精神药物急性中毒及处理课件

精神药物急性中毒及精神药物急性中毒及 处理处理 首都医科大学附属北京安定医院首都医科大学附属北京安定医院 贺佳丽贺佳丽 精神药物急性中毒及处理 前言前言 急性精神药物中毒属于内科急症，需要急诊抢救急性精神药物中毒属于内科急症，需要急诊抢救 处理，以便及时挽救病人生命。在精神病人中，处理，以便及时挽救病人生命。在精神病人中， 以抗精神病药，三环类抗抑郁药、碳酸锂、安定以抗精神病药，三环类抗抑郁药、碳酸锂、安定 类药物中毒多见。这些药物常为病人的日常用药类药物中毒多见。这些药物常为病人的日常用药 ，精神科处方一般用药剂量大，服用时间长，病，精神科处方一般用药剂量大，服用时间长，病 人易于在门诊得到，如果将一次处方总量吞服能人易于在门诊得到，如果将一次处方总量吞服能 引起严重中毒症状。我院急诊常见中毒药物有冬引起严重中毒症状。我院急诊常见中毒药物有冬 眠灵眠灵，氯氮平，阿米替林氯氮平，阿米替林，碳酸锂，安定等。住碳酸锂，安定等。住 院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药院病人中也有因自杀观念驱使而吞服过量精神药 物的情况发生，应注意防范。物的情况发生，应注意防范。 临床表现主要有三类临床表现主要有三类 中枢神经系统抑制表现中枢神经系统抑制表现 中枢和外周抗胆碱副作用的表现中枢和外周抗胆碱副作用的表现 躯体并发症躯体并发症( (低血压低血压, ,吸入性肺炎吸入性肺炎, ,心衰心衰, ,呼衰呼衰 ，肾衰，深静脉血栓形成等，肾衰，深静脉血栓形成等) ) 临床表现临床表现 氯丙嗪中毒氯丙嗪中毒,( ,(致死量致死量2.5-5.0)2.5-5.0) 意识障碍意识障碍, ,从嗜睡到昏迷从嗜睡到昏迷, , 瞳孔缩小对光反射迟钝瞳孔缩小对光反射迟钝, ,抽搐抽搐, ,低体温低体温, ,低血压低血压 , ,心动过速心动过速, ,持久休克持久休克 肌强直肌强直, ,震颤震颤, ,少数人可见恶性症状群少数人可见恶性症状群. . 临床表现临床表现 . .氯氮平中毒氯氮平中毒( ( 2.02.0) ) 未服过药者未服过药者250mg250mg就可以引起昏迷就可以引起昏迷 中枢抑制中枢抑制, ,谵妄及昏迷谵妄及昏迷, ,癫痫发作约占癫痫发作约占8%.8%. 白细胞下降或升高白细胞下降或升高 瞳孔扩大瞳孔扩大, ,流延流延, ,支气管炎和肺炎较多见支气管炎和肺炎较多见, ,病情病情 进行性加重进行性加重. .应引起充分重视。应引起充分重视。 氯氮平属三环二苯氧氮平类，中毒的表现可以用其受体药 理学来解释。 氯氮平的药代动力学，在慢性精神分裂症 病人平均半衰期为10.5h，分布容量Vd为7L/kg，肝脏首过 效应减少其生物活性的50%，蛋白结合率高，代谢主要通 过肝细胞色素P450酶Cyp1A2 、Cyp3A4、 和Cyp2D6至去 甲氯氮平和无活性的甲氧氯氮平。氯氮平较传统抗精神病 药与毒蕈碱受体的结合率小，但是在高剂量时仍可见抗胆 碱副作用。典型的中毒症状包括镇静，心动过速，流涎， 低体温。胃肠蠕动减慢。 1992年瑞士生产商报道了该药上市后他们在药物检测中心观察 到的150例欧洲人氯氮平过量病例。报告描述的症状与受体药 理学轮廓一致，包括：心血管系统（心动过速，低血压，心律 紊乱少见）；神经系统（瞌睡，嗜睡，精神错乱，定向障碍， 谵妄，昏迷，抽搐，反射消失）；自主神经系统（流涎过多， 瞳孔扩大，视物模糊，呼吸抑制，低体温）。中毒症状最常见 的是精神活动损害和心动过速，但这些症状不会持续。吸入性 肺炎是最常见的并发症。有极少数氯氮平过量的病例，报告了 继发于低血压的急性肾功能衰竭，胰腺炎，肝炎，成人呼吸窘 迫综合征和心肌炎。总死亡率约为12%， 氯氮平在治疗时和药物过量时的作用和副作用，大部分可以用 受体药理学来解释。抗精神病药物的治疗效果与其竞争性抑制 多巴胺D2 受体有关。氯氮平属于非典型抗精神病药，其受体结 合与老一代抗精神病药非常不同，这赋予它特殊的疗效。由于 它优先作用于中脑边缘系统的D2受体而不是黑质纹状体的D2受 体，因此较少引起锥体外系的副反应，并且不发生迟发性运动 障碍的，同样由于氯氮平与垂体前叶D2受体结合少，使血清催 乳素释放较少，这方面的副作用轻。氯氮平的副作用来源于其 对非多巴胺受体的交互作用。抗1-2受体可引起较强的交感神经 效应，包括低血压等。