医学第八章急危重病人的监护

第八章 急危重病人的监护 甘肃省定西市人民医院 王阳 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 一、ICU的任务 1ICU的产生背景 现代医院具有现代医学技术水平、现代设备水平、现代管 理水平和较高的医学职业道德水平，以全方位的优势为病人提供了较高水 平的医疗服务。但是，医院内部学科、专业的划分和专科普通病房的组织 形式在抢救急危重病人时往往存在着人力、技术、设备等各种资源的不足 和工作不便，尤其当有大批病人集中出现更觉力不从心。虽然许多濒死病 人复苏成功存活下来，然而其内环境的紊乱、多器官功能衰竭尚需纠正， 这些危重状态在既往的医疗水平背景下难以完成。这种分科病房、普通病 房的模式已不适合急危重病人的需要，它需要各种资源的集中，以完成重 大艰巨的抢救任务。所以，60年代后，伴随急救技术的不断进步，医疗水 平的不断飞跃，重症监护病房（intensive care unit,ICU）应运而生了 ，并逐渐发展成为一门新兴学科。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 2ICU的概念 ICU是将危重病人集中管理的专业学科病室，配备有专业医护 人员及各种可能得到的最先进的医疗监测和治疗手段。它对因各种原因导 致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者， 及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治 重症患者的专业科室。ICU是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分 ，是急救医学的重要内容，ICU的急救水平，直接反映医院的综合救治能 力，体现医院的整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。 3ICU的任务 ICU的基本任务是：经过专业训练的医护人员应用先进的诊断 、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并 通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善 生存质量，从而提高危重病人的抢救成功率，降低致残率和死亡率。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 4ICU的范畴 ICU收治的患者具有如下特点： （1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，经过 ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。 （2）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，经过ICU的 严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险。 （3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命 的患者，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。 （4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的 监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 二、ICU的配置 1ICU的模式 从ICU的功能可将其分为综合ICU、专科ICU及急诊ICU，急危 重症急救主要由综合ICU和急诊ICU实施，三级以上医疗机构应建立与急 诊科一体化的急诊重症监护病房（EICU）。急诊ICU收治的病人主要是院 前急救和急诊科急救的急危重症患者。 2ICU的规模 ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要设立，一 般ICU监护病床数占医院病床总数的2%8%为宜，可根据实际需要适当增 减。每个ICU管理单元以812张床位为最佳；监护病床使用率75%左右为 恰当。 3ICU的医务人员配备 ICU的人员编制应根据床位数而定。医师定编人数与 床位数之比应为（0.81）：1。护士的定编人数与床位数之比为（2.53 ）：1以上。ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员，如维修人 员、呼吸治疗师等。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 4ICU医护人员专业要求 ICU医师必须经过严格的专业理论和技术培训，能 胜任对危重症患者进行各项检测与抢救、治疗的要求。必须掌握危重症患 者重要器官、系统功能监测和支持的相关理论与必须独立完成的技能。 ICU护士必须经过严格的危重症专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和 技能，经过专科考核合格后，方能独立上岗。 5ICU的医疗管理 建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范 诊疗常规是ICU的重要管理内容。ICU的患者应由ICU专科医师负责管理， 患者的相关专科情况，ICU医师应该与专科医师共同协商处理。 6ICU的收治范围 心肺脑复苏（CPCR）、MODS、各类休克、急性中毒、溺水 、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重 症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、 复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他 需要收入ICU的患者等。 