pci缺血和出血不良事件管理魏盟教授课件

PCI缺血和出血不良事件管理 上海第六人民医院 魏盟教授 抗血小板药物需有效平衡出血与缺血 Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35. 争取实现 临床净获益 (显著疗效+低出 血风险) 缺血性不良事件 -支架内血栓 持续存在的支架血栓形成风险困扰PCI治疗 Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B. A A B B C C D D 24小时 发生率：0.6% 数天数周 发生率：6.4% 12个月 发生率：615% 1年 发生率：20% 急性 支架内血栓形成 亚急性 支架内血栓形成 支架再狭窄/ 晚期支架内血栓形成 动脉血栓疾病进展 导致再发缺血事件 支架内血栓ST的形成受多种因素综合影响 Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6. 支架内血栓形成患者特征 支架 操作技术 病变特征 ACS 糖尿病、肾衰竭 左心室功能不全 过早停用DAPT 药物低反应 高龄 支架扩张不充分 支架贴壁不良 高血栓负荷 使用多个支架 正性重构 残余夹层 病变/支架长度 分叉病变 支架内再狭窄 慢性完全闭塞 搭桥干预 血管壁对药物涂 层或聚合物过敏 血管内皮化延迟 支架设计 过早停用DAPT后再发血栓事件与多种因素相关 Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364. 促炎状态 冠脉疾病 进展 统计学偏差 支架处内皮 修复不完全 病变处内膜 覆盖不完全 血小板抑制 不充分 过早停药后 血栓事件 对于过早停药后再发血栓事件， 现有多种假说，其中破裂斑块/置 入支架处的内皮修复不完全被认 为是重要因素。 2014 ESC心肌血运重建指南推荐 择期PCI 对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术 后应给予双联抗血小板治疗6 个月 接受第二代DES 置入后的高危出血风险患者应接受双联抗血小板治 疗3 个月 而对于存在高缺血和低出血风险的患者，可以给予双联抗血小板治 疗6 个月以上 NSTE-ACS358:527-23. Sabatine MS, JAMA ,2005;294(10):1224-32. PCI术后氯吡格雷 75mg/日维持治疗12个月， 显著降低缺血风险达27% 1.Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, et al. Lancet ,2001;358:527-533. 2.Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd,et al.JAMA 2002;288:2411-2420. 氯吡格雷+ASA组 89（8.5%） VS. 安慰剂+ASA组 122（11.5%） 终点事件发生率 如何减少支架内血栓发生？ 改善介入技术 使用合理药物选择合适支架 出血性不良事件 -穿刺部位，消化道出血，颅内出血 David Fitchett. Can J Cardiol 2007;23(8):663-671. 各研究定义的出血发生率（%） ACS患者接受抗栓治疗，非 CABG相关出血发生率约为 1%10% ACS抗血小板治疗过程中，出血风险不容忽视 数据节选自综述，为各研究中ACS患者接受活性药物（抗栓）治疗组非CABG相关大出血发生率 2011欧洲血栓工作组： 出血已成为ACS重要预后指标，需持续关注 Steg PG, Huber K, Andreotti F, et al. Eur Heart J. 2011;32(15):1854-64. 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果血 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标 一、穿刺部位出血 穿刺部位出血的风险特点 为PCI患者最常见出血类型 39.6%的PCI出血并发症发生于穿刺部位 致死风险相对较低 穿刺部位出血者1年死亡RR值为2.33，不足非 穿刺部位相应值（5.4）的一半 穿刺部位出血原因分析及相关预防 药物因素合理使用抗凝, 抗血小板药物 介入方案优化 优先选用桡动脉通路，其次为股动脉通路 选用股骨血管通路时，尽量使用封堵装置 操作因素 穿刺不当致血管损伤 穿刺部位过高 原因分析 预防措施 RIVAL:Major benefits with radial PCI in STEMI vs NSTEMI.Heartwire，2012/10/26. 死亡、心梗、卒中 或非CABG重大出 血事件 事 件 发 生 率 死亡/心梗/卒中 (%) RR0.60.590.39 P值0.0260.0310.006 RIVAL：STEMI患者经桡动脉PCI获益更多 全因死亡率 STEMI患者经桡与经股入径PCI结果比较 国内常用的股动脉封堵器 缝合式封堵器（Perclose封堵器） 血管外闭合系统（Starclose封堵器） 胶栓式封堵器（Angioseal封堵器） Boomerang封堵器 徒手压迫与封堵器止血对比结果 FENG Xiao-di,JIN Xian,et al . Efficiency comparison of 3 kinds of arteriaI puncture closing devicesJ. Intervent Radiol 2007，V0116，No6 止血方法制动时间（h）P值 徒手压迫21.42.7与封堵器组比较 P0.001 Angioseal3.52.3两两比较P0.05 Perclose3.72.6 Boomerang3.92.8 止血方法（n)即刻失败即刻失效后续出血合计 徒手压迫（639）17（2.7）42（6.6）59（9.2） Angioseal（576）8（1.4）25（4.3）33（5.7） Perclose（151）13（8.6）6（4.0）19（12.6） Boomerang（113）4（3.5）5（4.4）9（7.8） 4种止血方法的失败率和出血并发症情况n(%) 实际制动时间 二、颅内出血 ACS患者发生颅内出血的风险特点 发生率低，但致死性高 发生率约0.1%，其中64%患者死亡 以ACS后1个月内最为常见 50%的颅内出血发生于ACS后1个月内 ACS合并颅内出血危险因素分析 11.3 5.2 9.8 3.33 1.25 OPUS-TIMI 16研究：溶栓、高血压、高龄、既往冠心病、既往脑血管病 均显著增加ACS患者颅内出血风险 Smith EE, et al. Am Heart J. 2006 ;151(2):338-44. 研究分析了OPUS-TIMI 16研究中10288例ACS患者的脑卒中结局，旨在评估ACS患者长期缺血性和出血性脑血管事件风险。 