抑制毒蕈碱M1受体产生抗胆碱能的副作 用，而部分激动M1受体产生流涎反应，这是氯氮平最令人讨厌 的副作用之一。其它常见问题如体重增加，刺激食欲是由于抗 组织胺和五羟色胺效应。氯氮平还有加重癫痫的危险，并且是 剂量依赖性的。 临床表现临床表现 三环类三环类TCATCA中毒，致死量中毒，致死量950950mg(38mg(38片片) ) 可引起复杂的临床症状包括：中枢神经系可引起复杂的临床症状包括：中枢神经系 统和心血管中毒反应，死亡的主要原因是统和心血管中毒反应，死亡的主要原因是 ，严重的心脏毒性引起心律紊乱，室内传，严重的心脏毒性引起心律紊乱，室内传 导阻滞，伴导阻滞，伴QRSQRS波群增宽，房室传导阻滞波群增宽，房室传导阻滞 ，心室纤颤和难以处理的心肌抑制，心室纤颤和难以处理的心肌抑制， TCATCA的药理学效应是抑制生物胺再摄取，的药理学效应是抑制生物胺再摄取， 受体阻受体阻 滞，毒蕈碱样乙酰胆碱能受体阻滞和奎尼丁样滞，毒蕈碱样乙酰胆碱能受体阻滞和奎尼丁样“ “膜膜 稳定稳定” ”效应。严重的低血压是由受体阻滞导致血管效应。严重的低血压是由受体阻滞导致血管 扩张引起，由于交感肾上腺素能神经对去甲肾上扩张引起，由于交感肾上腺素能神经对去甲肾上 腺素再摄取阻滞导致儿茶酚胺耗竭，心肌钠通道腺素再摄取阻滞导致儿茶酚胺耗竭，心肌钠通道 阻滞，损害了心肌的收缩性。阻滞，损害了心肌的收缩性。 中枢神经系统的效应是，激越，嗜睡，昏迷和癫中枢神经系统的效应是，激越，嗜睡，昏迷和癫 痫发作。痫发作。 临床表现临床表现 临床表现临床表现 碳酸锂中毒碳酸锂中毒 、急性锂中毒、急性锂中毒 、慢性锂中毒（蓄积）、慢性锂中毒（蓄积） 、慢性过量合并急性中毒，其临床症状和实验室 、慢性过量合并急性中毒，其临床症状和实验室 异常很广泛。异常很广泛。 轻度中毒，血锂水平轻度中毒，血锂水平1.52.0 1.52.0 mEq/LmEq/L 中度中毒，血锂水平中度中毒，血锂水平2.12.5 2.12.5 mEq/LmEq/L 重度中毒，血锂水平大于重度中毒，血锂水平大于2.6 2.6 mEq/LmEq/L 50年来锂主要用于治疗双相障碍的病人，对7080% 的双相障碍病人有效。锂治疗急性躁狂和长期预防双 相障碍复发疗效肯定。由于其治疗指数低，在长期服 锂的病人中，常有偶然中毒或蓄意中毒的病例发生。 锂治疗的毒性是普遍的，7590%服用锂治疗的病人 在疗程的某些时期会有锂中毒的症状。虽然已证明锂 的有效血浓度范围在0.6-1.2mmol/L，但在此血浓度时 病人会发生许多副反应，血锂水平1.5mmol/L会发 生轻度中毒的症状和体征，包括：明显震颤，恶心， 腹泻，视力模糊，眩晕，意识混浊，腱反射亢进。血 锂浓度2.5mmol/L，病人可出现更严重的神经系统 并发症，例如：癫痫，昏迷，心律紊乱和持久性的神 经系统损害。 锂几乎完全经胃肠道快速吸收。常用碳酸锂的重量是74道尔 顿。从上消化道吸收后分布在全身体液中，但浓度较高的只有少 数特殊部位如：脑白质和肾脏远曲小管上皮细胞。 标准剂型的达峰时间为2h，缓释剂达峰时间为4h到数天。锂 的半衰期在普通人与老年人之间显著不同，普通人是12-17h，老 年人伴有肾功能减退者或长期锂治疗者可达到2天。 增加肾钠重吸收的因素也可以增加锂的摄取，大约60%的锂 在近曲小管重吸收，20%的锂在髓襻重吸收，增加血管内钠含量 因素（如排出低渗尿），有升高血锂的危险。 在血容量供应充足的病人襻利尿剂明显增加锂的排泄。相反 ，任何减少血容量和损害肾的因素（例如：多尿症、呕吐、腹泻 、发烧、硫氮杂苯利尿剂、饮水量过少，应用非固醇类抗炎药， 或血管紧张素转化酶抑制剂）都能显著增加肾脏对锂的部分重吸 收。 可能增加锂中毒的其他危险因素有： 同时服用其他药物，出现药物的交互作用； 合并躯体疾病导致循环血容量减少。 血锂水平的高度和高血锂的持续时间两者都与中毒的危险性有 关。在急性中毒时临床症状与血锂水平相关， 长期服药病人，中毒症状变化很大。当长期服药病人增加剂量 或遇到促进锂盐吸收的因素时，（通常是使血容量减少的情况 ）慢性中毒和急性中毒的症状可以叠加在一起。 临床表现临床表现 心电图异常心电图异常: : QTQT间期延长，间期延长，S-TS-T段压低，段压低，T T 波改变，窦房结功能障碍。波改变，窦房结功能障碍。 