医学膝多韧带损伤

关节镜辅助修复重建膝十字韧带关节镜辅助修复重建膝十字韧带 合并后内侧结构或后外侧结构的合并后内侧结构或后外侧结构的 临床研究临床研究 蚌埠市第三医院蚌埠市第三医院 戴永立戴永立 研究背景研究背景 n n 运动损伤运动损伤 n n 关节镜技术的发展关节镜技术的发展 n n 随着全民体育运动的普及与发展，运动损伤预防和治疗已随着全民体育运动的普及与发展，运动损伤预防和治疗已 成为广大骨科医生面临的重要课题；成为广大骨科医生面临的重要课题； n n 车祸、工伤等导致的严重多韧带损伤的修复重建更是巨大车祸、工伤等导致的严重多韧带损伤的修复重建更是巨大 挑战；挑战； 运动损伤与创伤运动损伤与创伤 关节镜技术的发展关节镜技术的发展 n n 当前，关节镜外科作为微创外科的重要方面发展迅猛；当前，关节镜外科作为微创外科的重要方面发展迅猛； n n 膝关节镜技术作为关节镜外科的重要内容技术已经成熟；膝关节镜技术作为关节镜外科的重要内容技术已经成熟； n n 韧带重建的固定方式和材料的研究与应用已取得可喜的临韧带重建的固定方式和材料的研究与应用已取得可喜的临 床结果；床结果； n n 关节镜辅助修复重建膝部韧带的技术已从单一韧带发展为关节镜辅助修复重建膝部韧带的技术已从单一韧带发展为 多韧带修复重建；多韧带修复重建； n n 传统的治疗方法均难以恢复膝关节周围稳定结构而处现膝传统的治疗方法均难以恢复膝关节周围稳定结构而处现膝 关节不稳；关节不稳； n n 目前，膝关节韧带复合损伤的治疗仍存在争议。目前，膝关节韧带复合损伤的治疗仍存在争议。 国外进展国外进展 Fanelli GCFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.Danville,Pennsylvania. n n 1 Arthroscopically assisted combined posterior cruciate 1 Arthroscopically assisted combined posterior cruciate ligament/posterior lateral complex reconstruction.ligament/posterior lateral complex reconstruction. Fanelli GC Fanelli GC, , Giannotti BFGiannotti BF, , Edson CJEdson CJ. . Arthroscopy. Arthroscopy. 1996 1996 Oct;12(5):521-30.Oct;12(5):521-30. n n 2 Treatment of combined anterior cruciate ligament-2 Treatment of combined anterior cruciate ligament- posterior cruciate ligament-lateral side injuries of the knee.posterior cruciate ligament-lateral side injuries of the knee. Fanelli GC Fanelli GC. .20002000 Clin Sports Med. 2000 Jul;19(3):493-502. Review Clin Sports Med. 2000 Jul;19(3):493-502. Review n n 3 Evaluation and treatment of the multiple ligament injured knee.3 Evaluation and treatment of the multiple ligament injured knee. Fanelli GC Fanelli GC. . Arthroscopy. Arthroscopy. 20032003 Dec;19 Suppl 1:30-7 Dec;19 Suppl 1:30-7 Fanelli GCFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.Danville,Pennsylvania. n n 4 The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and 4 The multiple-ligament injured knee: evaluation, treatment, and results.results. Fanelli GC Fanelli GC, , Orcutt DROrcutt DR, , Edson CJEdson CJ Arthroscopy. Arthroscopy. 