麻醉与qt间期延长鲁彦斌课件

215 麻醉 麻醉与QT间期延长 中陕集团核工业215医院 麻醉科 鲁彦斌 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！1 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 2 术前、术中曾经见过这样的ECG？ 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 3 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 4 认识QT间期 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 5 除极复极 215麻醉 概念 分类 诊断和标准 内科治疗 术前准备 麻醉选择 麻醉维持 呼吸管理 TdP处理 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 6 目录 215麻醉 先天性或者当心脏变大、心内传导时间变长 ，除极复极传 导变慢时，Q-T间期延长，已经复极的区域可能会被延后除 极的区域再次兴奋，如此反复，使心脏不同步收缩，“扭来扭 去”，心室腔内的血泵不出去。最终，形成“扭转”型室速。 在体外循环心脏自然复跳时可能会出现“扭转”型室速。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 7 概念 215麻醉 交感失 衡学说 ： 认为是由于左侧 心交感神经活动亢 进，右侧心交感神 经活动减弱所致 复极内 在异常 学说： 认为心脏内在复 极异常是其根本原 因，交感神经只 是起触发室性快 速心律失常 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 8 发病机制 215麻醉 u1995年，有关LQTS的分子遗传学研究取得了突破性进 展。 uWang等证实LQTS与编码心肌细胞离子通道蛋白的基因 突变有关。 u迄今已证实至少有三个致病基因存在，即第3、7、11号 染色体上SCAN5A、HERG及KVLQT1基因的突变。 u此外，可能还有2个疾病基因存在。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 9 基因突变 215麻醉 先天性Q-T间间期延长长： 有遗产 性，诊断的主要依据为家族史、不明原因晕厥 史以及心电图 Q-T间期延长。往往是先天性钠钾 离子 通道异常；晕厥的原因是心脏发 生一过性扭转型室速 （TdP）,甚至室颤，心排血量下降，脑缺氧所致。 获获得性Q-T间间期延长长： 心肌炎、心肌缺血、心梗、房室传导 阻滞、低钾、甲 减、心动过缓 、低体温、颅脑损伤 、约50余种药物 （所有抗心律失常药物）。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 10 分类 215麻醉 Jervell和Lange-Nielsen1957年首先报道同一家庭4个患者 的兄妹。(贾-兰综合征) 这四个儿童都以先天性神经性耳聋和运动或情绪激动时反复 发生晕厥为特征。 这种伴有先天性神经性耳聋的常染色体隐性遗传性疾病，称 为Jervell和Lange-Nielsen综合征。这种类型所占的比例较 少。 检查中唯一异常是QT间期延长，其中3例随后死于心脏性猝 死 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 11 先天性Q-T间期延长 215麻醉 u随后，Ward（1964）和Romano（1965）分别报道一个与 Jervell的描述完全相似的家族，所不同的是患者的听觉正常。这 种常染色体显性遗传所致的心脏电生理异常，称为Romano- Ward综合征。约占已报道病例的80%以上。(瓦-罗综合征) u以上两种类型有时分界不清，可在同一家族中同时出现。 u有些散发病例并无家族史，可能是某种遗传性疾病的新变异。 u据估计，约占先天性QT间期延长综合征的10%15%。 u因此，常将以上这些表现统称为先天性QT间期延长综合征。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 12 215麻醉 uMoss等（1991）的研究发现，QT间期不仅受心率的影 响，同时也受年龄和性别的影响；并综合考虑这三方面的 因素提出了诊断QT间期延长综合征的诊断标准。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 13 诊断标准的提出 215麻醉 QT间期延长 T波交替 窦性静止 T波形态异常 心率 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 14 心电图表现 215麻醉 u男性 450ms（430ms） u小于15 y 460ms（440ms） u女性 470ms （450ms） 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 15 诊断标准 215麻醉 u早在1975年，Schwartz等的研究就已发现本征患者（尤 其是儿童）有着异常慢的心率，且运动时的心率增快反应 明显减弱。 u尽管有关心率的定量研究有待进一步进行，但目前所有的 资料仍证实本征患者，尤其是年轻人，心率较正常同龄人 明显降低。