高血钙，高血钙，TSHTSH升高，血白细胞升高，阴离升高，血白细胞升高，阴离 子间隙缩小（一价阳离子积累，减小阴离子间隙缩小（一价阳离子积累，减小阴离 子间隙）子间隙） 临床表现临床表现 精神症状：瞌睡，意识模糊，精神错乱，昏迷。精神症状：瞌睡，意识模糊，精神错乱，昏迷。 神经系统：震颤，肌肉虚弱，言语含糊不清，神经系统：震颤，肌肉虚弱，言语含糊不清， 头晕或晕厥，共济失调，抽搐，腱反射增强。头晕或晕厥，共济失调，抽搐，腱反射增强。 胃肠道：恶心，呕吐，腹泻。胃肠道：恶心，呕吐，腹泻。 肾脏：多尿，血容量减少。肾脏：多尿，血容量减少。 内分泌：甲状腺机能减退，甲状旁腺机能亢进内分泌：甲状腺机能减退，甲状旁腺机能亢进 。 急诊处理原则急诊处理原则 迅速确立诊断，估计中毒程度。迅速确立诊断，估计中毒程度。 尽快排除尚未吸收药物。尽快排除尚未吸收药物。 对已吸收的药物迅速排泄或解毒。对已吸收的药物迅速排泄或解毒。 积极采用支持疗法。积极采用支持疗法。 确立诊断确立诊断 病史和临床症状。病史和临床症状。 要尽快向一切知情人了解情况。有时通过陪伴人要尽快向一切知情人了解情况。有时通过陪伴人 叙述病史，诊断已能确立。血药浓度检测对早期叙述病史，诊断已能确立。血药浓度检测对早期 诊断帮助不大。诊断帮助不大。 要注意了解中毒药物的种类、剂量、进入途径、要注意了解中毒药物的种类、剂量、进入途径、 服药时间、中毒后出现的症状、治疗经过等。还服药时间、中毒后出现的症状、治疗经过等。还 要了解中毒病人居室内、衣兜内的药瓶、残留药要了解中毒病人居室内、衣兜内的药瓶、残留药 片数量。查阅上次门诊病历的取药纪录，均有助片数量。查阅上次门诊病历的取药纪录，均有助 诊断和估计病人的中毒剂量。诊断和估计病人的中毒剂量。 体格检查：体格检查： 1 1生命体征（生命体征（ T.P.R.BP.T.P.R.BP.）测量体温，注测量体温，注 意保暖。以多导心电监护仪监测血压心率意保暖。以多导心电监护仪监测血压心率 ，通过心电监护仪，随时了解心率、心律，通过心电监护仪，随时了解心率、心律 、及心电图改变。注意呼吸的频率、节律、及心电图改变。注意呼吸的频率、节律 幅变。观察瞳孔大小，对光反射，角膜反幅变。观察瞳孔大小，对光反射，角膜反 射，压眶疼痛反应。射，压眶疼痛反应。 体格检查：体格检查： 2 2意识障碍分级：意识障碍分级： 嗜睡嗜睡: :深睡、能叫醒、脑干反射（对光反射深睡、能叫醒、脑干反射（对光反射 , ,角膜反射等），生理反射（肌腱、腹壁、角膜反射等），生理反射（肌腱、腹壁、 提睾、）存在提睾、）存在 浅昏迷、（无言语反应、有痛觉反应、脑浅昏迷、（无言语反应、有痛觉反应、脑 干反射，生理反射存在）干反射，生理反射存在） 深昏迷、（无痛觉反应、部分脑干反射，深昏迷、（无痛觉反应、部分脑干反射， 生理反射消失、出现病理反射）生理反射消失、出现病理反射） 体格检查：体格检查： 意识模糊、（意识清晰度下降、对答不切意识模糊、（意识清晰度下降、对答不切 题、定向力、注意力障碍）题、定向力、注意力障碍） 谵妄、（多见于抗精神病药物的抗胆碱能谵妄、（多见于抗精神病药物的抗胆碱能 症状可表现为心率快、体温升高、口干、症状可表现为心率快、体温升高、口干、 面红、瞳孔扩大、躁动不安等）在精神药面红、瞳孔扩大、躁动不安等）在精神药 物中毒中，因过度镇静导致不同程度的意物中毒中，因过度镇静导致不同程度的意 识障碍和抗胆碱能症状是最多见的。识障碍和抗胆碱能症状是最多见的。 3 3皮肤改变要注意：弹性、口唇颜色、气味、有皮肤改变要注意：弹性、口唇颜色、气味、有 无药渍、呕吐物、唾液分泌情况。无药渍、呕吐物、唾液分泌情况。 4 4肺部呼吸音，有无啰音，心脏杂音。肺部呼吸音，有无啰音，心脏杂音。 5 5腹部，有无胀气，肠鸣音情况。腹部，有无胀气，肠鸣音情况。 6 6肌肉四肢，有无震颤、抽触、痉挛、肌张力、肌肉四肢，有无震颤、抽触、痉挛、肌张力、 腱反射、腱反射、病理反射，全面的体格病理反射，全面的体格检查检查 有利于有利于鉴别鉴别 诊诊断，并能及断，并能及时发现时发现 伴伴发发疾病。疾病。 体格检查体格检查 实验室检查：实验室检查： 1 1血尿常规、血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、血血尿常规、血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、血 气分析、心电图，必要时查肝肾功能、胸气分析、心电图，必要时查肝肾功能、胸X X光片、光片、 便常规等。