2005 2005 Apr;21(4):471-86. Review. Apr;21(4):471-86. Review. n n 5 Treatment of combined anterior cruciate-posterior 5 Treatment of combined anterior cruciate-posterior cruciate ligament-medial-lateral side knee injuries.cruciate ligament-medial-lateral side knee injuries. Fanelli GC Fanelli GC, , Edson CJEdson CJ, , Orcutt DROrcutt DR, , Harris JDHarris JD, , Zijerdi DZijerdi D. . J Knee Surg. J Knee Surg. 20052005 Jul;18(3):240-8. Review. No abstract available. Jul;18(3):240-8. Review. No abstract available. n n 6 Diagnosis and management of knee dislocations.6 Diagnosis and management of knee dislocations. Peskun CJ Peskun CJ, , Levy BALevy BA, , Fanelli GCFanelli GC, , Stannard JPStannard JP, , Stuart MJStuart MJ, , MacDonald MacDonald PBPB, , Marx RGMarx RG, , Boyd JLBoyd JL, , Whelan DBWhelan DB. . Phys Sportsmed. Phys Sportsmed. 20102010 Dec;38(4):101-11. Review Dec;38(4):101-11. Review Fanelli GCFanelli GC Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville,Pennsylvania.Danville,Pennsylvania. n n 7 Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment 7 Combined PCL-ACL lateral and medial side injuries: treatment and results.and results. n n Fanelli GCFanelli GC, , Beck JDBeck JD, , Edson CJEdson CJ. . n n Sports Med Arthrosc.Sports Med Arthrosc.20112011 Jun;19(2):120-30. Jun;19(2):120-30. n n 8 Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction of the 8 Rehabilitation after multiple-ligament reconstruction of the knee.knee. n n Edson CJEdson CJ, , Fanelli GCFanelli GC, , Beck JDBeck JD. . n n Sports Med Arthrosc. Sports Med Arthrosc. 2011 2011 Jun;19(2):162-6. Review.Jun;19(2):162-6. Review. n n 9 Management of complex knee ligament injuries.9 Management of complex knee ligament injuries. n n Fanelli GCFanelli GC, , Stannard JPStannard JP, , Stuart MJStuart MJ, , Macdonald PBMacdonald PB, , Marx RGMarx RG, , Whelan Whelan DBDB, , Boyd JLBoyd JL, , Levy BALevy BA. . n n Instr Course Lect. Instr Course Lect. 20112011;60:523-35.;60:523-35. n n Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Department of Orthopaedic Surgery, Geisinger Orthopaedics, Danville, Pennsylvania.Danville, Pennsylvania. 