妊娠期间糖尿病治疗课件

妊娠合并糖尿病 内五科 员富圆 参考：1.中华妇产科杂志2014年8月妊娠合并糖尿病诊治指南(2014 年) 2.中华糖尿病杂志2014年7月中国2型糖尿病防治指南（2013 年版） 权威性 l中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会 围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草 案)进行了修改，制订了妊娠合并糖尿病诊治指 南(2014)(简称本指南)，主要参考了我国现行 的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组、国 际糖尿病联盟，IDF) 以及英国、澳大利亚和加拿 大制订的妊娠合并糖尿病指南，并参照国内、外 临床研究的大量循证医学证据。 范围 l 妊娠期间高血糖 l1.妇产科指南（2014年）：妊娠合并糖尿病包括：孕前糖尿病(PGDM)和 妊娠期糖尿病(GDM)，PGDM可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。 l2.糖尿病指南（2013年）：1）妊娠期糖尿病：在妊娠期间首次发生或发 现的糖耐量减低或糖尿病，或称为妊娠期间的糖尿病，包括一部分妊娠前已 有糖耐量减低或糖尿病，在孕期首次被诊断。 l 2）糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后妊娠者 。 l3.2013年WHO妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类：将妊娠期间发现 的高血糖分为两类：妊娠期间的糖尿病和妊娠期糖尿病。 l 间接判断：1）妊娠期糖尿病患者的血糖波动相对较轻，血糖容易控制 ，多数通过严格的饮食计划和运动使血糖得到满意控制，仅部分患者需要使 用胰岛素控制血糖。 l 2）糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大，血糖较难 控制，大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。 l 危害 l糖尿病指南： l妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴 临床结局不良和死亡率增加，包括：母亲 发展为2型糖尿病，胎儿在宫内发育不良， 新生儿畸形，巨大儿（增加母婴在分娩时 发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血 糖发生的风险增加等。 l妇产科指南：无。 诊断 l1. PGDM（孕前糖尿病）符合以下2项中任意一项者，可确诊为 PGDM。 l1）妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 l2）妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者， 首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任 何一项标准应诊断为PGDM。 l (1)空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmolL。 l (2)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT服糖后2h血糖11.1mmolL) 。 l (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖 11 1mmolL。 l (4)糖化血红蛋白(HbAlc)6.5。（但不推荐妊娠期常规用 HbAlc进行糖尿病筛查）。 l2.2013年WHO及糖尿病指南对糖尿病合并妊娠的诊断标准与1999年 WHO的非妊娠糖尿诊断标准一致。 诊断 l妊娠期糖尿病的诊断标准（参考1999年WHO ） 75g OGTT 血糖（mmolL） 空腹 5.1 服糖后1h 10.0 服糖后2h 8.5 注：OGTT:口服葡糖糖耐量试验： 1.1个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断GDM。（糖尿病指南2013） 2.任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM 。(妇产科指南2014) 诊断补充说明 l1.推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24 28周以及28周后首次就诊时行OGTT。 l2.孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周 首先检查FPG。FPG 5.1mmolL，可以直接诊断GDM，不必行 OGTT；FPG265 umol/L），或肌酐清除率 5.6mmolL，则采用 5%葡萄糖液加短效胰岛素，按1-4 U/h 的 速度静脉滴注。血糖水平采用快速血糖仪每小时监测 1 次，用于调整 胰岛素或葡萄糖输液的速度。也可按照表 5 的方法调控血糖。 l2.妊娠合并 DKA 的处理 l1妊娠合并 DKA 的临床表现及诊断：恶心、呕吐、乏力、口渴、多饮、多尿，少数 伴有腹痛；皮肤黏膜干燥、眼球下陷、呼气有酮臭味，病情严重者出现意识障碍或昏 迷；实验室检查显示高血糖 13.9mmol/L、尿酮体阳性、血 pH5mmol/L、电解质紊乱。 l2发病诱因：妊娠期间漏诊、未及时诊断或治疗的糖尿病；胰岛素治疗不规范；饮食 控制不合理；产程中和手术前后应激状态；合并感染；使用糖皮质激素等。 l3治疗原则：给予胰岛素降低血糖、纠正代谢和电解质紊乱、改善循环、去除诱因。 l4治疗具体步骤及注意事项：(1)血糖过高者 (16.6 mmol/L）先予胰岛素 0.2-0.4 U/kg 一次性静脉注射。(2) 胰岛素持续静脉滴注：O.9% 氯化钠注射液 + 胰岛素，按胰 岛素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度输入。 l(3) 监测血糖：从使用胰岛素开始每小时监测 1 次血糖，根据血糖下降情况进行调整， 要求平均每小时血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超过静脉滴注前血糖水平的 30%。达不到 此标准者可能存在胰岛素抵抗，应将胰岛素用量加倍。 l(4) 当血糖降至 13.9 mmol/L，将 0.9% 氯化钠注射液改为 5% 葡萄糖液或葡萄糖盐水 ，每 2-4 克葡萄糖加入 IU 胰岛素，直至血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮体阴性、并 可平稳过渡到餐前皮下注射治疗时停止补液。 l(5) 注意事项：补液原则先快后慢、先盐后糖；注意出入量平衡。开始静脉胰岛素治疗 且患者有尿后要及时补钾，避免出现严重低血钾。当 pH7.2或二氧化碳结合力15mmolL时停止补碱 。 l糖尿病指南 l糖尿病合并妊娠的特殊问题: l1.视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊病而加重。在怀孕前逐渐使 血糖得到控制和预防眼底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网 膜病变加重的风险。 l2.高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可 加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应 避免使用ACEI,ARR,受体阻滞剂和利尿剂。 l3.糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。对轻度肾病患者，妊娠 可造成暂时性肾功能减退；已出现较严重肾功能患者血清肌酐 265mol/L(3mg/dl)，或肌酐清除率ml/min，妊娠可对部分患者的 肾功能造成永久性损害，肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。 l4.神经病变：与糖尿病神经病变有关的胃轻瘫、尿潴留，对低血糖的 防卫反应差和直立性低