10个月随访期间，共150例患者发生卒中，其中14例为出血性卒中（颅内出血） 颅内出血HR 既往脑血管病史是最强预测因子 关于颅内出血的预防 目前尚无权威机构给出相关预防建议 可以考虑的预防措施： 选用低颅内出血风险的抗血小板药物 积极控制血压等危险因素 其他基于临床经验的预防措施 最受关注的ACS出血并发症：消化道出血 发生率高预后差 穿刺部位出血 消化道出血 颅内出血 ACS患者发生消化道出血的风险特点 ACS最常见大出血部位，致患者结局恶化 出血位点可遍及消化道各段 以ACS后最初数月最为多见 每3例ACS大出血就有1例发生于消化道 GRACE研究：24045例未经选择的ACS患者中，933例（3.9%）发生大 出血，其中消化道出血(GIB)最为常见，占所有大出血的31.5% 31.5% 消化道 其他部位* 其他部位包括：穿刺部位出血（23.8%）、腹膜后出血（6.0%）、泌尿生殖道出血（4.8%） 不同部位出血占所有大出血比例 Moscucci M，et al. Eur Heart J. 2003 ;24(20):1815-23. 消化道出血显著增加早、远期不良结局 Nikolsky E, Stone GW, Kirtane AJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;54(14):1293-302. 30天事件发生率 P0.0001 P0.0001 P0.0001 P0.0001 (%) 全因死亡 心源性 死亡 MI 复合缺血 终点 HR(95%CI) 3.97(2.64-5.99) 3.77(2.14-6.63) 1.74(1.01-3.02) 1.90(1.37-2.64) P值 0.0001 0.0001 0.047 0.0001 消化道出血是1年死亡、缺血事件的 强独立预测因子 消化道出血风险的评估与预防 评估和筛查消化道出血危险人群 合理给予抗血小板治疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日 对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治 消化道溃疡及并发症病史 消化道出血史 双联抗血小板治疗或 联合抗凝治疗 消化道出血危险人群筛查流程及 相应抗血小板治疗策略 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 含1项以上危险因素： 年龄65岁 使用类固醇激素 消化不良或胃食管反流病症状 检测Hp，如阳性 则给予相应治疗 评估消化道出血风险符合下列1项 是是 否否是是 PPI等 抗血小板治疗适应症 合理应用抗血小板治疗 ACS、植入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者，建 议尽量避免完全停用抗血小板药物 患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物时，如果发生出血，应考虑 减少药物种类和剂量。 当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小 板药物，停药35 d后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹 林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险的患者 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版). 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70. ASA相比其他抗血小板药物，对消化道损伤更明确 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版). 中华内科杂志. 2013:52(3):264-70. 对已存在溃疡的患者 其他： 对既往无溃疡的患者 局部+全身损伤 促进溃疡形成 无直接损伤作用 阿司匹林 （ASA） n 直接刺激消化道粘膜 n 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 n 抑制环氧化酶(COX)，减少 前列腺素的合成，从而减少 胃黏膜血流量，不利于胃黏 膜修复 肯定延缓愈合 n 抑制血小板聚集，可能抑制 内皮生长因子，影响溃疡的 愈合 可能延缓愈合 如 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 上消化道出血相关重要危险因素分析 风险风险/ /保护因素保护因素 OROR P P 95%CI95%CI 年龄年龄1.081.080.0010.0011.04-1.121.04-1.12 性别性别0.680.680.3780.3780.29-1.600.29-1.60 PCIPCI前使用噻吩吡啶前使用噻吩吡啶2.402.400.0400.0401.045.531.045.53 PCIPCI后使用后使用PPIPPI0.080.080.0020.0020.020.400.020.40 直接直接PCIPCI27.8027.80 0.0010.0016.28123.056.28123.05 UA/NSTEMIUA/NSTEMI进行进行PCIPCI5.205.200.0210.0211.2920.961.2920.96 心脏骤停心脏骤停6.176.170.0030.0031.8220.841.8220.84 肌力支持肌力支持5.855.850.0010.0011.9817.271.9817.27 PPI可降低上消化道出血风险 Am J Gastroenterol 2007;102:24112416 病例对照研究 n=5,673 采用多因素logistic回归对PCI术后30天内上消化道出血进行分析 对ACS抗栓相关出血问题的整体应对策略 积极开展危险分层，识别出血高 危患者 优化抗栓治疗策略，积极规避出 血风险 出血后及时、合理调整抗栓治疗 缺血风险 PCI时代，抗血小板决策需考量风险的两面性 应对缺血： 规范治疗与优化抗血小板策 略探索 出血风险 平衡出血： 出血风险评估与抗血小板策 略调整 抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡 对于心脑血管事件高危患 者，如ACS、近期行PCI 者，建议继续双抗治疗 过早停用抗血小板药物者 临床结局更差 出血及出血导致的血流动 力学异常也会增加血栓的 风险 平衡策略 缺血出血 对于联合使用多种抗栓药物 者，如发生严重出血，应考 虑减少药物种类和剂量 急性、严重出血威胁生命时 ，可能需暂时停药 对小出血者，可在监测下继 续服用抗栓药物 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家