多韧带重建技术国内进展多韧带重建技术国内进展 n n 后十字韧带合并后外侧韧带结构损伤的关节镜下重建后十字韧带合并后外侧韧带结构损伤的关节镜下重建 n n 王锋王锋 赵金忠赵金忠 皇甫小桥皇甫小桥 ，中华骨科杂志中华骨科杂志 2009 2009 年年2929卷卷 0606期期 n n 全关节镜下膝关节后外复合体重建全关节镜下膝关节后外复合体重建 n n 张辉张辉 冯华冯华 洪雷洪雷 ，中华骨科杂志中华骨科杂志2011,2011, 31(5)31(5) 多韧带重建技术国内进展多韧带重建技术国内进展 n n 膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体重建的临床疗效膝关节创伤性多发韧带损伤中后外复合体重建的临床疗效 n n 张辉张辉 冯华冯华 洪雷洪雷 ，中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志 2010 2010 年年1212卷卷0404期期 n n 膝关节多发韧带损伤的修复与重建膝关节多发韧带损伤的修复与重建 n n 皇甫小桥皇甫小桥 赵金忠赵金忠 ； 中华骨科杂志中华骨科杂志 2011 2011 年年3131卷卷0202期期 手术方式的选择手术方式的选择 n n 韧带修补韧带修补 附着点骨块撕脱附着点骨块撕脱复位固定后功能恢复良好复位固定后功能恢复良好 韧带体部断裂韧带体部断裂修补后能愈合但韧带松弛修补后能愈合但韧带松弛 已基本放弃，有待进一步研究寻找有效的修补方法已基本放弃，有待进一步研究寻找有效的修补方法 n n 韧带重建术韧带重建术 手术方式的选择手术方式的选择 n n 切开手术切开手术 手术创伤大手术创伤大 术后恢复慢术后恢复慢 并发症多关节粘连，活动障碍并发症多关节粘连，活动障碍 n n 关节镜下手术关节镜下手术 创伤小、恢复快、并发症少创伤小、恢复快、并发症少 技术要求高技术要求高 需要特殊器械需要特殊器械 手术方式的选择手术方式的选择 n n 单束重建单束重建 技术成熟，疗效确切技术成熟，疗效确切 手术相对简单，容易掌握手术相对简单，容易掌握 费用低费用低 相当于重建前内侧束，抗旋转差相当于重建前内侧束，抗旋转差 n n 双束重建双束重建 解剖重建，理论上疗效好解剖重建，理论上疗效好 解剖与生物力学解剖与生物力学 n n 大体解剖大体解剖 n n 韧带解剖韧带解剖 大体解剖大体解剖 大体解剖大体解剖 韧带解剖韧带解剖 n n PCLPCL起自：髁间凹部位的股骨内髁起自：髁间凹部位的股骨内髁 n n PCLPCL止点：胫骨近端后侧面、胫骨内外止点：胫骨近端后侧面、胫骨内外 髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关髁后缘当中凹陷处，距离胫骨后方的关 节面约节面约1CM1CM n n 损伤机制损伤机制: :一般由于过度伸膝或者屈膝一般由于过度伸膝或者屈膝 时前方的暴力引起时前方的暴力引起. . 韧带解剖韧带解剖 n n 前十字韧带前十字韧带(anterior cruciate ligament ACL) (anterior cruciate ligament ACL) ：前内束、：前内束、 后外束。后外束。 n n 后十字韧带后十字韧带(posterior cruciate ligament PCL)(posterior cruciate ligament PCL)：前外束、：前外束、 后内束。后内束。 n n 后内侧韧带结构后内侧韧带结构(posteromedial complex PMC) (posteromedial complex PMC) ：MCLMCL、 后斜韧带、后内侧关节囊。后斜韧带、后内侧关节囊。 n n 后外侧韧带结构后外侧韧带结构(posterlateral complex PLC) (posterlateral complex PLC) ：PCLPCL、掴腓、掴腓 韧带、掴肌腱。韧带、掴肌腱。 生物力学生物力学 n n 静力性稳定结构静力性稳定结构 n n 各组韧带的作用各组韧带的作用 生物力学生物力学 n n 前十字韧带前十字韧带: :阻止胫骨向前移位；限制胫骨内旋。阻止胫骨向前移位；限制胫骨内旋。 n n 后十字韧带后十字韧带: :阻止胫骨向后移位；限制胫骨内旋。阻止胫骨向后移位；限制胫骨内旋。 膝关节膝关节 稳定的主要结构。