医学第次课妊娠特有疾病

李力 教授 第三军医大学第三临床医学院 妇产科学教研室 教学目标 了解： 1妊娠期高血压疾病有关病因和发病机理的几种学说。 2妊娠期高血压疾病对母体与胎儿的影响。 3子痫前期/子痫并发症的处理方法和产科处理原则等。 4妊娠期肝内胆汁淤积症的病因。 5妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响。 掌握： 1妊娠期高血压疾病基本的病理生理变化。 2妊娠期高血压疾病的类型及临床表现。 3妊娠期高血压疾病的治疗原则，硫酸镁应用方法，注意事项及终 止妊娠的指征与方法。 4.妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断及治疗原则。 第一节 妊娠期高血压疾病 (hypertensive disorders complicating pregnancy) 为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴 健康。 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤 及局部缺血。 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严 重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地 降压、利尿，密切监测母胎情况，重要的为适时 终止妊娠。 一、定义 妊娠期所特有的疾病，多在妊娠20周以后出现。妊娠期高血 压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病。以高血压、蛋白 尿、严重者出现抽搐及昏迷，甚至危及母儿生命为特征。 是危及孕妇、胎儿的四大重点疾病（羊水栓塞、产后出血、 心脏病 ）之一。 二、高危因素与病因 （一）高危因素 1、年轻初孕妇或高龄初孕妇（小于18，大于40岁） 2、子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、巨大儿） 3、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、高血压家族史 4、营养不良（贫血、低蛋白血症者） 5、体形矮胖者（体重指数大于24 ） 二、高危因素与病因 （二）病因学说：至今病因不明，因该病 在胎盘 娩出后常很快缓解或可自愈。大多 数认为是母体、胎盘、胎儿等众多因素作 用的结果。 1、子宫螺旋小动脉重铸不足； 2、炎症免疫过度激活； 3、血管内皮细胞损伤； 4、遗传因素； 5、营养缺乏； 6、胰岛素抵抗 Pathophysiology 基本病理生理变化 灌流减少 全身各系统、脏器 (vasospasm） 全身小血管痉挛 三、病理生理 三、病理生理 全身小动脉痉挛（基本病变）、内皮损伤及局部缺血，通透 增加，体液和蛋白质渗漏 。全身各系统各脏器灌流减少，对母 儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 全身各组织器官因缺血和缺氧而受到损害 脑：抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血； 肾脏：功能衰竭，肺水肿； 肝脏：细胞坏死、转氨酶升高及被膜下出血、破裂； 心血管：血管痉挛、外周阻力增加，心肌缺血、间质水肿 血液：容量、DIC 内分泌及代谢：盐皮质激素、去氧皮质酮升高 子宫胎盘血流灌注：流量下降、胎儿发育受限及胎儿窘迫 胎盘早剥 妊娠期高血压疾病分类 分类临床表现 妊娠期高血压 (gestational hypertension) 妊娠期首次出现BP140/90mmHg并于产后12周恢复正常； 尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少 。产后方可确诊。 子痫前期（preeclampsia） 轻度妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白0.3g/24h或 随机尿蛋白（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状。 重度BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白（ +）；血清肌酐1.2 mg /L，血小板 5g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿3mmol/L，即可发生中毒症状，即呼吸及心肌 收缩功 能受抑制，危及生命。注意观察以下3点及要求： 呼吸：16次/分； 尿量： 25ml/小时或600ml/24小时； 膝反射：必须存在 2、镁离子中毒时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml。 七、处理： （五）子痫前期的产科处理 适时终止妊娠、防止并发症 1、终止妊娠指征 子痫前期妊娠26周经治疗病情不稳者； 子痫前期妊娠26-28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力 决定。 子痫前期妊娠28-34周、积极治疗24-48小时病情仍加重， 促胎肺成熟后终止妊娠。 