便常规等。 2 2血药浓度、尿液药浓度、胃液毒物鉴定、治疗血药浓度、尿液药浓度、胃液毒物鉴定、治疗 中进行血药浓度监测。中进行血药浓度监测。 3 3实验室检查结果（血药浓度等）必须与临床相实验室检查结果（血药浓度等）必须与临床相 结合，血药浓度变化与临床表现相符合程度约为结合，血药浓度变化与临床表现相符合程度约为 26-86%26-86%，因为药物中毒的处理必须争分夺秒，不，因为药物中毒的处理必须争分夺秒，不 必等待实验室检查结果。治疗措施以临床症状为必等待实验室检查结果。治疗措施以临床症状为 主。主。 中毒程度的估计中毒程度的估计：急性药物中毒有下列任何一急性药物中毒有下列任何一 种临床表现时均应看作危重的病例种临床表现时均应看作危重的病例。 深昏迷深昏迷 高血压或血压偏低高血压或血压偏低 高热或体温偏低高热或体温偏低 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 肺水肿肺水肿 6 6） 吸入性肺炎吸入性肺炎 7 7） 心律失常心律失常 8 8） 躁动、谵妄躁动、谵妄 9 9） 癫痫发作癫痫发作 1010） 抗胆碱综合征抗胆碱综合征 1111） 少尿或肾衰少尿或肾衰 鉴别诊断：鉴别诊断： 躯体疾病躯体疾病 低血糖反应低血糖反应 糖尿病酮中毒糖尿病酮中毒 肝昏迷、尿毒症肝昏迷、尿毒症 昏迷昏迷 电解质紊乱电解质紊乱 脑部疾病脑部疾病 脑血管意外脑血管意外 脑外伤脑外伤 癫痫发作癫痫发作 脑膜炎脑膜炎 治疗：治疗：治疗的关键是促进病人早日清醒治疗的关键是促进病人早日清醒 一、一、 尽快清除尚未吸收的药物尽快清除尚未吸收的药物 洗胃：尽快、彻底，不受服药时间（洗胃：尽快、彻底，不受服药时间（4-4- 1212小时）的限制，因精神药物多有抗胆碱小时）的限制，因精神药物多有抗胆碱 能副作用，可延长药物在胃内的停留时间能副作用，可延长药物在胃内的停留时间 ，深度意识障碍的患者胃蠕动下降，加重，深度意识障碍的患者胃蠕动下降，加重 了药物在胃内滞留，所以不受胃的生理排了药物在胃内滞留，所以不受胃的生理排 空时间限制，而一律进行洗胃。空时间限制，而一律进行洗胃。 洗胃洗胃 病人侧卧，经口插管（塑料、橡胶管）应尽量抽病人侧卧，经口插管（塑料、橡胶管）应尽量抽 出胃内容物后，再行灌洗，医生要帮助确定胃管出胃内容物后，再行灌洗，医生要帮助确定胃管 确实进入胃中。洗胃液应微温，每次灌入确实进入胃中。洗胃液应微温，每次灌入300-300- 500500mlml，多次灌洗共多次灌洗共10000-2000010000-20000mlml，1 1：50005000高锰高锰 酸钾液用于精神药物中毒，（过氧化物酸钾液用于精神药物中毒，（过氧化物有机化有机化 合物）也可用清水，生理盐水。合物）也可用清水，生理盐水。 洗胃的并发症，主要是吸入性肺炎，洗胃的并发症，主要是吸入性肺炎， 禁忌症主要是胃溃疡出血，食管静脉曲张等。禁忌症主要是胃溃疡出血，食管静脉曲张等。 催吐、导泻催吐、导泻 催吐：只用于意识清醒合作的病人，令催吐：只用于意识清醒合作的病人，令 病人饮水病人饮水500500mlml，压舌板刺激咽部引起呕吐压舌板刺激咽部引起呕吐 ，需反复几次。不用催吐药，有潜在危险，需反复几次。不用催吐药，有潜在危险 ；口服活性炭：国外多用，对胃内药物有；口服活性炭：国外多用，对胃内药物有 吸附作用（吸附作用（30%30%），对锂盐无效。），对锂盐无效。 导泻：对于具有抗胆碱能作用的药物中导泻：对于具有抗胆碱能作用的药物中 毒，导泻药治疗作用甚微。禁用硫酸镁导毒，导泻药治疗作用甚微。禁用硫酸镁导 泻，可加重中枢抑制。泻，可加重中枢抑制。 治疗治疗 一、一、 对已吸收的药物迅速排除或解毒对已吸收的药物迅速排除或解毒 1 1） 输液及利尿输液及利尿 利尿可促使药物及活性代谢产物从尿中排利尿可促使药物及活性代谢产物从尿中排 除，对巴比妥中毒、锂中毒有效，而对于除，对巴比妥中毒、锂中毒有效，而对于 与血浆蛋白结合较紧密的药物从尿中排除与血浆蛋白结合较紧密的药物从尿中排除 很少，（冬眠灵、氯氮平、阿米替林）；很少，（冬眠灵、氯氮平、阿米替林）； 利尿作用主要通过静脉输液，扩容来达到利尿作用主要通过静脉输液，扩容来达到 。