稳定的主要结构。 n n 后内侧韧带结构后内侧韧带结构: :限制外翻；限制外翻； n n 后外侧韧带结构后外侧韧带结构: :限制内翻；限制外旋。限制内翻；限制外旋。 ACL: Function ACL: Function 前内束：限制胫骨前移 后外束：限制胫骨内旋 AM 前内束：屈曲时紧张 PL 后外束：伸直时紧张 损伤机制损伤机制 nACL: 损伤机制 n n PCLPCL损伤机制损伤机制 n n 多韧带损伤机制多韧带损伤机制 ACL: 损伤机制 减速运动 扭转 过伸 PCLPCL损伤机制损伤机制 n n 损伤机制损伤机制: :一般由于过度伸膝或者屈膝时前一般由于过度伸膝或者屈膝时前 方的暴力引起方的暴力引起 损伤类型损伤类型 n n 膝关节韧带复合损伤常见类型为膝十字韧带合并后内侧韧膝关节韧带复合损伤常见类型为膝十字韧带合并后内侧韧 带结构或后外侧韧带结构，如带结构或后外侧韧带结构，如ACLACL合并合并PMCPMC、PCLPCL合并合并PLCPLC 。 n n 膝关节脱位作为一种严重的韧带复合损伤一般伤及四组韧膝关节脱位作为一种严重的韧带复合损伤一般伤及四组韧 带中三组以上。带中三组以上。 临床表现和诊断临床表现和诊断 n n 临床特点临床特点 n n 诊断要点诊断要点 临床特点临床特点 n n 损伤机制损伤机制 n n 疼痛疼痛 n n 关节不稳关节不稳 n n 典型阳性体征典型阳性体征 n n MRIMRI n n 关节镜关节镜 诊断要点诊断要点 n n 伤史伤史 n n 症状症状 n n 体征体征 n n 影像影像 MRIMRI n n 关节镜检查关节镜检查 ADT anterior drawer test LCT Lanchaman test 影像学检查影像学检查: : n n 平片平片 n n MRIMRI n n CTCT 修复重建原则修复重建原则 n n 急诊或早期处理血管、神经损伤急诊或早期处理血管、神经损伤 n n 手术时机：依据血管、神经及骨折、脱位情况。手术时机：依据血管、神经及骨折、脱位情况。 n n 修复重建次序修复重建次序: :先行先行PMC PLCPMC PLC采用小切口修复重建采用小切口修复重建, ,再作再作ACLACL 和或和或 PCLPCL关节镜下重建；关节镜下重建； n n 具体方法具体方法 ：ACL PCLACL PCL关节镜下重建；关节镜下重建； PMC PLCPMC PLC采用小切口修复重建。采用小切口修复重建。 手术技术手术技术 n n 器械与材料器械与材料 n n 重建策略重建策略 n n 技术要点技术要点 n n 术后康复术后康复 器械与材料器械与材料 理想的移植物理想的移植物 n n 易获取易获取 n n 取材点无并发症取材点无并发症 n n 解剖重建解剖重建 n n 愈合迅速愈合迅速 n n 迅速的组织替代迅速的组织替代 n n 自体材料自体材料 n n 骨骨- -髌腱髌腱- -骨骨(B-PT-B)(B-PT-B) n n 半腱肌、股薄肌腱半腱肌、股薄肌腱 n n 管状阔筋膜管状阔筋膜 n n 跟腱跟腱- -跟骨瓣跟骨瓣 n n 股四头肌肌腱髌骨瓣股四头肌肌腱髌骨瓣 n n 同种异体移植物同种异体移植物 n n 人工韧带人工韧带 n n XenotechXenotech、 n n Gore-TexGore-Tex、Stryker DacronStryker Dacron、Leeds-KeioLeeds-Keio 取腱取腱HTHT n n 胫骨结节内侧胫骨结节内侧 1.5CM1.5CM、远侧、远侧0.5CM,0.5CM, 向远侧做一个向远侧做一个2-3CM2-3CM 的纵形切口的纵形切口 n n 显露鹅足显露鹅足 n n 探及肌腱探及肌腱, ,向近侧向近侧 游离肌腱与肌腱腹游离肌腱与肌腱腹 交界处交界处 n n 用肌腱剥离器切去用肌腱剥离器切去 肌腱肌腱 取腱示意图取腱示意图 固固 定定 方方 式式 n EndoButton 固定钮扣 n BioRCI 可吸收固定螺钉 n BioRCI HA 羟基磷灰涂层可吸收固定螺钉 n SpikeWasher 带齿垫圈 n Staple 固定锚钉 nSoftSilk 钛金属界面螺钉 n n 固定方式固定方式 悬吊固定悬吊固定VSVS界面螺钉界面螺钉 金属螺钉，可吸收螺钉 金属螺钉，可吸收螺钉 技术要点技术要点 n n PMCPMC n n PLCPLC n n ACLACL n n PCLPCL 后内侧韧带结构后内侧韧带结构(PMC)(PMC)重建重建 n n 依据损伤部位采用修补或依据损伤部位采用修补或twinfixtwinfix加强修复，加强修复， 陈旧损伤无法修补者行自体或同种异体肌陈旧损伤无法修补者行自体或同种异体肌 腱重建。（可吸收螺钉固定）腱重建。