考虑用于肥厚型 心脏病患者的节律控制与 窦律的维持（IIa C） 静脉胺碘酮在房颤中的使用方法 无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：5mg/kg，1小时给入 维持量：50mg/小时 用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/ 分 若需要，可接口服。 总结 2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念 2010 ESC房颤指南回答了2006年指南中未能解决的一些 问题，更贴近临床，更具有可操作性 强调了房颤处理的整体观念 抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施 ，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降 节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状 急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定 长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推 崇 谢谢 AHA心肺复苏指南中 胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用 特点：多通道阻滞剂（钠，钾，钙，非竞争性/阻 滞剂剂 适应应症： 稳稳定的不规规整窄QRS心动过动过 速（房颤颤） 稳稳定的规规整窄QRS心动过动过 速 控制预预激伴房性心律失常由于旁路传导传导 造成的 快速室率 AHA心肺复苏指南中 胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用 用法： 负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复 维持量：1mg/分钟，6小时；以后减为0.5mg/分 维持24小时 总量不超过2.2克 副作用：心动过缓，低血压，静脉炎 这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐 2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南 在2010年AHA大会上公布 首个2010欧洲复苏理事会复苏指南 同时公布 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 AHA心肺复苏指南 在CPR,3次除颤和 肾上腺素后使用胺 碘酮 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 药物治疗： 静脉或骨内径路 肾上腺素每3-5分 钟一次 胺碘酮用于顽固 性室颤/室速 胺碘酮在高级心肺复苏中的应用 由于能够改善自助循环 的恢复（ROSC）率和 入院存活率，胺碘酮是 心脏骤停的一线抗心律 失常药 用于CPR，除颤和血管 加压药物无效的室颤/ 室速（IIb, LOE B） 室颤/无脉搏室速时胺碘酮的用法 300mg，快速静注（或骨内） 若仍有复发可再次给150mg，快速静注（或骨内） 若转复成功，可持续静脉给药，900mg/24小时（ ERS心肺复苏指南） 胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用 欧洲复苏理事会复苏指南 室速或未明确的宽QRS心动过速 胺碘酮300mg，20-60分钟静注，以 后900mg/24小时 胺碘酮的用法 ERS心肺复苏指南 胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分 钟内给入 以后24小时静滴900mg 若心律失常复发时可以重复150mg 全天最大推荐剂量2克 以往没有提出过对稳定的 心动过速给300mg负荷量 胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用 AHA心肺复苏指南 对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药或电 复律是较好的治疗策略 若静脉用抗心律失常药，可考虑用普鲁卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛尔（IIb, LOE B） 普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者 若使用其中一种无效，不应在没有专家会诊的情况下 使用第二种药 胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 AHA心肺复苏指南 负荷量：150mg静注10分钟 需要时可以重复 24小时最大用量:2.