子痫前期妊娠 34周，胎儿成熟后； 子痫前期妊娠37周后的重度子痫前期； 七、处理： 2、分娩期处理： 控制血压小于等于160/110mmHg，监测胎心变化，预防子 痫，助产，防止产后出血。 3、产褥期处理： 产后24小时至5日仍可发生子痫，继续镇静、降压、解痉。 七、处理： 4、子痫处理： 一般急诊处理保持气道通畅，维持呼吸，循环功能稳定， 观察生命体征。 控制抽搐地西泮、苯妥英钠、冬眠合剂 控制血压静滴肼苯哒嗪、酚妥拉明 纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧，适量4%碳酸氢钠 适时终止妊娠抽搐控制后2小时可考虑终止。 七、处理： 七）终止妊娠的方式 1、引产： 病情控制后，宫颈成熟者，静滴催产素引产 密切监测产妇和胎儿 第一产程保持产妇安静；缩短第二产程，会阴侧切、助产； 第三产程防止产后出血 七、处理： 2、剖宫产： 有产科指征者 宫颈不成熟，不能在短期内经阴道分娩。 引产失败。 胎盘功能减退。 胎儿窘迫 第二节 妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP) 定义 一般发生于妊娠的中晚期 以瘙痒特征 常伴有黄疸和肝功能异常 主要危害胎儿，使围产儿病死率增高 妊娠中、晚期出现皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现 血清胆汁酸升高是最主要的特异性实验室证据 熊去氧胆酸为治疗的一线用药 发病机制尚不清楚，目前认为可能与雌激素及遗传因素等有关 雌激素 高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍； ICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失； 应用避孕药妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似 病因： 病因： 遗传环境因素 季节：ICP发病率与季节有关，冬季高于夏季 地区：世界各地ICP发病率明显不同 遗传：在母亲或姐妹中有ICP病史的妇女中ICP发生率明 显增高，其完全外显及母婴垂直传播的特性，符合孟德尔 优势遗传规律 药物：一些减少胆小管转运胆汁的药物，如肾移植后服用 的硫唑嘌呤可引起ICP 对孕妇的危害 肝功能障碍 出 脂溶性维生素吸收 - 凝血因子合成 危 害： 对胎儿的危害 胎盘中氧化与超氧化平衡的严重失调 胎盘损害 早产、胎儿宫内窘迫、胎死宫内和死产 瘙痒： 约80%的患者在妊娠30周后出现。它是由于胆汁淤积，胆 盐存积于皮下，剌激感觉神经末稍所致。一般始于手掌和脚 掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部。常形成抓痕和 色素沉着，分娩后24-48小时缓解。 临床表现： 黄疸: 严重妊娠肝内胆汁淤积症患者，黄疸程度一般较轻 其它表现: 少数病人可出现食欲不振、呕吐、乏力、腹泻等症状 临床表现： 临床表现: 妊娠中、晚期 出现全身瘙痒 肝功能异常，黄疸 排除皮肤、肝脏及其它疾病 分娩后能恢复正常 诊 断 ： 实验室检查 血清胆汁酸测定：ICP患者血TBA浓度在30周时突然升高 大于10umol/L，可达正常水平100倍左右，大于 40umol/L，表示病情严重，并持续至产后下降，5-8周 后恢复正常。血清胆汁酸升高是ICP最主要的特异性实验 室证据 肝功能测定：门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ ALT）轻至中度升高，为正常水平的210倍 胆红素：轻度增高或正常 病理检查 诊 断 ： 妊娠胆淤患者胎盘的绒毛间腔明显减少，导致胎盘血 流量的减少，造成胎儿缺氧，从而发生胎儿窘迫 （X400），可见绒毛间隙狭窄，合体 滋养细胞增生，绒毛间隙有胆盐沉着 ，毛细血管减少 X00 病 理： 治疗目的： 缓解瘙痒症状，改善肝功能 降低血胆汁酸水平，加强胎儿宫内状况的监护，及时发 现胎儿缺氧并采取相应措施 改善妊娠结局 治 疗： 一般处理： 适当卧床休息 取左侧卧位以增加胎盘血流量 给予吸氧、高渗葡萄糖、维生素类及能量既保肝又可 提高胎儿对缺氧的耐受性 定期复检肝功能、血胆酸了解病情 治 疗： 地塞米松：可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表 雄酮的分泌，降低雌激素的产生减轻胆汁淤积；能促进胎肺成 熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征；可使瘙痒症状缓解甚至 消失 熊去氧胆酸（UDCA）：服用后抑制肠道对疏水性胆酸的重吸 收，降低胆酸，改善胎儿环境从而延长胎龄。瘙痒症状和生化 指标均有明显改善 S-酰苷蛋氨酸 治 疗：常用治疗药物 产前监护：孕34周开始每周行NST试验 适时终止妊娠： 孕妇出现黄疸，胎龄已达36周； 无黄疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者； 有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。 终止妊娠方式：剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧， 甚至死亡 治 疗：产科处理 小结 本次课程向大家介绍了解妊娠期高血压疾病的概念、病因、分 类、基本病理变化、临床表现、诊断及处理原则。妊娠期高血 压疾病的概念、分类、基本病理变化