郑玲病例分析与药学监护甲亢伴浸润性突眼1例课件

病例分析与药学监护 甲亢伴浸润性突眼1例 郑玲 四川省人民医院药剂科临床药学室 n一、病史摘要： n患者男，44岁，因“双眼突出3月” 入院。 n3月前患者无明显诱因出现眼睑红肿，双眼球进行 性突出伴眼内异物感、肿胀、畏光、视力下降。到 当地医院就诊查甲功异常（T3升高、T4正常、 TSH下降）诊断为“甲亢”给予口服甲巯咪唑15mg qd治疗半月后查甲功TSH0.01mU/L, FT3、FT4 正常, 甲巯咪唑减量为5mg qd治疗，1月前患者突 眼加重，于当地医院给予强的松30mg qd治疗3天 ，突眼症状明显缓解，自行停药后突眼再次加重。 门诊以“甲亢、浸润性突眼”收入我科治疗。 n既往：16年前诊断“风湿性心脏病”5年前行二尖 瓣置换术，术后长期口服华法林2.5mg qd抗凝 ，间断服用地高辛，否认高血压、冠心病史， 否认肝炎结核史，否认药物食物过敏史，家族 史无特殊。 n查体： n阳性体征：双眼突出，上眼睑肿胀，伴巩膜结 膜水肿充血明显，双眼瞬目减少，joffroy征+， 双眼上转、右眼外展受限。心率94次/分，律不 齐，心尖区可闻及舒张期杂音。 n辅查：随机血糖：6.8mmol/L n甲功：TSH0.01mU/L(参考范围：0.27-4.2), FT3:6.29Pmol/L(参考范围： 3.1-6.8), FT4:21.51 Pmol/L(参考范围： 12-22), n肝功：AST:66U/L（参考范围： 8-40）, LDH:1486U/L （参考范围： 110-220）; 凝血：PT22.6s（参考范围 ： 18-20） nCT示：双侧眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病 改变，球后未见占位性病变。 n心电图：房扑（2-4：1下传），T波改变； n胃镜：慢性浅表性胃炎 n血常规、尿常规、肾功、电解质正常，B超、胸片未见 异常 n诊断： 甲状腺功能亢进症、浸润性突眼 治疗方案分析及药物治疗监护： n药物治疗方案 n治疗甲状腺功能亢进的方案选择 n浸润性突眼的治疗 n药物治疗监护及不良反应的预防 n用药教育 1.甲亢的治疗 n目前治疗甲亢有三种手段：药物、I131、手术 。它门各自的适应证、优缺点如下： 1）药物治疗 n适应证：抗甲状腺药物适用于所有甲亢患者的 初始治疗。 n优点：疗效肯定，不会导致永久性甲减，方便 、经济、使用安全。 n缺点：疗程长，一般需1-2年有时长达数年，停 药后复发率高并存在原发性或继发性失效可能 ，可伴发肝损害或粒细胞减少。 2）I131治疗 n适应证：适用于中度甲亢，药物治疗长期无效 或治疗后复发，某些高功能结节的甲亢患者。 n禁忌：重症浸润性突眼；孕娠哺乳期妇女；25 岁以下者；有严重心、肝、肾功能衰竭或活动 性肺结核者；外周白细胞3x109；甲亢危象等 3）手术治疗 n适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，甲状 腺巨大有压迫症状者，结节性甲状腺肿伴甲亢 者，胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。禁忌：较重或 发展较快的浸润性突眼者；合并较重心、肝、 肾、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6 个月后）者；轻症可用药物治疗者。 n结论：该患者为一初发甲亢患者，适合药物治 疗指征，并且是I131治疗和手术治疗禁忌，所 以应选用药物治疗。 2.常见的抗甲状腺激素药物及选择 ： n目前抗甲状腺药物最常见的为硫脲类药物。分 为硫氧嘧啶类和咪唑类。 n硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶 n咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）、卡比马唑（甲 亢平）。 n因甲硫氧嘧啶、卡比马唑副作用大，在临床应 用中已被淘汰。 n因此现临床常用的抗甲状腺药物为丙硫氧嘧啶 和甲巯咪唑。 丙硫氧嘧啶和他巴唑的比较 1）药理作用： 都可通过抑制甲状腺过氧化酶（TPO）所介 导的碘的活化 、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸 的偶联抑制甲状腺激素的合成。 不影响碘的摄取，不抑制储存在腺泡内的甲 状腺激素的释放，也不能拮抗甲状腺激素的 作用。 故需待已合成的激素消耗后才能显效，一般 需2-3周后甲亢症状开始减轻。 n丙硫氧嘧啶除能抑制甲状腺激素合成外还能抑 制外周T4脱碘生成T3作用较他巴唑快适用于甲 亢危象的辅助治疗。 2）药动学比较： n丙硫氧嘧啶半衰期为1-2小时，维持有效血药浓 度需3次/天给药 n他巴唑半衰期为6-13小时只需1次/天给药，因此 依从性相对较好。 3）药物不良反应 n丙硫氧嘧啶主要表现为对肝脏转氨酶的影响， 导致转氨酶的升高 n他巴唑对白细胞的影响相对较大，可至白细胞 降低。 n结论：分析该患者，病情相对平稳，有肝功损 害伴转氨酶升高（肝功：AST:66U/L, LDH:1486U/L），血常规白细胞正常。因此该 患者甲亢的治疗药物首选他巴唑。 3.药物治疗的剂量和疗程： n甲亢的药物治疗分为：控制病情、药量递减及 小剂量维持三个阶段 n控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3 次服用，至症状缓解或血TH恢复正常可减量。 n减量期（逐步递减）：约2-4周减量一次，他巴 唑每次减5-10mg，待症状完全消失，体征明显 好转在减至最小维持量。 n维持期：他巴唑5-10mg（维持1.5-2年，必要时 还可在停药前将维持量减半） 治疗中应注意的几点： n疗程中除非有严重不良反应，一般不宜中断并 定期复查甲功随访疗效。 n治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而加重 时抗甲状腺药物可酌情减量，并可加用L-T425- 100ug/d调节下丘脑-垂体-甲状腺轴 n临床调查发现甲状腺功能亢进药物治疗疗程大 于1.5年时治愈率为60%，而小于1年治疗治愈 率仅为40%。在停药后3月至1年内易复发。 该患者情况分析 n患者通过初治期甲巯咪唑15mg qd n治疗半月后查甲功 TSH0.01mU/L,FT3:6.29Pmol/L, FT4:21.51 Pmol/L, 甲巯咪唑减量为5mg qd治疗2+月 n目前甲功TSH低，T3、 T4正常，主要症状仍为 突眼。 n因此，目前适合剂量为他巴唑5mg qd维持治疗 。 2.浸润性突眼的治疗： n治疗目的：是纠正甲状腺功能及下丘脑-垂体-甲 状腺轴功能异常，改善、保护视力、减轻肿胀 、疼痛等不适，改善容颜。 浸润性突眼的治疗目前常用的方法 n1）对症治疗与局部眼镜保护 n2）免疫抑制 对症治疗与局部眼镜保护： n戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激，睡眠时用抗 生素眼膏防治结膜炎（金霉素眼膏x1支，右旋 糖酐70眼液x1支预防感染、润滑眼球）；选用 利尿降眼压药物（乙酰唑胺0.25tid）改善肿胀 。 