（速尿）。（速尿）。 治疗治疗 2 2）碱化尿液，少用，对巴比妥类有效对精神病药）碱化尿液，少用，对巴比妥类有效对精神病药 物无效并易引起低血钾，代谢性碱中毒。物无效并易引起低血钾，代谢性碱中毒。 3 3）血液净化治疗、）血液净化治疗、 血液净化疗法抢救各种急性中毒、药物中毒是近血液净化疗法抢救各种急性中毒、药物中毒是近 年来医学发展的一大成果。水溶性、小分子不与年来医学发展的一大成果。水溶性、小分子不与 蛋白或血浆成份结合的物质是血液透析的适应证蛋白或血浆成份结合的物质是血液透析的适应证, , 而不能透析的大分子而不能透析的大分子, ,脂溶性的与蛋白结合的物质脂溶性的与蛋白结合的物质 则以血液灌流为好则以血液灌流为好1 1 3 3）血液净化治疗）血液净化治疗 血液透析和血液灌流治疗药物中毒的临床参考血液透析和血液灌流治疗药物中毒的临床参考 1 1临床症状进行性恶化临床症状进行性恶化 2 2中脑功能抑制导致低换气、低体温和低血压中脑功能抑制导致低换气、低体温和低血压 3 3病情发展快，或合并昏迷、肺炎、败血症的倾病情发展快，或合并昏迷、肺炎、败血症的倾 向向 4 4药物排泄物功能受损药物排泄物功能受损 5 5中毒药物控制代谢或有延迟效果（甲醇、乙二 中毒药物控制代谢或有延迟效果（甲醇、乙二 醇、百草枯）醇、百草枯） 6 6中毒药物可清除效率超过体内自身清除率中毒药物可清除效率超过体内自身清除率 血液净化治疗血液净化治疗 常见的中毒药物有：氯丙嗪、氯氮平、阿常见的中毒药物有：氯丙嗪、氯氮平、阿 米替林、多虑平等。这些药物具有脂溶性米替林、多虑平等。这些药物具有脂溶性 高，易与血浆蛋白结合的特点。应用血液高，易与血浆蛋白结合的特点。应用血液 灌流治疗，能有效地提高精神药物中毒病灌流治疗，能有效地提高精神药物中毒病 人的抢救成功率。人的抢救成功率。 血液灌流的研究最初始于血液灌流的研究最初始于19841984年年, ,直到直到 19901990年初才应用于临床。适用于用常规年初才应用于临床。适用于用常规 方法如洗胃、补液、导泻、利尿等方法难方法如洗胃、补液、导泻、利尿等方法难 以奏效的重度中毒病人的抢救以奏效的重度中毒病人的抢救, ,尤其适用尤其适用 于一些没有特效解毒剂的中毒者于一些没有特效解毒剂的中毒者, ,或摄入或摄入 药物及毒物的数量、成分不明者及混合毒药物及毒物的数量、成分不明者及混合毒 物中毒者物中毒者2 2。 。 血液净化治疗血液净化治疗 血液净化治疗血液净化治疗 国内大样本的临床研究显示国内大样本的临床研究显示: : 血液灌流对于重度毒血液灌流对于重度毒 鼠强中毒、重度有机磷农药中毒和重度抗精神病鼠强中毒、重度有机磷农药中毒和重度抗精神病 药物和安眠药物中毒病人疗效确切药物和安眠药物中毒病人疗效确切, ,抢救总成功率抢救总成功率 为为94 94 .12%.12%3 3至 至93.3%93.3%4 4，明显高于未灌流病例 ，明显高于未灌流病例62. 62. 50%50%。平均病程。平均病程7.27.2, ,短于未灌流病例短于未灌流病例12 .512 .53 3。 。 国外个案报道较多，疗效有待随机对照临床研究国外个案报道较多，疗效有待随机对照临床研究 和经济学评价。和经济学评价。R.D.FrankR.D.Frank等报告一例成功治疗病等报告一例成功治疗病 例，并提出例，并提出“ “毒代谢动力学（毒代谢动力学（ToxicokineticsToxicokinetics）” ”概概 念。念。 术前注意事项：术前注意事项： 灌流前，查血药浓度，确定中毒药物。灌流前，查血药浓度，确定中毒药物。 补足血容量纠正低血压。补足血容量纠正低血压。 注意补钾。注意补钾。 注意血小板、血色素、有无出血倾向。注意血小板、血色素、有无出血倾向。 控制病人躁动、用屏风将病人隔开。控制病人躁动、用屏风将病人隔开。 签署知情同意书。签署知情同意书。 准备好抢救药品。准备好抢救药品。 4 4）解毒药）解毒药 对抗对抗 冬眠灵、氯氮平中毒无特效解毒剂；（利他林、冬眠灵、氯氮平中毒无特效解毒剂；（利他林、 美解眠）美解眠） 安定可用氟马西尼安定可用氟马西尼( (苯二氮卓受体拮抗剂苯二氮卓受体拮抗剂) )，疗效，疗效 好（好（0.50.52 2mgmg静注，持续时间静注，持续时间15-14015-140分钟。