急救医学 第一节 ICU的任务与配置 7ICU病房建设标准 应该设置在方便转运、检查和治疗患者的区域并考虑如下因素 ：接近经常转来病人的其他病区、急诊抢救室、急诊手术室、影像学科室、化验 室和血库等。ICU开放病床的占地面积为每床单元1518，室温要求保持在 2025，尽可能将噪声减少到最低水平2045分贝，具备良好的通风、采光，有 条件者可装配空气净化系统。 8ICU的监护设备配置 （1）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持。 （2）应配备适合ICU使用的专用病床，配备防压疮床垫。 （3）每床单元配备床旁监护系统，进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力 监测等基本生命体征监护。 （4）每床单元配备1台呼吸机，简易呼吸器。 （5）每床单元应配备输液泵和微量注射泵。 （6）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学 与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急 救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备 等。 （7）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等 检查。 (8）有条件者可视需要选配以下设备：闭路电视探视系统、输液加温设备、简易生化 仪和乳酸分析仪、脑电双频指数监护仪、床旁脑电图和颅内压监测设备等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 一、体温监测 正常人皮肤温度主要由血液循环状态决定，肢体温度和 色泽反映末梢灌注情况。患者四肢温暖、皮肤干燥、轻压指 甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白表明 组织灌注差。体温正常值随测量部位不同而有所差异：口腔 舌下温度为36.337.2，腋窝温度为36.037.0，肛门内 温度为36.537.7；昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过 1。 1监测方法 （1）腋测法：为最常用的体温测定方法，该法简 便、安全，不易发生交叉感染。（2）口测法：该法结果较为 准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。（3）肛测法：该法 测值稳定，多用于婴幼儿及神志不清者。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2测温装置 （1）玻璃体温计：常用，但有易碎、汞吸收中毒 及发生交叉感染的危险。（2）电子温度计：目前常用电子温 度计型号较多，有两个插孔用于监测中心温度与皮肤平均温 度，并显示其温差。 3临床监测 （1）体温过高：按发热高低可分为低热（ 37.338.0）、中等热度（38.139.0）、高热（ 39.141.0）和超高热（41.0以上）。发热的热型有稽留 热、驰张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等。（2） 体温过低：人体温度在3436时为轻度低温，低于34则为 中度低温。近年来临床观察表明，同一创伤级别，体温越低 ，死亡率越高。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 二、呼吸监测 （一）呼吸运动、频率的监测 1.呼吸运动监测 正常男性和儿童以腹式呼吸为主，而 女性以胸式呼吸为主。胸式呼吸减弱见于肺或胸膜 疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨骨折等；上呼吸道部 分阻塞时，吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝及肋间 隙向内凹陷，形成“三凹征”，常见于气管阻塞。双 侧胸廓运动不对称，一侧塌陷见于肺不张或肺叶实 变，一侧饱满见于胸腔大量积液、积气等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2.呼吸频率监测 正常人呼吸的频率为1618次/min，女性稍快 ，新生儿可达44次/min左右，随年龄增长而逐渐减慢。当肌 肉运动增加或情绪激动时，呼吸频率也随之增加。正常人的 吸气相较长，呼气相较短。呼吸过速是指呼吸频率超过24次 /min，见于发热、疼痛、严重贫血、休克、甲状腺功能亢进 及心力衰竭等。此外，呼吸浅快见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠 、腹水等，呼吸深快见于肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔 积液和气胸等。呼吸过缓是指呼吸频率低于12次/min，呼吸 浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等，呼吸深慢见 于严重的代谢性酸中毒。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3.呼吸节律异常 （1）潮式呼吸：是一种由浅慢逐渐变为深快，再由深 快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上 变化的周期性呼吸，见于神经系统疾病及某些中毒， 如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒等。 （2）间停呼吸：表现为有规律呼吸几次后，突然停止 一段时间，又开始呼吸，这种呼吸较潮式呼吸更为严 重，预后不良，常在临终前出现。 （3）抑制性呼吸：为胸部剧痛所致的吸气突然中断， 常见于急性胸膜炎、肋骨骨折及胸部严重外伤等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）肺功能监测 项 目正 常 值临 床 意 义 潮气量（VT）57ml/kg5ml/kg是进行人工通气的指征之一 肺活量（VC）3070ml/kg15ml/kg是进行人工通气的指征 15ml/kg为撤机指标之一 每分通气量（VE）男6.6L/min 女4.2 L/min 10L/min提示过度通气 3L/min提示通气不足 每分肺泡通气量（VA）70ml/sVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因 功能残气量（FRC）20%30%FRC严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭， 结果使V/Q比例失调，肺内分流量增加，导 致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺 不张 通气/血流比值（V/Q）0.8V/Q 0.8表示肺灌注不足 V/Q 0.8表示通气不足 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）血液气体分析 项 目 正 常 值 临 床 意 义 PH7.357.45 PH7.35：失代偿偿性酸中毒（失代偿偿性代酸或失代偿偿性呼酸） PH7.35失代偿偿性碱中毒（失代偿偿性代碱或失代偿偿性呼碱） PH正常：无酸碱失衡或代偿偿范围围内的酸碱紊乱 人体能耐受的最低PH为为6.90，最高PH为为7.70 PaCO23545mmHg 判断肺泡通气量 判断呼吸性酸碱失衡 判断代谢谢性酸碱失衡有否代偿偿及复合性酸碱失衡 PaO290100mmHg 轻轻度缺氧：6090mmHg 中度缺氧：4060mmHg 重度缺氧：2040mmHg SaO296100% 与PaO2高低、Hb与氧的亲亲和力有关 与Hb的多少无关 AB（253）mmol/L AB受代谢谢和呼吸因素的双重影响： AB升高为为代碱或代偿偿性呼酸 AB下降为为代酸或代偿偿性呼碱 AB正常，不一定无酸碱失衡 SB（253）mmol/L 仅仅受代谢谢因素影响： SB升高为为代谢谢性碱中毒，SB下降为为代谢谢性酸中毒 正常情况下AB=SB，ABSB呼吸因素 BE-3+3mmol/L BE正值值增大，为为代谢谢性碱中毒 BE负值负值 增大，为为代谢谢性酸中毒 BB4555 mmol/L BB升高为为代谢谢性碱中毒，或呼酸代偿偿 BB下降为为代谢谢性酸中毒，或呼碱代偿偿 AG716 mmol/L 大多数情况下AG升高提示代谢谢性酸中毒 可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊鉴别诊 断 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （四）影像学检查 1胸部X线检查 最常用的是胸部平片，危重病人以床边摄片 。一侧胸部浓密阴影应考虑一侧渗出性胸膜炎、肺不张、肺 炎、肺脓肿。大片浓密阴影要注意肺炎球菌性肺炎、肺不张 、肺梗死、肺水肿、肺淤血。斑点状阴影要考虑支气管肺炎 、吸入性肺炎。肺透亮度增加要注意气胸和纵膈气肿。 2床旁超声检查 对于肺部常规检查， X线、CT优于超声，但 超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿 刺引流定位、导向和估计胸水量。床旁便携式B超机操作简单 ，可以随时在床旁进行胸腔探查，还可以在超声引导下进行 胸腔穿刺等有创操作。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 三、循环功能监测 （一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液灌流 的最易获取的指标。休克愈深，指、趾端皮肤温度 愈低，而且低温范围可向近心侧发展，甚至达肘、 膝以上，不仅冷，且伴有多汗，称为湿冷。而体温 的升高则是炎症、感染、高分解代谢的信号，或是 体温调节中枢受到了损伤。此外，正常人平卧时能 够看到充盈的颈外静脉，而低血容量休克的病人颈 外静脉塌陷。手背浅静脉也不能辨认，严重时刺入 静脉内的针不能吸出回血，造成穿刺困难。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）心率与心律监测 1心率的监测 正常人心率为60100次min，100次min 为心动过速，60次min为心动过缓。心电监护仪可预设 心率上、下限，超出范围则发出警报。一般情况下，心率增 快心排血量就会增加，心肌耗氧量也增加。但当心率160 次min或50次min，心排血量反而减少。 2心律的监测 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源 部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，区分为 冲动形成异常和传导异常两大类。按照心律失常发生时心率 的快慢，分为快速性心律失常与缓慢性心律失常。主要监测 方法为心电监护，通过对各种心律失常的连续性监测，采取 及时正确的处理措施，为抢救危重患者争取宝贵的时间。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）动脉血压监测 1监测方法 （1）间接测量法：袖带加压法，以血压计测量。