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 16 先天性Q-T间期延长的心率 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 17 先天性Q-T间期延长的T波 T波终点 215麻醉 u宽基底部缓慢形成的T波 u宽基底部双峰型T波 u下降支呈低峰状T波 uTU融合波 u正弦型缓慢形成的T波 uST段异常延长后出现的T 波 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 18 T波形态异常的类型 215麻醉 u是先天性QT间期延长综合征的第二个心电图特征。 uT波交替以T波的振幅、形状或极性随心率逐渐发生改变为特 征。 uT波交替虽可以在静息时短暂出现，但更多见于体力活动或情绪 过度紧张的当时，亦可出现在尖端扭转性室速之前。 u T波交替的发生率与QT间期呈正相关。 uQT间期愈长（0.60s），T波交替出现的机会就愈多（约见于 21%的患者）。 uQT间期愈短（0.50s），T波交替出现的机会就愈少（不足 0.2%的患者）。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 19 T波交替 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 20 215麻醉 治疗目标：防止心律失 常、晕厥、心源性猝死 选用受体阻滞剂 左侧心交感神经切断术 或左侧星状神经节 阻滞 临时 起搏器 埋藏式心脏除颤器 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 21 如何治疗？ 215麻醉 u适用于有晕厥发作或猝死存活史者及无症状的高危家族成员。 u剂量应用足，以保证足以竞争性地阻断心脏的肾上腺素能受体。 u经持续足量阻滞剂治疗后，病死率可降低至6%，而未经治疗者 病死率高达50%。 u值得注意的是阻滞剂对QTc间期并无明显作用，主要是通过降低 体力活动或情绪激动介导的肾上腺素能应激而发挥作用。 u对于部分因呼吸系统疾病、心动过缓、低血压、或中枢神经系统 副作用不能继续使用阻滞剂的敏感患者，仍可在密切观察下慎用 小剂量心脏选择性阻滞剂。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 22 阻滞剂治疗 215麻醉 最好运动 时心率不 大于 130bpm 必须服用 受体阻 滞剂（包 括手术当 日晨） 纠正电解 质 确认起搏 器工作正 常 咪唑安定 对QT间 期没有影 响 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 23 术前访视注意？ 215麻醉 u禁忌右侧颈丛、肌间沟神经阻滞：心脏接受颈上、中、下神经节 发出的部分支，与迷走神经丛组成心丛，随冠状动脉分布与心脏 ，阻滞右侧星状神经节会加剧左右交感不平衡，诱发心动过缓或 者尖端扭转型室速。 u心脏的重要神经支配主要来自星状神经节，但这种神经支配存在 着不对称，左右侧星状神经节阻滞对窦房结，心脏传导及心肌不 应期的影响不同，甚至表现出相反的效应，右侧星状神经节发出 的节前纤维对心脏的交感神经支配占优势地位。右侧交感神经节 阻滞对心率的影响较左侧明显。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 24 麻醉选择 215麻醉 以下人群最好不选择臂丛、颈丛阻滞 u先天性耳聋儿童或成人 u已确诊先天性Q-T间期延长患者 u较严重的获得性Q-T间期延长的各类心脏病人 u电解质异常者 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 25 每天都在做臂丛阻滞！ 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 26 麻醉及辅助药物 Q-T间间期不影响Q-T间间期延长长 维库溴铵 阿曲库铵 琥珀胆碱 泮库溴铵 芬太尼、舒芬、瑞芬阿托品、长托宁、新斯的明 恩丹西酮、氟哌利多 安氟醚、异氟醚、七氟醚 氯丙嗪 沙丁胺醇 多巴酚丁胺、多巴胺、麻黄素 付肾、异丙肾、去甲、去氧 抗心律失常药物 抗生素（红霉素/罗红霉素） 215麻醉 防止过过度 交感紧张紧张 ，适当麻 醉深度。 不用引起 Q-T间间期 延长长的药药 物。 慎用增加 心率失常 的药药物。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 27 麻醉维持 215麻醉 持续 胸内 正压 高 PEEP 高吸气 压力 吸气 时间 延长 反比 呼吸 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 28 呼吸模式、参数延长Q-T间期 215麻醉 u避免低体温、低血糖、低血容量 u避免惊吓、适当镇静 uTdP（一过性扭转型室速）：可以是自限的、短暂的，但可 能引起严重的血流动力学紊乱，可出现窦缓、室早二联律。 u紧急治疗：硫酸镁30mg/kg3-5min静注，2-4mg/min 维持。15min后未缓解可重复负荷量；无效时可电复律。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 29 TdP处理 215麻醉 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 30 215麻醉 有症状而未治疗 的患者平均5年的 随访发现 ，病死 率约为 每年5%。 有症状而未治 疗的患者首次 晕厥发作一年 内的病死率甚 至超过20%。 有症状而经积 极治疗者，病 死率每年1.3% 。 2016-11-22 学习改变命运，奋斗成就未来 ！ 31 预后 215麻醉 u先天性耳聋、晕厥、女性、恶性快速心律失常与显著高发 生率的晕厥和（或）猝死密切相关。 u先天性耳聋是最有力的预测因素，它可使心脏事件的危险 性增高10倍。 u受体阻滞剂使心脏事件的危险性降低50%。 u左交感神经节切除术使心脏事件的危险性降低75%。 u二者合用，则可进一步使其降低90%。 2016-11