再次分钟。再次 嗜睡可以每小时嗜睡可以每小时0.1-0.40.1-0.4mgmg静点）静点） 副反应有焦虑、恶心、抽搐等。副反应有焦虑、恶心、抽搐等。 禁忌：苯二氮卓与三环类抗抑郁药混和中毒禁忌：苯二氮卓与三环类抗抑郁药混和中毒 三环类抗抑郁药中毒三环类抗抑郁药中毒QRSQRS波群明显增宽波群明显增宽 大于大于0.10.1s s者者 癫痫病人用苯二氮卓治疗者。癫痫病人用苯二氮卓治疗者。 氟马西尼过敏者。氟马西尼过敏者。 解毒药解毒药 三环类抗抑郁药引起的谵妄、心律失常，可用毒三环类抗抑郁药引起的谵妄、心律失常，可用毒 扁豆碱（中枢）新斯的明对抗、扁豆碱（中枢）新斯的明对抗、 （骨骼肌）。使（骨骼肌）。使 用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症并不是解毒用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症并不是解毒 ，早期还用于诊断三环类中毒。，早期还用于诊断三环类中毒。 毒扁豆碱的副作用可引起抽搐，诱发癫痫、和严毒扁豆碱的副作用可引起抽搐，诱发癫痫、和严 重心动过缓型心律失常。应用有争议。重心动过缓型心律失常。应用有争议。 现在多主张用利多卡因治疗心律失常，较为合适现在多主张用利多卡因治疗心律失常，较为合适 ，安全有效；（，安全有效；（50-10050-100mgmg静注静注,1-4,1-4mg/minmg/min维持）维持） 支持治疗支持治疗 积极的支持对症治疗是贯穿整个治疗的主积极的支持对症治疗是贯穿整个治疗的主 线，往往决定患者的转归和预后，其目的线，往往决定患者的转归和预后，其目的 是保护和恢复重要脏器功能，维持机体正是保护和恢复重要脏器功能，维持机体正 常代谢状态，帮助病人渡过危险期。治疗常代谢状态，帮助病人渡过危险期。治疗 应个体化，防止千篇一律，特别是对两种应个体化，防止千篇一律，特别是对两种 、三种以上药物混合中毒者。、三种以上药物混合中毒者。 支持治疗支持治疗 1 1、 密切观察病人神志、瞳孔、呼吸、循环、尿密切观察病人神志、瞳孔、呼吸、循环、尿 量等情况，加强护理防止褥疮。量等情况，加强护理防止褥疮。 2 2、 保持呼吸道通畅，给氧、吸痰、必要时使用保持呼吸道通畅，给氧、吸痰、必要时使用 呼吸中枢兴奋剂（可拉明呼吸中枢兴奋剂（可拉明0.3750.375、洛贝林、洛贝林 3 3mg/iv,mg/iv,可拉明可拉明1.875/5001.875/500mlml液体静点维液体静点维 持）。对镇静药引起的中枢性呼吸抑制有持）。对镇静药引起的中枢性呼吸抑制有 效。效。 支持治疗支持治疗 3 3、 维持循环功能，保持水电解质平衡：维持循环功能，保持水电解质平衡： 对昏迷病人要导尿，计录对昏迷病人要导尿，计录2424小时出入量；小时出入量； 补液量补液量30003000mlml左右左右，并根据尿量调整输液量，并根据尿量调整输液量， 做到量出为入；做到量出为入； 正常人水平衡为正常人水平衡为27502750mlml，药物中毒病人因药物中毒病人因 利利 尿作用水的排出量增多。输液量要以尿量为基础尿作用水的排出量增多。输液量要以尿量为基础 ，发热吐泻病人适当增加；不可过多计算皮肤不，发热吐泻病人适当增加；不可过多计算皮肤不 显汗（呼吸道）的水分排出量。（人体内生水显汗（呼吸道）的水分排出量。（人体内生水 350350ml/ml/日，昏迷病人脂肪氧化生水较多），日，昏迷病人脂肪氧化生水较多）， 以维持病人的心肺功能为主以维持病人的心肺功能为主。 液体比例含盐液体液体比例含盐液体10001000mlml，其他为葡萄液。其他为葡萄液。 支持治疗支持治疗 电解质：昏迷病人电解质：昏迷病人2424小时不吃饭，需要小时不吃饭，需要3 3克钾、克钾、9 9 克盐。再根据血电解质测查结果调节。克盐。再根据血电解质测查结果调节。 补钾原则，补钾原则，见尿补钾见尿补钾， 浓度不可过高（浓度不可过高（15%15%氯化钾氯化钾1010ml+500mlml+500ml液体）液体） 速度不可过快（最快速度不可过快（最快15%15%氯化钾氯化钾7 7ml+500ml/2hml+500ml/2h）低低 血钾可导致心动过速。心律紊乱。血钾可导致心动过速。心律紊乱。 高血钾可导致心脏停搏。