危重症儿童的肠内营养治疗课件

危重症儿童的肠内营养治疗 聊城市人民医院营养科赵英培 2016-12-15 01. 儿童机体的能量需要 02. 儿童营养支持的选择 03. 肠内营养治疗的实施 04. 讨 论 01.儿童机体的能量需求 基础代谢所需 小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占 总能量的。 1岁：55Kcal/Kg/d 1岁时：50Kcal/Kg/d 7岁时：44Kcal/Kg/d 12岁时：30Kcal/Kg/d 在清醒、安静、空腹状态下，处于2025环境中人体维持基本生 理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量 。 生长发育所需 个月：Kcal /Kg/d 个月： Kcal/Kg/d 1岁： Kcal/Kg/d 青春前期又增高 为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止。 岁以内生长最快，需要量最多。 食物的特殊动力作用 摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。 三种营养素的SDA 以蛋白质最高 婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占5% 30% 4% 6% 活动所需 此项能量所需与下列因素有关 身体大小 活动类别，强度和持续时间 岁活动少约需Kcal/Kg 岁约需Kcal/Kg 排泄损失能量 食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产 物也需从体内排出。 正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失 不超过总能量的。 年龄越小，相对总热量需要越大 岁 Kcal/Kg/d 每岁减去Kcal/Kg 岁时约Kcal/Kg/d 总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。 总 结 02. 儿童营养支持的选择 儿童营养状态特征 体重小 生长代谢快 液体需要量大 身体结构比例与成人不同 体内热量储备少 器官发育不成熟 的耐受性差 对营养物质缺乏 MODS(多器官功能障碍综综合征) SIRS(全身炎症反应综应综 合征) 危重症患儿 (败败血症，严严重感染、胰腺炎、腹部大手术术、肿肿瘤、烧伤烧伤 等) 危重症患儿面临营临营 养风险风险 龚四堂.实用儿科临床杂志. 2007; 2(7): 484-486 曾其毅. 中国小儿急救医学. 2006; 13(2): 97-99 肠道菌群失调 内毒素入血 肠道及全身 免疫功能下降 肠道黏膜受损，功能障碍 应激反应高代谢状态 肠道供血不足负氮平衡 死亡 营养支持 营养不良 低体重 正常体重 住院患儿中营养不良的发生率 24 % 低体重(3个百分位数栏或 体重=4分 ） 可能存在营养不良 指标（2分） 最近减少（2分） 2个百分数栏（1 分） 中度风险（2-3分 ） 无营养不良指征（ 0分） 无变化/良好（0分 ） 相似的百分位数（ 0分） 低度风险（0-1分 ） 主观临床评价：1分 皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸 高风险疾病（共23种） 2分 营养的摄取与丢失1分 存在以下之一： 最近几天大便5次/天或呕吐3次/天 入院前几天主动摄食减少 饮食上入院前已有进行营养干预的建议 因为疼痛缺乏足够的摄入 体重减轻/体重增长过缓：1分 在近几周/月内是否存在体重减轻 1岁内儿童存在体重增长过缓 第一次评估在入院48小时之内完成 第1）、2）条由儿科医生评定 第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定 营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid） STONGkid的23种营养高风险疾病： 神经性厌食 烧伤 支气管肺发育不良（最大不超过2岁） 乳糜泻 囊性纤维化 未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月） 慢性心脏疾病 AIDS 炎症性肠病 肿瘤 慢性肝脏疾病 慢性肾脏疾病 胰腺炎 短肠综合征 肌肉疾病 代谢性疾病 外伤 心理障碍/精神发育落后 择期大手术 慢性腹泻 消化道畸形 多种食物过敏/不耐受 吞咽困难 评分结果及处理： 0分： 低风险 无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险 评估 1-3分：中等风险 通知医生进行全面诊断 饮食上进行营养干预 2次/周称体重，1周后复评 4-5分： 高风险 通知医生和营养师进行全面的诊断 个体化的营养建议和随访 开始小口喂养直至进一步的诊断 02. EN适应症与禁忌症 p适应证（B）：经口摄入不足持续3-7d 经口摄食能力降低 神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等 解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等 经口摄入不足 能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等 吸收障碍或代谢异常 吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等 代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等 p禁忌证(B) 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 坏死性小肠结肠炎 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 高流量小肠瘘 相对禁忌证 机会性感染可能：如上颚-面部手术等 u肠道有功能，就应予合理EN（A） u首选EN（B） u经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C） 推荐意见： 03. 