糖尿病康复护理课件

糖尿病康复护理 浙江省人民医院康复医学科浙江省人民医院康复医学科 主要内容 1.了解糖尿病的临床特征 2.了解糖尿病功能障碍的评定 3.熟悉糖尿病足的康复护理措施 4.掌握糖尿病患者的健康宣教内容 5.掌握糖尿病饮食疗法和运动疗法的护理措施 糖尿病流行病学（全球） 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显。 WHO，1997 糖尿病流行病学（中国） 中国现有糖尿病患者约3.5千万，2025年预计达到5.8千万。1996 糖尿病概念 糖尿病（Diabetes Mellitus）是一种由遗传基因和 环境因子相互作用而造成全身性代谢性障碍的临 床综合征，它主要是由于体内胰岛素相对或绝对 缺乏而致糖、脂肪和蛋白质代谢的紊乱，以慢性 高血糖为特征。 “胰岛素缺乏”是关键 血浆葡萄糖水平增高是特征 胰岛素受体 葡萄糖运载体4 葡萄糖 对胰岛素敏感 的GLUT4囊泡 对运动敏感的 GLUT4囊泡 糖原储存 葡萄糖转运信号传导机制 糖尿病主要分型 1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠期糖尿病 特殊类型糖尿病 糖尿病症状 （+） 糖尿病症状 （-） 糖耐量降低 空腹血糖（ FBG） 7.0 mM7.0 mM2- 随时血糖 11.1mM - FBG7.0 mM7.0 mM27.0mg/dl OGTT 1h 11.1mM2 OGTT 2h11.1mM11.1mM27.0-11.1mM 糖尿病诊断标准（ADA） 糖尿病临床症状 “三多一少” 多尿 多饮 多食 体重减轻 糖尿病急性并发症 1、糖尿病性低血糖症 2、糖尿病酮症酸中毒 3、高渗性非酮症性 糖尿病昏迷 4、乳酸性酸中毒 糖尿病慢性并发症 1、大血管病变(心、脑) 2、微血管病变(眼、肾) 3、神经病变(周围、自主神经) 4、糖尿病足(神经+血管病变) 5、其他 糖尿病康复评定 临床评定 血糖、胰岛素、C-肽、HbA1c、血脂、肝肾功能 残损评定（器官或系统水平） 糖尿病慢性并发症 残疾评定（个体或整体水平） 运功功能及心理功能 残障评定（社会或参与水平） 行动、就业及社会活动等 残损评估 大血管病变 冠心病：参考冠心病评定 脑卒中：参考脑血管意外评定 残损评估 糖尿病肾病 DN是糖尿病主要慢性并发症，也是1型糖尿病主要死亡原 因，可出现蛋白尿、慢性肾衰竭，严重危害生命。 微量蛋白尿是糖尿病肾病的先兆。微量白蛋白尿的出现率 在病程10年和20年后可达到20和40，且20年后有5-10 患者恶化成终末期肾病。 肾功能评估可以作为制定糖尿病康复方案的依据，协助调 整临床治疗方案。尿微量白蛋白排泄率是诊断早期糖尿病 肾病的重要指标，也是判断DN预后的重要指标。 残损评估 糖尿病眼病 糖尿病眼病包括白内障、青光眼及视网膜病变等，给日 常生活活动和职业活动带来困难，以糖尿病视网膜病变 最为常见，危害也最大，是主要致盲的眼病。 视网膜病变在病程为10年和15年后，有40和80的患 者并发该病，大约有10的患者在起病15年后会发展成 严重的视力损伤，而2的患者将完全失明。 眼底检查和荧光血管造影来评估糖尿病眼部病变的动态 信息，有助于早期预防、发现和治疗。 残损评估 神经病变 周围神经及自主神经损害，以多发性神经病变常见 诊断标准 糖尿病诊断明确 浅感觉检查 深感觉检查 反射检查 肌电图检查 糖尿病神经病变 合并自主神经损害时可出现体位性低血压、排尿障碍、排 便障碍、消化道症状、阳痿等；合并外周神经损害时出现 末梢感觉障碍和肌肉萎缩等。 