培训资料结核病执业医外

L/O/G/O 第十三讲 结核病 医学系 孙晓佳 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生 素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后 拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福 平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直 咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重 ，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少 ，二便正常，睡眠稍差。既往体健，无药物过敏史。 查体：T37.4, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg ，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管 居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大 ，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及， 下肢不肿。 化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5109/L, N 53%, L47%, plt 210109/L, ESR 35mm/h 概述 1、由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿性炎。 2、肺结核最常见。 3、典型病变：结核结节伴干酪样坏死。 4、发病率又趋上升。 发病机制与病理解剖 发病因素： 1.根据感染的菌量及毒力的大小; 2.根据机体的反应性（免疫反应或变态反应） 结核病的发生发展取决于三个因素： 结核杆菌数量及毒力的大小 机体的免疫力(细胞免疫为主) 细胞介导免疫反应，最主要免疫力， CD4、CD8迟发型超敏反应变态反应，属IV型 变态反应，结核菌素试验就是这种反应的表现 。 6 （36周后）再次 23天后 局部红肿 ,溃烂， 播至全身 、死亡 初次 + + 1014天后 局部红肿 ，表浅溃 烂，然后 愈合结痂 Koch现象 巨噬细胞吞噬结核菌，但在有效的细胞免疫 建立之前其杀灭结核菌的能力有限，结核菌在 巨噬细胞内繁殖，引起局部炎症，并被带到全 身各处。 机体对结核菌的细胞介导免疫反应和迟发型 超敏反应（IV型）常相伴出现。（结果？） 病变的轻重和转归取决于机体免疫反应与变态 反应二者的综合结果。 初次感染结核菌初次感染结核菌 致病性致病性 巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 但逃避杀伤但逃避杀伤 3636周周 4 4型变态反应型变态反应 组织结构破坏组织结构破坏 及坏死样干酪及坏死样干酪 免疫反应免疫反应 肉芽肿形成肉芽肿形成 对病原菌的杀伤作用对病原菌的杀伤作用 巨噬细胞 发病机制 上皮样细胞 致敏T细胞 淋巴细胞 干酪样坏死 未免疫激活 吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞 细胞因子 迟发过 敏反应 36周产生免疫反应 初次感染 组织破坏干酪样坏死 HLA-类抗原 杆菌抗原 T细胞受体 肉芽肿 巨噬细胞 上皮样细胞 致敏T细胞 淋巴细胞 干酪样坏死 未免疫激活 吞噬、无杀菌活性 感染其他细胞 细胞因子 迟发过 敏反应 36周产生免疫反应 初次感染 组织破坏干酪样坏死 基本病变 具炎症的一般特征，又有其特殊性。 1、渗出：发生于病变早期或机体抵抗力低 下，细菌数量多，毒力强，或变态反应较强时 ，表现为浆液或浆液纤维素性炎，组织充血、 水肿。此型结核好发于肺、浆膜、滑膜和脑膜 等处。 2.增生为主的病变 当菌量少、毒力较低或人体免疫力较强时 发生以增生为主的变化，形成具有一定诊 断特征的结核结节（结核性肉芽肿）。 结核结节： 组成：郎罕巨细胞、上皮样细胞、淋巴细胞 中心为干酪样坏死 肉眼： 0.1mm, 34个融合呈粟米状, 灰白 , 灰黄色。 Coalescent tubercles Lymphocytes fibroblast cells Langhans giant cells epithelioid cells 结核结节 3.