高血钾可导致心脏停搏。 支持治疗支持治疗 4 4、 治疗低血压休克、治疗低血压休克、 在补液基础上应用升压药，在补液基础上应用升压药， 多巴胺、多巴胺、20-10020-100mg+500mlmg+500ml液体静点、液体静点、 间羟胺、间羟胺、20-4020-40mg+500mlmg+500ml液体静点液体静点 冬眠灵（禁用肾上腺素）、阿米替林引起冬眠灵（禁用肾上腺素）、阿米替林引起 的低血压可用去甲肾上腺素的低血压可用去甲肾上腺素 1-21-2mg+500mlmg+500ml液体静点（注意严防渗漏）液体静点（注意严防渗漏） 氯氮平中毒可用苯肾上腺素氯氮平中毒可用苯肾上腺素 支持治疗支持治疗 5 5 、控制抽搐，、控制抽搐， 抽搐在精神药物中毒时常见，频繁发作可抽搐在精神药物中毒时常见，频繁发作可 导致高热加重脑水肿，应积极治疗。导致高热加重脑水肿，应积极治疗。 首选地西泮首选地西泮10-20 10-20 mgmg静注；静注； 也可用氯硝西泮也可用氯硝西泮；苯妥英钠苯妥英钠100100mgmg静注。静注。 、控制谵妄，毒扁豆硷和安定类。权衡、控制谵妄，毒扁豆硷和安定类。权衡 利弊利弊 支持治疗支持治疗 、 纠正酸中毒、精神药物引起的呼吸抑纠正酸中毒、精神药物引起的呼吸抑 制、换气不足可导致呼吸性酸中毒，体内制、换气不足可导致呼吸性酸中毒，体内 无氧效解增加乳酸生成又可出现代谢性酸无氧效解增加乳酸生成又可出现代谢性酸 中毒。中毒。 处理：维持呼吸功能，必要时气管插管，处理：维持呼吸功能，必要时气管插管， 改善二氧化碳储留改善二氧化碳储留纠纠正酸中毒、正酸中毒、 根据血气分析结果补碱。（根据血气分析结果补碱。（5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠) ) 支持治疗支持治疗 、 预防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、预防肺部和泌尿系感染，翻身拍背、 雾化吸入适当使用抗菌素。雾化吸入适当使用抗菌素。 、 增强抵抗力、补充营养、保肝增强抵抗力、补充营养、保肝 可用血浆白蛋白，葡萄糖醛酸内酯，维可用血浆白蛋白，葡萄糖醛酸内酯，维 生素丙静点。生素丙静点。 病例病例 男性男性,34,34岁岁04-12-1604-12-16吞服阿米替林吞服阿米替林9090片片, ,在外院昏在外院昏 迷抢救迷抢救4 4天天, ,因发热谵妄转入我院因发热谵妄转入我院. . 37.5/12037.5/120次次/130/80/,/130/80/,双肺细湿啰音双肺细湿啰音, ,瞳孔瞳孔5,5,对光反对光反 射迟钝射迟钝, ,口干口干, ,面红面红, ,肠鸣音弱肠鸣音弱, ,肌震颤肌震颤. .意识不清意识不清, ,躁动躁动 不安不安, ,双手抓空双手抓空, ,大量错觉大量错觉. .用手电筒查瞳孔时表现用手电筒查瞳孔时表现 极度惊恐极度惊恐, ,无法检查无法检查. .见听诊器时喊见听诊器时喊“ “蛇、蛇、神是蛇、蛇、神是 蛇蛇” ”。 阿米替林血浓度阿米替林血浓度246.7246.7ng/ml, ng/ml, 次日次日 454.1 454.1 ng/mlng/ml 去甲替林血浓度去甲替林血浓度204.1 204.1 ng/ml 254.3 ng/mlng/ml 254.3 ng/ml 病例病例 诊断诊断: : 阿米替林药物中毒阿米替林药物中毒 ( (程度程度?)?) 谵妄状态谵妄状态 肺炎肺炎 治疗治疗: :保肝利尿抗感染营养支持心电监护保肝利尿抗感染营养支持心电监护. . 血液灌流血液灌流. (330.4 . (330.4 ng/mlng/ml ,180.1. ,180.1. ng/ml)ng/ml) 第二天意识恢复第二天意识恢复, ,体温正常体温正常 第三天出院第三天出院 病例病例2 2 刘玉辉，男性，刘玉辉，男性，4848岁岁, ,吞服氯氮平吞服氯氮平5g(200#)5g(200#) 于于20052005年年9 9月月2828日中午离家出走，当晚在同仁医院急诊被日中午离家出走，当晚在同仁医院急诊被 发现。昏迷、查血确定为氯氮平中毒发现。