应用途径与方法 口胃管 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 鼻胃管 短期应用（4-6周）且无吸入风险的患者 鼻空肠管 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 胃造口 适用于需长期肠内营养的患儿 空肠造口 需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 胃空肠管 用于胃内减压+空肠内连续输注 胃管喂养(首选方法) 推注法：成熟且胃排空 基本正常 间歇输注法：间隔14 小时输注 适于胃食管反流、 胃排空延迟和吸入 高危者 持续输注法：连续 2024小时输液泵输注 仅建议上述两种管 饲方法不能耐受者 肠管喂养(非首选方 法) 适于胃动力障碍 、肺吸入高危者 幽门后喂养 外科手术时可行 空肠穿刺造瘘置 管 必须用输液泵， 无菌要求更高 n放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值 ，必要时通过摄片以确定位置；(D)。 n如果管饲长达23个月，可考虑胃造口；(B)。 推荐意见： q新生儿和婴儿 q母乳喂养是最好的肠内营养 q其次是母乳化的婴儿配方乳 q特殊配方乳 早产儿/低体重配方乳 去乳糖配方乳 水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸 代谢病专用配方 制剂的选择 q幼儿和儿童 q多聚配方（完整营养素） q低聚和单体配方（不同程度水解制剂） q专病配方（疾病专用） q组件配方（单一或混合宏量营养素组成） p母乳是婴儿最佳食品（B） p母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B） p液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D） pEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B ） p婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A） p富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B） 推荐意见： 04. EN并发症及监测 技术性、胃肠道，代谢性并发症 （1）喂养有困难患儿开始EN时,从10-20ml/kg.d的速度 开始，以10-20ml/kg.d速度增加（C） （2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B） 推荐意见： 并发发症可 能 病 因 腹泻 灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移 位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤 维摄 入减少、大便干结或大便过稀 呕吐 灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管 连接处之上 便秘 膳食纤维摄 入不足、液体摄入不足、生理功能障碍 脱水 浓缩 配方、液体摄入不足、液体丢失增加 喂养管 阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难难和 缺氧 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 吸入性 肺炎 输注速度过快，输注时未采用半卧位 ASPEN针对危重患儿的营养支持指南 05. 能量及主要营养素的计算争议 儿童营养素推荐摄入量(RNIs) 蛋白质 (g) 能量 (Kcal) 维生素C (mg) 维生素B1 (mg) 维生素B2 (mg) 钙 (mg) 铁 (mg) 锌 (mg) 4岁30 1300(男) 1250(女) 701.20.78001212 7岁40 1700(男) 1550女) 801.20.98001213.5 11-14岁60-75 2400(男) 2200(女) 901.21.21000 16(男) 18(女) 18(男) 15(女) 成人 65(男) 55(女) 2600(男) 2100(女) 100 1.4(男) 1.3(女) 1.4(男) 1.2(女) 800 15(男) 20(女) 15(男) 11.5(女) 方法一 2013中国居民膳食参考摄入量 年龄 热量 (千卡/公斤体重 /天) 蛋白质 (克/公斤体重 /天) 脂肪 (克/公斤体重 /天) 碳水化合物 (克/公斤体重 /天) 0-1月110-1203 - 43 - 514 -17 1-12 月100 - 1102.5 - 33 - 414 - 16 1 6 岁90 110 2 - 32 - 314 - 16 7 12 岁70 90 2 - 32 - 311 - 13 12 岁35 70 1 - 22 - 33 - 9 Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Duppl2): S1-S87 方法二 ASPEN推荐蛋白质摄入量： u02岁为23 g（/ kgd）； u213岁为1.52.0 g（/ kgd）； u1318岁为1.5 g（/ kgd）。 ASPEN推荐热量： u1个月 1岁为90kcal（/ kgd）； u17岁为75kcal（/ kgd）； u712 岁为60kcal/（kg d）； u1218 岁为30kcal/（kgd）。 方法三 方法四 BEE预测公式计算： Schofield公式： 男性BEE=17.5W+651 Harris-Benedict公式: 男性BEE=66.5+13.8W+5H6.8A 争议 应考虑系数 04. 讨 论 有研究表明：危重疾病状态下成人能量代谢改变表现为代谢率明显 升高，能量消耗增加显著，在危重症小儿中却未表现高代谢状态， 而是病程中出现生长发育减缓甚至停滞。危重患儿不同于成人处于 低能量消耗情况考虑与下情况相关： 1）机械通气减少患儿呼吸肌做功； 2）镇静、镇痛使能量消耗下降； 3）将生长发育所需部分能量转化为组织修复所需； 讨 论 u危重症患儿的能量代谢是否一定升高？ 争议 间接能量测定是金标准，但缺乏可操作性； 目前的能量代谢预测公式对于病理条件下的患儿持别是危重病 人静息能量消耗量的估算存在争议； 讨 论 u危重症患儿的能量提供多少最合适？ 争议 “允许性低热卡” 危重患儿应该给予多少蛋白缺少循证医学数据。 Moeeni等指出，与生存率相关的是提供高热能、高蛋白质喂养； Botran等研究指出，高蛋白营养喂养组可满足正氮平衡，充足蛋 白质的供给可以改善蛋白质代谢。 过多的蛋白供给会产生毒性反应, 尤其在肝肾功能受损的情况下, 更应该避免。 讨 论 u危重症患儿的蛋白质提供多少更合适？ Moeeni V，Walls T，Day AS. Assessment of nutritional status and nutrit