输尿管软镜在泌尿外科的应用 杨嗣星 精简版 课件

武汉大学人民医院泌尿外科 杨嗣星 主要内容 l输尿管软镜介绍 l输尿管软镜操作方法及注意事项 l临床应用之一 上尿路疾病的诊断 l临床应用之二 上尿路结石的治疗 l临床经验分享 l输尿管软镜未来展望 输尿管软镜介绍 输尿管软镜的发展-纤维镜软镜 输尿管软镜的发展-纤维镜软镜 输尿管软镜的发展电子镜 Storz Flex-Xc Olympus URF-V 镜体头部芯片成像 数字图像，自动对焦 ，更清晰的图像 强大的弯曲能力 更耐用、易维修 直径稍粗 两代软镜的区别 纤维软镜电子软镜 成 像 原理多束光纤传导，摄像头成像镜体头部摄像头成像 质量图像光栅明显，质量较差图像尺寸为传统镜3倍，成像质量更高 镜体直径7.5 Fr（Storz）最大部分8.5Fr（Storz，Flex-Xc） 8.5-9.5Fr（Olympus，URF-V） 工作通道直径3.6Fr3.6Fr 弯曲能力170度-270度双向270度（Storz，Flex-Xc） 向上180度/向下275度（Olympus， URF-V） 耐用性100-500分钟（20-70例/次）更耐用 输尿管软镜操作方法及注意事项 手术器械举例 Storz Flex-X2 科医人钬激光机 200um光纤 COOK 输尿管软镜输送鞘 COOK 镍钛合金取石网篮 输尿管软镜使用前后的测压 输尿管软镜的逆行径路进镜方法 碎取石器械置入工作通道时应“ 先直后弯” 输尿管软镜置镜困难原因 l输尿管开口辨认困难 l输尿管口及壁内段输尿管狭窄 l输尿管狭窄和扭曲 l视野不清： 输尿管粘膜出血、进镜方向不正确、输 尿管镜端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲、窥镜质量差 及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致 进镜困难 插入操作器械注意事项 l器械直径越小，对软镜头端可曲度的影响越小 l在软镜末端处于直的状态下通过 l不使用暴力 l所有操作器械、激光光纤等必须在头端超出通 道后才能开始工作 Ureteral Access Sheath (UAS )种类 BOSTONCOOK BARD 大小：F9/12 F12/14 F14/16（双通道） 长度：35CM 45CM 帮助进镜，缩短操作 时间，减少损伤及并 发症； 有效引流灌注液体， 降低肾盂内压； Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol. 2001 Mar;165(3):789- 93. 留置UAS优缺点 优点 输尿管软镜更容易进入输尿管和肾集合系统 良好的引流，降低肾盂内压 改善手术视野 有利于输尿管软镜的反复操作 延长软镜使用寿命 提高即时的结石清除率 缺点 增加医疗费用 可能造成输尿管损伤 是否需要 留置DJ 2周4周被动扩张 优点 提高UAS置放成功率， 减少输尿管损伤， 方便操作 缺点 增加医疗费用 增加患者痛苦 软镜肾盂压力的控制 灌注问题：控制肾盂内压力，维持内环境问题并防止感染 性并发症发生 工作通道F3.6 60CM高度盐水袋灌注 流量40ML/min 2.4F器械-量10ML/min 3F器械-流量4ML/min 无X线监视下的定位方法 R L X线监视下的定位方法 激光碎石的方法 输尿管软镜的耐用性 Traxer O. et al, Urology, 2006;68:276-9 降至50%左右 270208 270 133 Karl Storz 软镜 灌注流速 腹侧最大偏转角度 背侧最大偏转角度 使用50次以后 软镜的使用寿命 Monga M, Best S. Durability of flexible ureteroscopes: a randomized, prospective study. J Urol. 2006 Jul;176(1):137-41. 延长输尿管软镜寿命的方法 合理的消毒方式 输尿管镜鞘的使用 输尿管软镜并发症 预防 l病例选择 l术前了解输尿管走行 l预置导丝 l荧光屏监视 l发现穿孔/撕脱停止手术 并发症 穿孔、假道、 撕裂、狭窄、 感染、大出血 发生率：5% 输尿管软镜并发症的治疗 l穿孔及假道：输尿管支架管引流/肾造瘘/手术 l撕脱：手术(输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/ 肠管代输尿管/自体肾移植/肾切除) l输尿管狭窄：气囊扩张/输尿管内切开/经皮肾 镜/输尿管再植/输尿管-输尿管吻合/肠管代输 尿管/自体肾移植/肾切除 输尿管软镜在泌尿外科的应用 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的诊断 