血压 计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。此法简便易行 ，不需特殊设备，但易受多种因素影响，尤其是周 围动脉舒缩变化的影响。 （2）直接测压法:经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动 脉，导管末端接测压系统，自动显示血压值。本法 较精确不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式， 仅适用于危重病例。 2正常值 正常人收缩压为90139mmHg，舒张压为 6089mmHg；脉压收缩压舒张压，正常脉压为 3050mmHg；平均动脉压舒张压13脉压。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 血压是评估循环功能的重要指标。收缩压的高低 在一定程度上反映心排血量的多少和心肌收缩力的大小，维 持一定的收缩压对保障组织器官的血液供应尤为重要，如收 缩压低于70mmHg时，肾小球滤过率减少，发生少尿。舒张压 主要取决于周围血管阻力的大小，维持一定的舒张压对维持 冠状动脉的灌注非常重要。 血压监测是判断休克程度及观察抗休克治疗效果的一个 常用而客观的指标，它可以指导正确而合理地使用血管活性 药物，将血压保持在适当水平。但单一靠脉率或血压来判断 休克及其程度存在片面性，必须将两者结合起来综合考虑， 即休克指数脉率收缩压，帮助判定休克的有无及轻重， 休克指数越大，提示休克越深。指数为0.5多提示无休克； 1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （四）中心静脉压监测 1. 监测方法 中心静脉压(CVP) 是指右心 房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其 监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨 下静脉，将导管送至上腔静脉，也可 经股静脉用较长导管送至下腔静脉， 导管末端接监护测压系统，监测中心 静脉压，也可用Swan-Ganz漂浮导管测 定。 2. 正常值 中心静脉压的正常值为 512cmH2O 颈内动脉穿刺示意图 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血 容量，是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心 功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别 是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸 部等手术的监护。中心静脉压升高常见于右心及全心衰竭， 快速补液、应用去甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高；中心 静脉压降低见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血管张 力减退等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （五）血流动力学监测 1监测方法 可分为无创性和有创性两大类：无创性血流动力 学监测是应用对机体组织没有机械性损害的方法，经皮肤或 黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是 安全、方便、无损伤。有创性血流动力学监测是指经体表插 入各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测仪 或监测装置直接测定各项生理参数，其特点是直接监测、准 确，但属于有创检查，有时可产生严重并发症，故选用时应 充分衡量利弊，并预防和减少并发症。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2正常值 血流动力学指标正常值见下表。 血 流 动 力 学 指 标正 常 范 围 心排血量（CO）48L/min 心排血指数（CI）2.84.2L/(min . m2) 每搏量（SV）6090ml 每搏指数（SI）4060ml/(m2.次) 每搏做功（SW）85119g . m 左心室每搏做功指数（LVSWI）4560g . m/m2 右心室每搏做功指数（RVSWI）510g . m/m2 体循环血管阻力（SVR）9001500 dyn . s/cm2 肺血管阻力（PVR）150250 dyn . s/cm2 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的 重要指标。如通过CO测定，可判断心功能，诊断心 力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗 。通过测量CO及计算心血管各项参数，可以了解心 泵功能，并绘制心功能曲线，判断心脏功能与前、 后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗 。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应 用。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （六）心电监测 1心电监护系统 临床上常用的心电监护仪都具有连续监测心电图变化的功 能，心电监护仪可以显示多导联心电图波形变化，也可选择显示单个导 联，除显示心率、节律变化以外，并可以分析心律失常和ST段变化。ICU 常配备生命体征监护仪替代普通心电监护仪，配有计算机可分析多种类 型的心律失常和诊断心肌缺血。 