变质为主的病变 在结核菌量大、毒力强，机体抵抗力低或变态 反应强烈的情况下，病变组织发生干酪样坏死 （彻底的凝固坏死）淡黄、细腻、似奶酪 Caseous pneumonia Sero-fibrin exudate with caseous necrosis and acute cavity Caseous necrosis 渗出, 坏死, 增生三种变化往往同时 存在。 但以某一种改变为主: 取决于机体状 态和细菌的量, 毒力大小。 红色代表免疫力增强或变态反应减弱 黄色代表 减弱或 增强 增生为主的病变 （结核性肉芽肿） 变质为主病变 渗出为主病变 （干酪样坏死） （浆液和纤维素） 渗出, 坏死, 增生三种变化往往同时存在。但 以某一种改变为主: 取决于机体状态和细菌的量, 毒力大小。 病理演变 1 转向愈复：吸收消散 纤维化、纤维包裹及钙化 2 转向恶化：病灶扩大 溶解播散 纤维化与干酪样坏死 浸 润 型 肺 结 核 结核空洞 新旧坏死 临床类型 肺结核分为五型肺结核分为五型 型型 原发型肺结核原发型肺结核 型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 型型 继发型肺结核继发型肺结核 型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 型型 肺外结核肺外结核 1、原发型肺结核（型） 机体初次感染后所引起的结核病。多 见于儿童，也称儿童型肺结核病。 由于初次感染，机体对结核杆菌无免 疫力，故病变易播散。 包括原发综合征和胸内淋巴结结核 临床表现 原发综合征 (primary complex) 原发病灶 (primary focus) 上叶下部,下叶上部近胸膜; 病灶中心干酪样坏死; 11.5cm灰白色病灶; 缺乏免疫力, 细菌迅速进入淋巴管 结核性淋巴管炎 (tubercular lymphangitis) 结核性淋巴结炎 (tubercular lymphadenitis) 肿大, 干酪样坏死. primary focus tubercular lymphadenitis 原 发 综 合 征 X-ray 哑铃样阴影 原发综合征转归 95%病灶纤维化和钙化(细胞免疫的 建立) 支气管淋巴结结核 - 肺门淋巴结病 变继续发展 原发病灶扩大,干酪样坏死,空洞形成 -播散(支气管, 淋巴道, 血道) - 肺 内和全身性结核 2、血型播散型肺结核（ 型） （一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺 结核） 1、婴幼儿和青少年多见，急性中毒症状： 持续高热，中毒症状重，起病急，约50%患者合 并结核性脑膜炎。 2、X线：全肺呈大小、密度和分布三均匀 的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。 （二）亚急性/慢性血行播散型肺结核 1、症状轻，无明显中毒症状。 2、X线 双上中肺野为主的大小不等 、密度不同和分布不均的粟粒状或结节 状阴影。 慢性血行播散型性肺结核 2、继发性肺结核（型） 发生机制: 再次感染结核菌，成人常见 好发于肺上叶尖后段或下叶尖段 1) 外源性再感染 - 进入肺尖 2) 内源性再感染 原发性肺结核；血源播 散致肺尖潜伏 再活动 特点： 1）病变始于肺尖 人体直立:动脉压低, 血 循差 巨噬细胞少 通气不畅 - 局部抵抗力低 肺泡内氧分压高- 利于细菌繁殖 2) 2) 超敏反应-发生干酪样坏死,免疫反应- 坏死周围形成结核结节-病变局限化 3) 主要是支气管播散,罕见血道播散 4) 病程长,时好时坏,临床经过波浪起伏;病变 复杂,新旧病灶,渗出性,增生性和坏死性病 变交杂. 主要类型： 1、局灶型肺结核 2、浸润型肺结核 3、慢性纤维空洞型肺结核 4、干酪样肺炎 5、结核球 1.局灶性肺结核 早期病变（起始病灶） 非活动性结核 无自觉症状 部位:右肺常见 以增生为主病变：中心干酪样坏死, 周围纤维组 织包裹- 病变局限化 x线检查：单个或多个结节性病灶 2.浸润性肺结核 (infiltrative TB) 最常见活动性病变, 多 由局灶性肺结核发展而来 病变：以渗出为主病变, 中 心 干酪样坏死。 （锁骨下，右肺多见） 临床：低热, 疲倦, 盗汗, 咳嗽, 咯血, 痰中有结核杆 菌 x线： 锁骨下云絮状边缘模 糊阴影，又称锁骨下浸润 n n 转归转归 (1) 及时治疗 渗出物吸收-吸收好转期 坏死和增生病变纤维化, 钙化-纤维钙化期 (2)(2)继续发展继续发展 渗出和干酪样坏死病灶扩大渗出和干酪样坏死病灶扩大- - 浸润进展期浸润进展期 坏死物液化坏死物液化, , 经支气管排出经支气管排出 急性空洞急性空洞- 液化坏死物经支气管播散液化坏死物经支气管播散- -干酪性肺炎干酪性肺炎- -溶解播散期溶解播散期 液化坏死物穿破胸膜液化坏死物穿破胸膜- -结核性脓气胸结核性脓气胸 急性空洞及时治疗急性空洞及时治疗: : 易于闭合形成瘢痕而治愈易于闭合形成瘢痕而治愈; ; 经久不愈经久不愈: :形成慢性空洞发展为慢性纤维形成慢性空洞发展为慢性纤维 空洞性肺结核空洞性肺结核 3.慢性纤维空 洞性肺结核 成人型结核常 见类型,为慢性,晚 期类型。 浸润性肺结核 形成急性空洞基础 上发展而来 4. 干酪性肺炎 病情危重, 发生在免疫力 低, 超敏反应过强患者 大体：黄色干酪样实变， 多处急性空洞 病变范围: 小叶性、大叶 性 5. 结核球 多位于肺上叶 纤维包裹的干酪样坏 死灶 大小：直径25cm, 单个或多个 相对静止的病变，可以 恶化进展，抗痨药不易 发生作用, 多采取手术 切除 x线需与肺癌鉴别 原发性和继发性肺结核病比较 原发性 继发性 结核杆菌感染 初次 再次 发病人群 儿童 成人 对结核杆菌的免疫力 或过敏性 先天，病程中发生 有 病变特点 原发综合征 病变多样，新 旧病灶并存， 较局限 起始病灶 上叶下部或下叶上部 近胸膜处 肺尖部 主要播散途径 多为淋巴道或血道 多为支气管 病程 短，大多治愈 长，波动性， 需治疗 4.结核性胸膜炎（型） 青年人 类型： 渗出性: 浆液纤维素性炎 浆液多-胸水, 浆液少-胸痛,摩擦音移动浊音, 纵隔移位 经治疗 可吸收; 渗出的纤维素多 - 机化 -胸膜增厚粘连 干性: 胸膜下结核病灶蔓延所致 多发生于肺尖,为增生性病变, 纤维化-局部胸膜粘连 结核性脓胸 5.肺外结核（型） 大多处于“休眠状态” 类型： 结核性脑膜炎 骨结核 结核性腹膜炎 肠结核 泌尿生殖系统结核 肠结核 好发部位： 回盲部 溃疡型： 形成与肠管 的长轴垂直 ，带状溃疡 。患者消瘦 ，腹泻与便 秘相交替 增生型： 多为青少年 肠壁内大量结核性肉芽组 织形成 及纤维组织显著增生 易致肠梗阻 患者消瘦，腹泻与便秘相 交替，腹部肿块 结核性腹膜炎：腹腔积 液、腹膜粘连，患者发 热、腹痛、腹胀，腹壁 揉面感 结核性脑膜炎： 血道播散所导致 病变以脑底最明显：蛛网膜下腔内 有大量灰黄色、浑浊、胶冻样渗出 物聚集 患者头痛、呕吐、意识障碍 泌尿生殖系统结核病 1 肾功能丧失-血尿、脓尿 2 输尿管管壁增厚、管腔狭窄-梗阻 3 膀胱：三角区最先受累-膀胱刺激征 男性： 附睾结核-不育 女性：输卵管结核-不孕 骨、关节结核 1、骨结核： 多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺 1）干酪样坏死型： 干酪样坏死和死骨形成 冷脓肿 2）增生型：结核性肉芽组织 脊椎结核是骨结核中最常见者。 结局： 可引起脊椎后突畸形 在远隔部位形成“冷脓肿” 2、关节结核： 多继发于骨结核 骨结核干酪样坏死侵入关节软骨和滑膜时 成为关节结核 病变可造成关节强直 淋巴结结核 以颈部淋巴结结核最常 见 淋巴结成群受累，有结 核结节形成和干酪样坏 死 无痛性淋巴结肿大，淋 巴结彼此粘连，形成较 大的包块 后期坏死液化、破溃、 形成窦道、瘘管。 1、全身症状 1、低热 最常见，起病缓慢，一般39， 多见于午后或半晚 2、乏力、盗汗、纳差、消瘦 3、女性可出现月经失调 进展：高热、咳嗽、胸痛、全身衰竭 结核性风湿病：多关节疼痛、红斑、结节 症状与体征 2、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛 咳嗽咳痰是结核常见症状，多干咳，伴不同程度咯 血。合并细菌感染时，可咳脓痰。 支气管内膜结核：刺激性呛咳、干啰音。 侵及胸膜：伴呼吸出现刺痛。 慢性纤维空洞型肺结核：胸廓下陷、肋间隙变窄、 气管纵膈移位。 胸膜炎：发热、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困难 、呼吸运动减弱、语颤、呼吸音减弱。 二、体征 早期或病灶小时，可无任何体征 1、肺实变： 干酪样坏死或病变范围广时，语颤 增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸 音、湿啰音。 症状与体征 2、纤维化： 气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、 叩呈浊音、呼吸音减弱。 