糖尿病神经病变影响职业活动的参与以及日常生活动作的 完成。通过对神经功能的评估，可以作为制定康复方案的 依据，协助调整临床治疗方案。 感觉神经评定 1)感觉阈值试验 (S-W单纤维试验) 2)表面痛觉 3)振动试验 4)生物振动阈测量仪 残损评估 糖尿病足 糖尿病神经病变-末梢神经感觉 障碍及植物神经损害，下肢血管病 变-动脉硬化引起周围小动脉闭塞症 ，或皮肤微血管病变以及细菌感染 所导致的足部疼痛、足部溃疡及足 坏疽等病变。 神经病变 缺血 感染 Wangers溃疡分级 0级 无开放性损伤。常表现为肢端供血不足，皮肤发凉，伴 有神经感觉异常，如麻木、疼痛、感觉迟钝或丧失。 I级 皮肤有开放性病灶，有表浅软组织病损，尚未波及深部 组织。表现为水疱、血疱、冻伤或烫伤、浅表性溃疡。 级 侵犯深部肌肉组织，但肌腱韧带尚无破坏。常表现为蜂 窝织炎，多发性脓肿或窦道形成；感染可沿肌肉间隙扩 大，造成足底、足背贯通性溃疡，浓性分泌物较多。 Wangers溃疡分级 级 溃疡深达肌腱、韧带组织，形成大脓腔，脓性分物物及坏 死组织增多，骨质破坏尚不明显。 级 溃疡进入骨质，造成骨质缺损。常表现为骨髓炎、骨关节 破坏，部分趾或足发生坏疽。 V级 足的大部分或全部感染、缺血，导致严重的干性或湿性坏 疽。肢端皮肤变黑，常波及踝关节及小腿。 足血供评定 1)间歇性跛行 2)踝-臂血压指数(ABI) 3)经皮氧分压(TcPO2 ) 4)足背静脉充盈时间(VFT ) 残障评估 运动耐力评估 年龄超过40岁，或有10年以上糖尿病史、或伴 有高血压、心脑血管病症状和体征者。 多采用运动平板和功率自行车进行的运动试验 进行评估。 确定患者心脏负荷能力及身体运动耐力，为制 定运动治疗方案提供定量依据。 运动耐力评估 残障评估 心理评估 患者常伴有不良生活习惯 和心理障碍(自卑、烦恼、 沮丧、失望、焦虑等)，也 是影响患者日常生活和康 复治疗的重要因素。 生活习惯、饮食行为评估 综合治疗 1、宣传教育 2、饮食治疗 3、运动疗法 4、药物治疗 5、血糖监测 糖尿病治疗“五驾马车” 宣传教育：使糖尿病病人了解糖尿病的有关知识，学会自 我治疗所需的技能，并能以乐观积极的心态接受治疗。 1 饮食治疗：DM治疗一项最重要的基本措施，无论糖尿 病类型、病情轻重、何种治疗，均应长期坚持饮食控制。 2 运动疗法：也是糖尿病的一项基本治疗措施，要求 糖尿病患者坚持适当的体育锻炼，有利于病情控制。 3 药物治疗：在饮食和运动治疗基础上选用合适的 降糖药物，使血糖维持在基本正常水平。 4 自我监测：DM是慢性病，需长期监测，血糖 监测及时了解病情，早期发现和防治并发症。 5 糖尿病饮食治疗 饮食治疗原则 1、控制每日总热量，以维持标准体重为宜 2、合理搭配三大营养素比例和摄入量 3、充足的膳食纤维，适量的无机盐及维生素 4、一日三餐定时定量，荤素搭配，避免零食 5、避免煎、炸、烤，提倡煮、炖、蒸、凉拌 热量 劳动强度 消瘦正常肥胖 休息状态下 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 2025 35 38 3850 1520 30 35 38 15 2025 30 35 糖尿病成人每天每公斤体重所需热量（kcal） 碳水化合物 糖分为单糖、双糖和多糖。 单糖、双糖吸收较快，使血糖升高明显，应严格 限制；淀粉为多糖，饱腹感强，不会使血糖急剧 增加，应做为热量的主要来源 碳水化合物总热量应占55%65%，以200350克 /日为宜，肥胖应在150克200克。 