2动态心电图 又称Holter，是指连续记录24小时或更长时间的心电图，可 提供受检者24小时的动态心电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥 、胸痛等症状性质的判断；各种心律失常的定性和定量诊断；心肌缺血 的诊断及发现无症状心肌缺血；心脏病患者的用药疗效及预后评价；选 择安装起搏器及评定其功能。 3超声心动图检测 是目前临床上无创性心脏功能检测方法之一，便于床旁 使用，应作为一种重要的心血管循环监测方法。可动态观察不同超声轴 面心脏结构变化，心脏各房室心肌收缩活动状态，各瓣膜、大血管的心 态变化；亦可测定射血分数（EF）；并能判断心功能不全患者的预后。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 四、肾功能监测 （一）尿量与尿液监测 1尿量监测 尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标， 在临床上通常记录每小时及24小时尿量，正常人尿量1000 2000ml/24h。尿量30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全 身血容量不足。尿量400ml/24h为少尿，表示有一定程度的 肾功能损害。尿量100ml/24h为无尿，是肾衰竭的诊断依 据。正常的最低尿量是基于两个基本前提，即稳定的代谢产 物和良好的肾浓缩功能。在肾浓缩功能损害时，虽有较多的 尿量，但并不足以排泄正常的代谢产物，如非少尿型肾功能 衰竭。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 2尿比重 在肾功能监测中具有重要意义。由于浓缩尿液是肾 脏最重要的功能之一，而肾性肾功能衰竭恰恰又常是肾小管 受损，因此尿比重测量的诊断价值也较大。无论是肾前性或 肾性肾功能衰竭，真正完全无尿是少见的。一旦发生，应首 先排除尿路梗阻或损伤。 3尿常规 临床上常见的尿液颜色异常，主要包括血尿、血红 蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。血尿和蛋白尿不是 急性肾损伤的特征，而更多见于尿路损伤或肾小球疾患。相 反，肾前性肾功能衰竭镜下常无重要发现；而所谓“肾衰管型 ”是肾小管坏死和确立肾性肾功能衰竭诊断的有力依据。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 4尿液有形成分监测 管型是蛋白质在肾小管、集合管中凝固 而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查项目，管型的观察 种类及数目可提示相关肾脏病变。肾前性功能性少尿者，通 常只有透明或细颗粒管型。急性肾小管坏死时，可见大量上 皮细胞管型、粗颗粒管型和游离的肾小管上皮细胞。急性肾 皮质坏死时，肉眼可见血尿，镜下可见色素管型、坏死的上 皮细胞管型等。活动性肾小球肾炎常为单纯红细胞管型。 5尿生化 包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检查，其中 与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。正常人的尿蛋白含量为 4080mg/d，尿常规检查为阴性。如150 mg/d即为尿蛋白阳 性，称为蛋白尿。蛋白尿可分为肾小管性蛋白尿、肾小球性 蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿和组织性蛋白尿五类 ，各有其特殊的临床意义，对于相关肾脏疾病的诊断与鉴别 诊断、治疗及判断预后有一定的帮助。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）血肾功能监测 1内生肌酐清除率（Ccr） 内生肌酐清除率是指是单位时间内肾把若干毫升 血液中的内生肌酐全部清除出去，正常值为成人80120ml/min，老年人 随年龄增长有下降趋势。它是判断肾小球损害的敏感指标，可用于评估肾 功能损害的程度及指导肾衰竭的治疗。 2血清肌酐（Scr） 血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重 吸收且排泌量也较少。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取 决于肾小球滤过能力。当肾实质损害，肾小球滤过率(GFR)降低时，血中 肌酐浓度就会急剧上升，故测定血中肌酐浓度可作为判断GFR受损的指标 ，敏感性较高。参考值为全血肌酐88.4176.8mol/L；血清肌酐或血浆 肌酐，男性53106mol/L，女性4497mol/L。血肌酐增高见于各种原 因引起的肾小球滤过功能减退，如急、慢性肾衰竭。血清肌酐测定可用于 鉴别肾前性和肾实质性少尿，如器质性肾衰竭SCR大于200mol/L，肾前 性少尿（心力衰竭、脱水、肝肾综合征）浓度上升不超过200mol/L。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3血尿素氮（BUN） BUN主要经肾小球滤过随尿排出，肾小管也有排泌。参 考值为成人3.27.1mmol/L，儿童1.86.5mmol/L。BUN增高见于：器质性 肾功能损害，如各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿 瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可 无变化，只有当GFR下降至50%以下时BUN才见升高；肾前性少尿时，如严 重脱水、大量腹水、心力衰竭、肝肾综合征等，BUN升高，但肌酐升高不 明显；蛋白质分解或摄入过多，如急性传染病、高热、上消化道出血、 大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等， BUN也可升高。 