3、结核性胸膜炎时： 气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、 语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音 减弱或消失。 症状与体征 实验室检查 （一）一般检查 白细胞正常，急性进展期增多， 重症感染可出现白血病样血象。血沉增快。 （二）病原体检查 1、涂片镜检阳性率低，阴性不排除，3次 2、病原菌分离 确诊依据，改良罗氏培养基 3、特异性核酸检测 （三）免疫学检查 1.结核菌素皮肤试验 结核杆菌纯蛋白衍化物PPD 2.血清学诊断 结核菌素试验 5IU 前臂内侧 72小时 5-9mm弱阳性 10-19mm阳性 20，或有水疱、坏死 强阳性活动性结核 （四）影像学检查 X线、CT （五）内镜检查 （六）活组织检查 -确诊 诊断与鉴别诊断 熟悉 P217 结核的诊断依据 鉴别诊断 肺炎 X线、抗菌治疗 肺脓肿 临表，培养 肺癌 40以上男性，刺激性干咳、消瘦， 无全身中毒 支扩 病原菌 其他 病原学 结核分枝杆菌 结核分枝杆菌属于放线菌目，分枝杆菌科， 分四型，对人致病的主要坏死人型，牛型少 见。无芽孢、鞭毛，不能活动。严格需氧， 缓慢分支生长。又称抗酸杆菌。菌体可诱导 宿主免疫反应，导致结节性病理变化。基因 突变-耐药性。 结核分枝杆菌对外界抵 抗力较强：耐干燥，易 被热、紫外线、乙醇等 灭活 结核病流行过程的三个基本 条件是什么？ 传染源 传播途径 易感人群 排菌的患者和动物（牛） 排菌的开放性结核患者是主要传染源 空气传播为主-飞沫 也可消化道传播-牛奶 母婴传播、伤口感染 普遍易感，婴幼儿、青春后期、老年人发病 率高 消耗性疾病、免疫低下者易患 化疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。整个 治疗方案分强化和巩固两个阶段。 1、早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性 2、规律 避免耐药性的产生。 3、全程 提高治愈率和减少复发率。 4、适量 过量，易发生药物不良反应，不足量不 能达到有效血药浓度。 5、联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生 治疗 73 3 3、统一标准化疗方案、统一标准化疗方案 （1 1）时间：）时间：6-96-9月月 （2 2）方法：）方法： 强化阶段：强化阶段：2 2种杀菌药种杀菌药1 1种抑菌药，每日用药种抑菌药，每日用药 巩固阶段：巩固阶段：1 1种杀菌药种杀菌药1 1种抑菌药，每周种抑菌药，每周2-32-3次次 4 4、化疗方案、化疗方案 （1 1）初治方案：）初治方案：每日用药方案或间歇用药方案每日用药方案或间歇用药方案 （2 2）复治方案：）复治方案：根据药敏选药；以上两种方案根据药敏选药；以上两种方案 （一）化疗（一）化疗 药药名缩缩写机制主要副作用 异烟异烟肼肼肼肼HH， INHINH 抑制抑制DNADNA合成合成周周围围围围神神经经经经炎炎，偶，偶见见见见肝功能肝功能损损损损 害害 （空腹（空腹顿顿顿顿服）服） 利福平利福平R R， RFPRFP 抑制抑制mRNAmRNA肝功能肝功能损损损损害，害，过过过过敏反敏反应应应应 （体液及分泌物呈桔黄色）（体液及分泌物呈桔黄色） 吡吡嗪酰嗪酰嗪酰嗪酰 胺胺 Z Z， PZAPZA 吡吡嗪嗪嗪嗪酸抑菌酸抑菌胃胃肠肠肠肠道不适，肝功能道不适，肝功能损损损损害，害， 高尿酸血症高尿酸血症 链链链链霉素霉素S S， SMSM 抑制蛋白合成抑制蛋白合成 听力障碍听力障碍，眩，眩晕晕晕晕，肾肾肾肾功能功能损损损损 害害 （肌肉注射）（肌肉注射） 乙胺丁醇乙胺丁醇E E， EMBEMB 抑制抑制RNARNA合成合成球后球后视视视视神神经经经经炎炎 对对对对氨基氨基 水水杨杨杨杨酸酸 P P， PASPAS 影响中影响中间间间间代代 谢谢谢谢 胃胃肠肠肠肠道不适，肝功能道不适，肝功能损损损损害害 （分次口服）（分次口服） 75 国家防痨规划的结核病化疗方国家防痨规划的结核病化疗方案案 疗程疗程 初治初治疗程疗程 复治复治 6 6个月个月 2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4HR 2S(E)HRZ/ 2S(E)HRZ/ 4H4H 3 3R R3 3 8 8个月个月 2SHRZE/1HRZE/52SHRZE/1HRZE/5 HREHRE 2SHRZE/ 2SHRZE/ 1HRZE/5H1HRZE/5H 3 3R R3 3E E3 3 耐药菌化疗方案耐药菌化