危重病人的病情观察及抢救护理邓小芳课件

LOGO 危重患者病情观察及护理 什么是危重病？ 一、危重病人的病情观察一、危重病人的病情观察 二、危重病人的护理二、危重病人的护理 学习内容 一、病情观察一、病情观察 1.1.直接法：直接法： 利用感官观察病人利用感官观察病人 2.2.间接法间接法： 与医生、家属交流、阅读病历等与医生、家属交流、阅读病历等 借助仪器。借助仪器。 （一）观察意义（一）观察意义 （二）观察方法（二）观察方法 （三）（三） 观察内容观察内容 为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 及时发现病情变化，及时处理，防止病情恶化 ，挽救病人生命，为抢救赢得时间。 对重点观察对象对重点观察对象重点重点观察观察 通过经常巡视病房通过经常巡视病房主动主动观察观察 结合日常工作结合日常工作随时随时观察观察 主要观察内容 意识状态 生命体征 呼吸功能 瞳孔 一般情况 心理状态 循环功能 脑功能 特殊检 查或药 物治疗 1 一般情况 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠 观察观察 T T P P R R BPBP 体温低于35或突然升高达40以 上，提示病情严重 脉搏60次/min 或140次/min 出现间歇 脉、脉搏短绌等，均说明病情有变化。 出现点头样呼吸或潮式呼吸成人40次/min 或8次/min，都是病情严重的征象。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,都是不正常现象。 2 生命体征 正常神志清楚、对答如流 正正 常常 人人 意意 识识 障障 碍碍 一般可分为： 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意意 识识 障障 碍碍 的的 程程 度度 3 意识状态 浅昏迷深昏迷 意识大部分丧失，无自主运动完全丧失 外界刺激 对一般刺激均无反应 对强烈刺激可出现痛苦表情 各种刺激均无反应 深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失 生命体征一般无明显改变 呼吸不规则， 血压可有下降， 仅能维持呼吸与循环 的最基本功能 大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留 危重病人病情观察内容 4 瞳孔 v正常直径 2-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 ； v瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机 磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 危重病人病情观察内容 5 尿量 v正常 30ml/h； v如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 v公斤体重相当于每小时尿量。(Kg/h) 循环功能的观察 6 休克指数 v 休克指数心率/收缩压的比值 v 0.5为表示血容量正常 v 1为轻度休克，失血2030 v 1为休克 v 1.5为严重休克，失血3050 v 2为重度休克，失血50% 危重病人病情观察内容 （7）中心静脉压（cvp) 正常值5-12cmH20 危重病人病情观察内容 8 皮肤黏膜 v 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； v 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； v 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； v 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥 漫性血管内凝血）。 9 心理状态的观察 v 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识， 处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等 方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状 态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、 绝望、抑郁、猜疑等心理反应。 脑功能的监测-颅内压 呼吸功能的监测 危重患者的护理 v1. 常见的护理诊断 v2. 五勤 v3. 护理措施 危重病人常见的护理诊断 1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。 2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关 3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。 4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关 5有受伤的危险 与意识障碍有关。 6尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10焦虑 与面临疾病威胁有关。 勤记录勤记录 勤思考勤思考勤询问勤询问 勤观察勤观察 勤巡视勤巡视 五勤五勤 1.保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻 拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧， 用吸引器吸出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张 ，坠积性肺炎等并发症。 2.加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛手脚 指甲，尿道口的护理。 (1)眼的保护:湿纱布遮盖、涂眼药膏等 (2)做好口腔护理： (3)做好皮肤护理 ：勤翻身，上气垫床等 (4)维持肢体功能 3.补充营养和水分：为 保证危重病人营养及 水分的摄入，维持体 液平衡应设法增进病 人的饮食，不能进食 者，可采用鼻饲法如 胃肠外营养及胃肠内 营养。 4排便异常的护理：如