4BUN Scr 肾功能正常时BUN Scr通常为101。当BUN 8.9mmol/L 时，即为氮质血症。当氮质血症，且BUN Scr增高时，常说明此氮质血 症为肾前性因素（任何原因引起肾血流下降）所致。氮质血症伴BUN Scr下降时，多为肾脏本身实质性病变所致，如稳定的慢性肾功能不全患 者。故此比值可助鉴别肾前性及肾性氮质血症。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）诊断性试验 1补液试验 用于鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜 进行。按体重的1%1.5%输入，成人量一般为500700ml。液体的种类依 病情而异，速度以30min静脉输入为宜。若输液后尿量増至40ml/h以上， 表示血容量不足；若尿量不增加，则表示可能有肾血管痉挛或肾实质损 害。 2利尿试验 在血容量补足的情况下，病人尿量仍无明显增加，又无法鉴别 是肾血管痉挛还是肾实质损害所致时，可先用20%甘露醇125250ml，静 脉快速滴入。若尿量仍无增加，可再用呋塞米4060mg，静脉注射。若用 甘露醇后尿量40ml/h，表示肾功能良好，为肾前性少尿；若甘露醇无 效，改用呋塞米后尿量40ml/h，仍表示肾功能良好；若对甘露醇和呋 塞米均无反应，则表示肾衰竭。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 五、中枢神经系统监测 （一）临床检测 1意识 在高级神经活动中，意识状态最为重要。对意识障碍 程度判断可采用Glasgow昏迷评分法，从睁眼、语言和运动 三个方面分别订出具体评分标准，以三者的积分表示意识障 碍程度，以资比较。最高分15分，表示意识清楚；8分以下 为昏迷，最低分为3分。 2脑神经 （1）眼睑有无下垂，眼裂大小。(2) 瞳孔大小，两 侧是否等大，对光反射，眼球活动，有无眼球震颤。（3） 眼底有无视乳头水肿或出血。（4）面部表情，两侧鼻唇沟 是否对称。（5）角膜反射，瞬目反射，头眼反射等。（6） 伸舌有无偏斜等。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 3运动 （1）肌张力有无增高或减低，有无肌肉萎缩。（2） 肢体有无瘫痪或姿势异常。（3）有无自主或不自主运动（抽 搐、震颤、扭转痉挛）。 4感觉 （1）浅感觉 来自皮肤和黏膜的触觉、温度觉和痛觉 。（2）深感觉 来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位 置觉和振动觉。（3）复合感觉 是大脑顶叶感觉皮质对各种 深浅感觉进行分析比较和整合而产生的，包括实体觉、图形 觉、定位觉、两点辨别觉和重量觉等。 5反射 （1）生理反射有无亢进、减弱或消失。（2）有无病 理反射出现。 6脑膜刺激反应（1）颈部有无抵抗。（2）Kernig 征、 Brudzinski征是否阳性。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （二）电生理监测 1脑电图 是应用电子放大技术将脑部产生的自发性生物电流放大并描计在 记录纸上，通过脑电活动的频率、振幅、波形变化了解大脑功能有无异 常。在一般情况下，脑电图的病理波形并非某种疾病的标志，而是疾病 所引起的脑功能紊乱的表现。临床上脑电图对癫痫、颅内占位性病变、 中枢神经系统感染等有一定的诊断价值。 2脑电地形图 是将脑电信号先经脑电记录仪放大后再输入脑电地形系统， 计算机进行二次处理后转换成图形。在很多疾病的早期可出现脑电地形 图异常，它既能反映脑部的病理变化，又能准确地确定病变的位置，临 床上用来诊断脑血管疾病、脑肿瘤、老年痴呆等。 3脑诱发电位 是指中枢神经系统在感受内在和外在刺激过程中产生的生物 电活动。由于刺激的感受器不同，临床上常用的有视觉诱发电位、脑干 听觉诱发电位和体感觉诱发电位，可选择性地观察特异性传人神经通路 的功能状态，了解中枢运动传导功能。ICU主要用于监测脑干功能。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （三）脑血流监测 脑是人体最重要器官，血液供应十分丰富，人脑重量只占体重的 2%3%，但安静状态下其血流量约占心搏出量20%。由于脑组织的氧、葡 萄糖和糖原贮备甚微，因此一旦血流阻断，脑细胞就发生不可逆损害。 目前临床上用于脑血流测定的方法有：脑电阻、Doppler血流测定、脑血 管造影、数字减影血管造影、放射性同位素脑血流测定等。 （四）颅内压监测 颅内压监测的方法目前采用闭合性测压法，即应用压力换能器测压 ，而不使脑脊液流出，有利于临床监测。根据换能器放置部位不同，可 测算不同的压力，如脑室内压、硬脑膜下压、硬脑膜外压、脑脊液压和 脑组织压等。通过对颅内压的监测，可随时了解脑脊液压力的动态变化 、颅内压的变化趋势及其对脑功能的影响，以便及时诊断和指导治疗。 急救医学 第二节 危重病情监测技术 （五）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI） 1CT检查 具有安全、无损伤、分辨率高以及能清晰显示脑组 织结构和形态变化、发现较小病变、定位准确而迅速等优点 。颅脑CT已成为诊断颅内各种疾病、监测脑功能的重要手段 ，对颅内疾病定位准确率高达95%以上。 2MRI检查 MRI不仅可显示颅脑组织的解剖结构图像，还能提 供脑功能和代谢过程等生理变化信息，且对软组织的分辨力 尤为优越，其突出的特点是可清晰地鉴别脑灰质和白质，能 清晰显示脑干、垂体等结构变化和功能状态以及腔隙性梗死 所致的功能或结构损害，能较好地反映脑脱