昏迷、查血确定为氯氮平中毒1037 ng/ml1037 ng/ml 于于0505年年9 9月月2929日，凌晨五时左右给予洗胃（距服药时间大日，凌晨五时左右给予洗胃（距服药时间大 概概1717小时）病情曾好转，说出家人联系方式小时）病情曾好转，说出家人联系方式 3030日下午日下午3 3时因躁动，不能平卧，不能合作转入我院，时因躁动，不能平卧，不能合作转入我院， T37.1 P138-144T37.1 P138-144次次/ /分，分，R40-47R40-47次次/ /分分 BP145/90mmHgBP145/90mmHg血血 氧饱和度氧饱和度70%70%，意识不清，无交流性言语，躁动明显，大，意识不清，无交流性言语，躁动明显，大 汗，呼吸困难，紫绀，瞳孔汗，呼吸困难，紫绀，瞳孔5 5 双肺满布细湿啰音，肠鸣音双肺满布细湿啰音，肠鸣音 无。氯氮平血浓度无。氯氮平血浓度5409.4ng/ml5409.4ng/ml， 去甲氯氮平去甲氯氮平899.7 899.7 ng/ml, ng/ml, 实验室查实验室查K3.1K3.1、 Na151Na151、 Cl115Cl115、 BUN 12.1BUN 12.1、Glo11.7Glo11.7 WBC19400WBC19400、 N90%N90%、 HCVHCV升高升高 病例病例2 2 诊断：急性氯氮平中毒（程度诊断：急性氯氮平中毒（程度? ?） 谵妄、肺炎、心衰、呼衰、性质？谵妄、肺炎、心衰、呼衰、性质？ 反跳反跳 （药物血浓度和临床症状）（药物血浓度和临床症状） 治疗：安定类？抗感染、强心（速尿、西治疗：安定类？抗感染、强心（速尿、西 地兰、硝酸甘油）给氧、体位、雾化吸入地兰、硝酸甘油）给氧、体位、雾化吸入 清除体内药物、血液灌流清除体内药物、血液灌流 （条件（条件) ) 病例病例2 2 1010月日灌流前。月日灌流前。T 37.1 P 125T 37.1 P 125次次/ /分分 R 40R 40次次/ /分分 BP BP 125/90 mmHg125/90 mmHg，血氧饱和度，血氧饱和度76%76% 治疗过程中心率下降至治疗过程中心率下降至110110次次/ /分，血氧饱和度升至分，血氧饱和度升至95%95%， 患者病情渐稳定。患者病情渐稳定。 1010月月2 2日意识好转，能进少量流质饮食。血药浓度回示氯日意识好转，能进少量流质饮食。血药浓度回示氯 氮平为氮平为3451.6ng/ml3451.6ng/ml去甲氯氮平为去甲氯氮平为1112.5ng/ml1112.5ng/ml。 1010月月3 3日患者意识清晰，能说出自己的名字认识家人，生日患者意识清晰，能说出自己的名字认识家人，生 命体征尚稳定，排便。血药浓度为命体征尚稳定，排便。血药浓度为1169.2ng/ml1169.2ng/ml去甲氯氮去甲氯氮 平为平为701.3ng/ml701.3ng/ml 1010月月4 4日病情稳定，氯氮平浓度降为日病情稳定，氯氮平浓度降为366.2ng/ml 366.2ng/ml 去甲氯氮去甲氯氮 平降为平降为356.3ng/ml 356.3ng/ml 氯氮平氯氮平1010月月5 5日痊愈出院。日痊愈出院。 参考文献参考文献 实用内科学实用内科学 第第1111版版 精神药物的合理应用精神药物的合理应用 第第3 3 版版 精神病学精神病学 第第4 4版版 内科危重病诊治内科危重病诊治 精神科急诊医学精神科急诊医学 。 内科急症治疗学内科急症治疗学 第第2 2版。版。 1212、Hum Hum Toxicol Toxicol 1984 1984 Jun;3(3):165-71 Jun;3(3):165-71 Lidocaine Lidocaine and and amitriptyline amitriptyline interaction interaction during during experimental experimental haemoperfusion. haemoperfusion. Heath A, Lofstrom B, Martensson E.Heath A, Lofstrom B, Martensson E. 1313、Int Int J J Artif Artif Organs Organs 2000 2000 Sep;23(9):618-23 Sep;23(9):618-23 Is Is there there a a role role for for hemoperfusion/hemodialysis hemoperfusion/hemo