肺栓塞的临床表现和护理措施ppt课件

* 肺栓塞的临床表肺栓塞的临床表 现和护理措施现和护理措施 韩城市人民医院韩城市人民医院 心内科心内科 郝娇郝娇 * 内容提要 病例介绍 肺栓塞的临床表现及相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防 * 急救处理 u安置患者取半坐卧位 u高流量吸氧 u心电监护 u建立静脉通道，给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平 喘、止痛等对症治疗。 u完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT u急请相关科室会诊：心内科、结核二科 * 概念 肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断 组织血液供应所引起的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物 细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗 粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 * 急性肺栓塞 * 肺栓塞的血管造影 * 肺栓塞形成的原因 下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68% 心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因，占40 。 肿瘤 在我国为第二位原因，占35 妊娠和分娩 其他 其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞 ，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和 异物栓塞 * 高危人群 40岁以上，肥胖或者有血脂异常患者； 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽 车者（时间超过6小时）； 长期卧床或需要制动人群； 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后 有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者； 孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者； 口服避孕药妇女； 患有肾病综合症的儿童。 * 肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床 表现由于栓子的大小、多少不同而差异显 著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的 呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在 数分钟至数小时内突然死亡。 * (1)呼吸困难及气短 为PTE最重要的临床症状，可伴发绀，呼吸困 难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关 。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长， 为不祥预兆。栓塞范围较小时，只有短暂的呼 吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生 小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难，呼吸困 难的特征是浅而速，呼吸频率4050次分 钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症 状 * (2)胸痛 常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为 胸骨后压迫性痛，可能是肺动脉高压或右心室 缺血。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌 梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤 维素性炎症，产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。 50%90%的病人会有胸痛 * (3)晕厥 往往提示有大的肺栓塞存在，发作时可 伴脑供血不足 * (4)咯血 当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可 出现咯血，均为小量咯血。大咯血甚少 见。只有10%30%的病人出现咳血 * (5)休克 约10患者发生休克，且均为巨大栓塞 ，常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出 量急骤下降，血压下降，大汗淋漓、焦 虑等，严重者可猝死。 * (6)其他 如室上性心动过速、充血性心力衰竭突 然发作，或加重。慢性阻塞性肺疾病恶 化，过度通气等 * 实验室检查 1、D-二聚体（D-Dimer）检查D-二聚体是交联纤维蛋白（Fb）特异的 降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则 可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型：通气和灌注均正 常，可除外肺栓塞；通气正常或增加，伴肺段或肺叶的灌注显像缺损，如 临床症状典型，可确诊肺栓塞；肺的通气及灌注显像均有缺损，此时不能 诊断肺栓塞，必须结合临床，必要时作肺动脉造影。 3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”，是一项有创伤的检查。但检查 的死亡机率接近1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性，一般不提 倡该项检查。 4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管，速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常，大多数患者主要表现 为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现 不完全性右束支传导阻滞。 6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断，大约10肺栓塞的患者有 阳性表现，但缺乏特异性。 7 螺旋CT是诊断肺栓塞（PE）有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE 8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术，较大栓塞时可见明显的 肺动脉充盈缺损，但费用昂贵。 * 肺栓塞放射学检查与诊断 * * 肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕 性。对于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科 手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎 、心脏病等）的患者，如突然发生呼吸困难、 胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、 发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性 肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况 ，要想到本病的可能。 * 本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻 塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、 充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混 淆，但放射性核素、电子计算机断层扫 描和核磁共振等检查有助于鉴别。 * 肺栓塞的一般护理知识 1适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静， 空气新鲜。 2绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次 肺栓塞。 3注意保暖。 4止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、 影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患 者的呼吸运动。 5吸氧。 6监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体 温等。 7定期复查动脉血气及心电图。 8观察用药反应。 * 溶栓后的护理 1心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅 。 * 溶栓后的并发症 出血 皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等， 尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测 血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减 少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。 * 护理问题 P1潜在并发症：心跳骤停 如出现心脏骤停，立即抢救。 （1）立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压 和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。 （2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 （3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸 中毒。 （4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管 内插管。 （5）迅速准确地配合抢救并做好记录。 * 护 理 问 题 P2 气体交换受损： 1安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适 宜的温湿度，室内定时开窗通风 3遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通畅。 4监测动脉血气分析 5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅 * 护理问题 P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心 电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min ，并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用 * P4有再栓塞的危险 需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能 做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹 压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送 测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好记录并 交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声 检查，及时发现下肢深静脉血栓。 备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品 处于备用状态。 * 护理问题 P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位 2、使用翻身时间表，协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时，要观察皮肤是否有 红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。 3、保护性措施，如气垫床、气圈等; 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。 7 对右侧大腿处炎性浸润期压疮的护理原则是保护皮肤，预防感染。除继 续加强上述措施外，有水泡时，未破的小水泡，应减少摩擦，防止破裂 ，使其自行吸收，大水泡应用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮 肤，再用无菌敷料包扎，继续采用红外线、紫外线照射 * 护理问题 P6体温过高 1、松衣解被，调节室温 2、物理降温，大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温，密切注意心率变化 * 护 理 计 划 P8频死感 相关因素；身体和心理异常感觉. 呼吸急促，胸痛。监护抢救设备。 1、为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡，易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境。 5介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心； 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理； * 护 理 计 划 P9自理缺陷 （相关因素；活动无耐力，医疗受限） 1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理 。 2、24小时床旁留陪护，加强巡视。及时满足患者所需 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果， 以增加患者自我照顾的能力和信心，并向患者说明康复程序。 * 肺栓塞的预防 早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： 1. 改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。 2. 长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水 ，适当活动下肢。 3. 下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物 。 4. 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时 间不