（可吸收螺钉固定） 后外侧韧带结构后外侧韧带结构(PLC) (PLC) 重建重建 n n 依据不同的损伤类型和程度采用相应的修复重建方法。依据不同的损伤类型和程度采用相应的修复重建方法。( ( 采用采用Fanelli Fanelli 分型分型) ) n n Fanelli A Fanelli A 单纯重建掴肌腱或掴肌腱联合掴腓韧带重建。单纯重建掴肌腱或掴肌腱联合掴腓韧带重建。 n n Fanelli B Fanelli B 掴肌腱联合掴腓韧带重建。掴肌腱联合掴腓韧带重建。 n n Fanelli C Fanelli C 重建掴肌腱、掴腓韧带和外侧副韧带。重建掴肌腱、掴腓韧带和外侧副韧带。 后外侧韧带结构后外侧韧带结构(PLC) (PLC) 重建重建 前十字韧带前十字韧带(ACL) (ACL) n n 麻醉麻醉 常规采用腰硬联合麻醉。常规采用腰硬联合麻醉。 n n 体位体位 仰卧位。仰卧位。 n n 入路入路 标准关节镜入路。标准关节镜入路。 步步 骤骤 n n 关节镜检查关节镜检查 n n 移植物切取和处理移植物切取和处理 n n ACLACL重建骨道设计及移植物固定重建骨道设计及移植物固定 n n 再次镜检观察重建的再次镜检观察重建的ACL ACL 有无撞击，行前抽屉和有无撞击，行前抽屉和 Lachman Lachman 试验试验, , 检查检查ACLACL的稳定性。的稳定性。 ACLACL重建重建 PCLPCL n n 麻醉、体位、入路麻醉、体位、入路 同同ACLACL重建。重建。 n n 步骤：胫骨骨道内口在胫骨关节面下步骤：胫骨骨道内口在胫骨关节面下1 cm1 cm，中线外侧，隧，中线外侧，隧 道与胫骨轴成道与胫骨轴成4545。股骨骨道内口在髁间窝内侧壁上方。股骨骨道内口在髁间窝内侧壁上方( (左左 膝膝1010点位，右膝点位，右膝2 2 点位点位) )，距软骨缘，距软骨缘10mm10mm。 n n 术毕镜检观察重建的术毕镜检观察重建的PCL PCL 有无撞击，行后抽屉试验有无撞击，行后抽屉试验, , 检查检查 PCLPCL的稳定性。的稳定性。 n n 其余步骤同其余步骤同ACLACL重建重建。 术后康复术后康复 n n 术后进行系统而循序渐进的康复训练。术后进行系统而循序渐进的康复训练。 n n 术后常规使用镇痛泵，第二天术后常规使用镇痛泵，第二天CPMCPM机上被动锻炼机上被动锻炼1 1周并间周并间 歇进行股四肌锻炼；歇进行股四肌锻炼； n n 2626周非负重关节下关节主动锻炼；周非负重关节下关节主动锻炼； n n 612612周部分负重锻炼；周部分负重锻炼； n n 1212周负重。周负重。 疗效分析疗效分析 n n X X线片线片 n n IKDC KNEE FORM IKDC KNEE FORM （International Knee International Knee Documentation CommitteeDocumentation Committee） 19991999膝关节韧带评级膝关节韧带评级 评价评价 n n LysholmLysholm膝关节评分膝关节评分1212周观察评价。周观察评价。 结果分析结果分析 n n 膝关节评分统计学分析。膝关节评分统计学分析。 项目创新点项目创新点 n n 将膝关节韧带复合损伤的各种类型涵盖其中，并依据不同将膝关节韧带复合损伤的各种类型涵盖其中，并依据不同 损伤类型采用恰当的修复重建方法；损伤类型采用恰当的修复重建方法； n n 将膝关节韧带复合损伤治疗的微创化、标准化、个体化相将膝关节韧带复合损伤治疗的微创化、标准化、个体化相 结合。结合。 n n 省科学技术情报所查新的结论认为：安徽省内尚未见有关省科学技术情报所查新的结论认为：安徽省内尚未见有关 节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧结节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧结 构的临床研究的文献报道。构的临床研究的文献报道。 项目应用范围项目应用范围 n n 该项技术主要应用于由于工伤、车祸伤和运动损伤等所致该项技术主要应用于由于工伤、车祸伤和运动损伤等所致 的膝关节韧带复合损伤的病例。的膝关节韧带复合损伤的病例。 项目应用前景项目应用前景 n n 我院开展关节镜技术的临床应用比较早，病例多，临床资我院开展关节镜技术的临床应用比较早，病例多，临床资 料收集完整。料收集完整。 n n 关节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧关节镜辅助修复重建膝十字韧带合并后内侧结构或后外侧 结构临床疗效满意，值得推广，因此应用前景广阔，此项结构临床疗效满意，值得推广，因此应用前景广阔，此项 工作