脂肪 脂肪摄入不易产生饱腹感，容易超量食用；过多 摄入脂肪， 增加心脑血管并发症，可能增加胰岛 素抵抗。 脂肪占总热量2530%，0.61.0g /日/公斤。饱和 脂肪酸（动物脂肪）16.8mmol/L 严重并发症 严重心脑血管病 合并急性感染 运动方式 有氧运动（动力性运动） 一定强度一定时间大肌群周期性 例如：步行、慢跑、游泳、登山等 医疗性放松功：有氧体操、太极拳、太极剑等 医疗性拍打和穴位按摩 运动强度 靶心率 60-80%最高心率 靶心率估算：180(170)-年龄 主观疲劳程度(主观劳累程度积分) 稍费力（11-13分） 合适运动强度标志 1、活动时有微汗，呼吸稍增快，但可自由交谈 2、中青年患者心率增加130次/分，老年人及 伴心血管疾病者，根据运动试验结果确定 3、运动后可稍有疲劳但无任何不适，次日晨不 应有疲劳或活动能力减退 4、肌肉无明显酸胀感 运动时间 根据患者实际情况决定运动适宜的时间，并注意与饮食、 药物等治疗相互协调、相互配合。 运动时间过短达不到体内代谢效应，而运动时间过长，再 加上运动强度过大时，易产生疲劳并加重病情。 通常每次运动的时间可自10分钟开始，逐步延长至3040 分钟，一般不超过60分钟。 运动频率 运动间歇超过34 天，运动锻炼效果及运动蓄积效将明显 减少，故运动疗法实施每周必须在3次以上。 一般认为每周运动锻炼34次较为合理，也可以根据每次 运动量的大小调整运动次数。 对于每次运动量较小，且每次运动后不觉疲劳的病人，可 每天运动一次。 运动安排 准备活动5-10分钟 整理活动5-10分钟 运动注意事项 1、严格把握糖尿病运动疗法适应证、禁忌证，按运动处方 指导规范化运动，定期评价运动效果。 2、运动实施前后要有准备运动和放松运动，以避免心脑血 管意外或肌肉骨关节损伤的发生。 3、根据病情及体力，循序渐进，指导患者从较低强度运动 逐渐过渡到较大强度运动，同时强调运动锻炼应持之以恒， 养成终身运动习惯。 糖尿病血糖监测 血糖监测可被用来反映饮食控制、运动治疗和药 物治疗的效果，并指导治疗方案的调整。 监测频率取决于治疗方法、治疗目标、病情和个 人经济条件。 监测的基本形式是患者自我血糖监测。 糖尿病康复教育 康复教育目的 通过对患者及其家属 宣传教育，改变不健 康的生活习惯(如吸烟 、酗酒、体力活动太 少等)，通过自身行为 的改变，控制危险因 素和疾病进展。 康复教育内容 糖尿病的认识 危险因素纠正 饮食和运动疗法指导 药物服用方法和不良反应 胰岛素自我注射技术指导 血糖的自我监测 低血糖的应急处理 糖尿病足护理 1、去除危险因素 2、减轻足部压力 治疗性鞋袜 、支具、拐杖和轮椅 3、运动治疗 4、临床治疗 5、宣传教育 去除危险因素 高危因素 1、溃疡或截肢史 2、周围神经病变 3、周围血管病变 4、足部生物力学改变 5、趾甲病变和足畸形 6、振动感觉受损 7、跟踺反射缺如 8、不适当鞋袜 9、缺乏健康教育 10、血糖控制不满意 减轻压力 1、使用治疗性鞋袜 穿柔软舒适的鞋，鞋内避免有粗糙接线和缝口，鞋尖 有足够的空间让足趾活动。 根据足畸形和患者的活动水平设计成开放型运动鞋或 特制的矫正鞋。 2、全接触式支具或特殊的支具靴 模型不能移动，可以减轻溃疡部分压力 3、拐杖和轮椅的应用。 临床治疗 控制感染：抗生素 清创换药：生长因子 改善血供：高压氧、血运重建 运动治疗 足趾跖屈 足趾背伸 屈踝 伸踝 直腿抬高 直腿垂于床边 宣传教育 1、关注糖尿病 2、每日检查足 3、每日洗脚(温水) 4、保持皮肤润滑 5、鞋、袜 6、避免冷、热 7、改善血供(抬高下肢、运动) A.55-6