免疫抑制(大剂量的糖皮质激素冲 击治疗） n为目前最有效的治疗方法，具体如下： n甲强龙0.5-1.0g加入生理盐水中静滴，每日或隔 日一次，连用3次后，继以大剂量强的松口服（ 强的松20mg tid）4周左右，待病情缓解后逐步 减至维持量（10-20mg/d），再逐步减至隔日给 最小剂量至停药。 需注意的问题： n大剂量的糖皮质激素冲击治疗浸润性突眼效果 明显，但不良反应、副作用很多，并可导致严 重不良反应。 n该患者有“风湿性心脏病”史做过二尖瓣置换术， 术后长期口服华法林（2.5mg qd）抗凝，更增 加了危险因素。 药物治疗中可能出现的不良反应： n1.大剂量糖皮质激素应用对华法林抗凝作用的影响 。 n2. 胃肠道不良反应 n3.心衰的发生 n4.电解质紊乱 n5.感染 n6.骨质疏松 n7.血糖升高 n8.医源性库欣综合征 n辅查：随机血糖：6.8mmol/L n甲功：TSH0.01mU/L(参考范围：0.27-4.2), FT3:6.29Pmol/L(参考范围： 3.1-6.8), FT4:21.51 Pmol/L(参考范围： 12-22), n肝功：AST:66U/L（参考范围： 8-40）, LDH:1486U/L （参考范围： 110-220）; 凝血：PT22.6s（参考范围 ： 18-20） nCT示：双侧眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病 改变，球后未见占位性病变。 n心电图：房扑（2-4：1下传），T波改变； n胃镜：慢性浅表性胃炎 n血常规、尿常规、肾功、电解质正常，B超、胸片未见 异常 n不良反应的预防及药物治疗监护 1.对华法林的抗凝作用的影响 n肾上腺皮质激素既可减弱也可增加华法林的抗 凝作用，有导致胃肠道出血的危险，故一般不 合用（药物临床信息参考 ） 糖皮质激素与华法林的的相互作用 n一方面糖皮质激素能刺激骨髓的造血功能大剂 量可能使血小板增多并提高凝血因子浓度，从 而缩短凝血时间，减弱华法林的抗凝作用。 n另一方面，从药动学上，华法林与血浆蛋白结 合率达98%99%，强的松与血浆蛋白结合率 也达90%以上，二者可竞争血浆蛋白导致血中 游离药物浓度增加从而增加华法林的抗凝作用 。 n监护措施：监测INR值，参考凝血时间调整剂量 使INR值达23 预防胃肠道不良反应 n大剂量的糖皮质激能增加胃酸及胃蛋白酶的分 泌易引起消化道溃疡，与华法林合用更有胃出 血的风险。 n监护措施：用药前做胃镜检查，确定无活动性 溃疡等禁忌症。用药同时加用胃粘膜保护剂及 胃酸抑制剂（硫糖铝混悬液10ml tid保护胃粘膜 ，奥美拉唑40mg ivgtt bid抑酸） 预防心衰 n大剂量的糖皮质激可引起水钠潴留引发心衰， 患者有“风湿性心脏病”史更应特别警惕预防心衰 发生。 n监护措施：利尿（速尿20mg qd），监测尿量。 预防电解质紊乱 n甲亢疾病本身，大剂量糖皮质激素使用，都可 能超成血钾的降低，甚至严重的低血钾。 n监护措施：补钾（氯化钾缓释片1g bid），监 测血钾。 预防感染 n大剂量的皮质激有较强的免疫抑制作用，加上 他巴唑的不良反应为可降低白细胞水平更增加 感染的风险。 n监护措施：戴有色眼镜防止强光及灰尘刺激， 睡眠时用抗生素眼膏（金霉素眼）监测白细胞 水平。 预防骨质疏松 n强的松使用大于20mg /d，可能超成钙的大量丢 失，长期使用可能造成骨质疏松 n监护措施：增加钙的吸收、补钙（阿法骨化醇 0.25ug qd，钙尔奇D0.6 qd） 其它： n大剂量皮质激素可引起血糖升高，医源性柯兴 综合征症状等，应监测血糖、血压。 n大剂量皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作 用较强可引起肾上腺皮质功能衰退，不能突然 停药，应逐步减量让肾