l来源于上尿路血尿的定位诊断 l尿脱落细胞学检查阳性的定位检查 l造影检查中的充盈缺损 l上尿路移行细胞癌腔内治疗后的随访 l上尿路狭窄或梗阻 l不明原因的肾绞痛 l小儿输尿管检查 输尿管软镜技术的适应证 上尿路疾病的治疗 l上尿路结石：输尿管上段结石和肾盂肾盏结石（指 南1.5cm，目前观念正逐步扩展至2.5cm ） l上尿路新生物的治疗：体积小的、表浅的上尿路低 分级、低分期的移行细胞癌 l上尿路狭窄的治疗：直视下扩张输尿管或用激光切 开狭窄部 输尿管软镜技术的禁忌证 l泌尿系急性感染期，术中冲洗压力易导致败血症等 严重并发症 l尿道、输尿管狭窄软输尿管镜不能插入 l有放射治疗史，输尿管固定、纤维化使插管困难， 并易造成输尿管穿孔等并发症 多为相对禁忌证 应用之一：上尿路疾病诊断 输尿管软镜行输尿管肾盂镜检 l注意导丝损伤粘膜从而混淆诊断结果 l检查时同时配合造影可避免遗漏肾小盏的观察 l怀疑上尿路TCC时应避免灌注液压力过大而使集合系统过 分膨胀 l软镜进入各小盏时可同时抽取各盏尿液作细胞学的检查或 培养 l软镜下的组织活检可采用软质活检钳或套篮，使用套篮时 须将活检部位包于篮内 输尿管软镜诊断及治疗上尿路新生物 l内镜处理上尿路的移行细胞癌必须是不适合行传统开放方 法根治的病例 l软镜只是用在硬镜无法处理的近端上尿路 l软镜下看清病灶的大小和位置，结合钬激光从病灶的周围 开始烧灼，边烧灼边止血，最后将整个病灶完全清除；大 病灶，可分次烧灼 l使用钬激光较电灼好：止血效果好；钬激光尖端发射，操 作较电灼容易；钬激光脉冲的特性便于清除手术野的组织 ，使肿瘤与周围组织更易分清 l需要强调的是内镜处理TCC的随访应是强制性，定期、规 范的随访应作为治疗的一部分 电子输尿管软镜及窄带影 像技术在诊断上尿路移行 细胞癌中的应用 Arch Esp Urol. 2011 Jan-Feb;64(1):3-13. 采用输尿管软镜对特定病例的非浸润性上 尿路尿路上皮癌进行诊断、治疗（钬激光 切除）及随访具有一定的疗效 应用之二：上尿路结石的治疗 输尿管软镜钬激光碎石术 l同软镜结合使用最常见的碎石工具为钬激光 l钬激光的粗光纤，碎石功率大，但硬度大，可弯曲度小， 适用于肾盂或肾中上盏结石患者；细光纤，可弯曲度大， 适用于肾下盏结石患者 l插入光纤时必须使输尿管镜保持0,避免损伤软镜，光纤 顶端需外伸23mm，看清结石位置后，调节软镜的弯曲度， 使光纤末端直抵结石 l由于输尿管软镜只有一个工作通道，管腔较细，术中应避 免出血，以免影响视野；小的出血点应及时用激光止血 输尿管软镜钬激光碎石术 l术中应逐步调整功率，由小到大 ，以求最佳碎石、汽化、切割效 果（1 Joule and 8 Hertz） l使用软镜碎石时应尽量将结石碎 裂2mm，当结石在碎石时移动时 ，也可使用小直径的套石篮将其 固定，再结合激光光纤碎石 l下组结石可用套石篮移入上组而 利于碎石 输尿管软镜治疗肾内结石指针的演进与扩展 对于小于2.5cm的肾内结石，输尿管软镜 可提供类似于PCNL的碎石效率 经多期手术输尿管软镜对24cm肾内结石的治疗效果满意， 总清石率可达88.2%， 治疗双侧肾内 多发结石情况 无主要并发症 发生，4/25发 生发热、肉眼 血尿血尿 治疗下盏结石与经皮肾镜的比较 输尿管软镜碎 石率稍低，但 可以接受 临床经验与分享： 输尿管软镜治疗肾盏结石 输尿管镜组PCNL组P 例数64（67侧肾）45（50侧肾）- 结石大小（cm）2.50.92.40.70.05 碎石时间（min）11736.59018.30.05 清石率94920.05 血红蛋白下降值（g/L）0.30.120.68.10.05 住院天数（d）52.473.70.05 住院费用（元）15477754.3274531763.50.05 并发症3 (均为发热)3（1例术后出血）- XSD） 结果表明对于3cm的肾结石，输尿管镜下碎石与PCNL疗效相近，而输尿 管镜下碎石还具有创伤小、住院天数少、治疗费用低及并发症发生率低的 优势。 输尿管软镜治疗肾盏结石的临床研究 病例分享：输尿管软镜 治疗下盏结石 现病史 患者王XX 男 33岁 主诉：右肾盂结石术后1月 现病史：患者一月前因“右肾盂结石”在外院行输尿管镜 钬激光碎石术，术中结石冲入肾内集合系统，术后CTU 示“右肾下盏结石” 影像资料 检查肾盏 寻获结石 置入光纤准备碎石 “蚕食”结石 输尿管软镜未来展望 新技术 l孙颖浩自行设计的新型末端可弯曲的输尿管硬镜与常 规输尿管软镜对比治疗肾盏结石 l两组病例各30例，为单个肾盏结石（15mm），均进 行钬激光碎石术 l常规输尿管软镜组手术时间较新输尿管镜组明显增加 （26.7 vs16.1min）,两组平均结石排净率无明显差异