医学--第十六章静脉输液与输血

第十六章静脉输液与输血 第一节 静脉输液 静脉输液是将大量无菌药液直 接滴入静脉内的方法。 一、静脉输液原理 静脉输液应具备的条件是： 1液体容器必须有一定的高度 （具有一定的水柱压）。 2液面上方必须与大气压相通 （除外液体软包装），使液体受大气 压的作用，当大气压强大于静脉压时 ，液体向压力低的方向流。 3输液管道应通畅，不应扭 曲、受压，针梗不得堵塞，并确保针 梗在静脉管腔内。 二、输液常用液体种类与作用 临床常用的液体很多，根据病情 的需要，来选择不同种类的液体。常 用的液体有： （一）晶体溶液 晶体溶液分子小，在血管内存留 时间短，对维持细胞内外水分的相对 平衡起着重要作用，有纠正体内电解 质失调的显著效果。常用的晶体溶液 有： 1. 0.9%氯化钠注射液 2. 5%葡萄糖注射液 3. 10%葡萄糖注射液（为高 渗溶液，输人体内迅速利用，对 细胞不产生高渗作用） 4复方氯化钠注射液 5. 4%碳酸氢钠注射液 6. 11.2%乳酸钠注射液 （二）胶体溶液 胶体溶液分子大，在血管中 存留时间长，对维持血浆胶体渗 透压、增加血容量及提高血压有 显著效果。常用的胶体溶液有： 1. 706代血浆为浓缩蛋白 2水解蛋白 3右旋糖酐可代血浆使用。有 两种： (1)中分子右旋糖酐平均分子量 为7万8万。 (2)低分子右旋糖酐平均分子量 为2万3万，除有以上功能外，还 可以减低血液黏稠度，改善微循环， 回升血压。 4白蛋白 （三）脱水利尿剂 1. 50%葡萄糖注射液 2. 20%甘露醇注射液 三、临床补液原则 （一）先胶后晶、先盐后糖 （二）先快后慢 （三）宁少勿多 （四）补钾四不宜 四不宜原则：不宜过早，见尿补 钾；不宜过浓，不超过0.3%；不宜 过快，成人每分钟3040滴（小儿 酌减）；不宜过多，成人每日不应超 过5克，小儿每日0.10.3克千克 ，应稀释为0.1%0.3%浓度。 四、输液适应证 （一）由消化道大量丢失液体 （二）身体大面积烧伤 （三）各种原因的出血引起血容 量不足者 （四）各种原因引起的中毒者 （五）严重感染、发热体温在 39以上者 （六）脑或其他组织的水肿，需 经静脉输入药液者 （七）慢性消耗性疾病,对不能 经口进食、吞咽困难以及胃肠吸收障 碍的患者 五、主要的护理诊断 1体液不足与体液丧失过多有 关。 2体液不足与调节机能失调有 关。 3营养失调：低于机体需要， 与摄人不足有关。 4. 体温过高 与机体各种感染、 脱水有关。 5. 体温过低与营养不良、摄入不 足有关。 6进食自理缺陷与瘫痪、昏迷 有关。 7吞咽困难与脑血管意外、脑 外伤、颅神经受伤；口腔、咽部手术 ；麻醉后有关。 8皮肤及皮下组织的完整性受 损与输液针头常时间在血管内有关。 9潜在并发症输液反应。 10.感染全身或身体某一部分的 严重感染。 六、静脉输液方法 （一）用物准备 (二）常用部位 （三）操作方法 1周围静脉输液法密闭式输液 法，即利用原装溶液密封瓶插入一次 性输液器输液的方法。此操作简单、 污染机会少，现较广泛应用。 2颈外静脉插管输液法对 于长期持续输液、肠外营养的患 者或在抢救危重患者使用周围静 脉有困难者，可采用颈外静脉插 管输液法以保证治疗。 (1)目的 长期输液，周围静脉不易穿刺 者。 长期静脉内滴注高浓度或有刺 激性的药物，或行胃肠外高营养疗 法。 周围循环衰竭的危重患者，用 来测量中心静脉压。 (2)用物 (3)操作方法 (4)护理 3锁骨下静脉插管输液法通过 对锁骨下静脉穿刺插管输液的一种治 疗方法。 (1)目的 对长期不能进食或丢失大量体 液者，如食道手术后、危重患者等， 用于胃肠外营养者。 对各种原因所致的大出血，需 迅速输入大量液体，纠正血容量不 足。 用于癌症患者进行化疗时 ，注入刺激性较强的抗癌药物。 紧急放置心内起搏导管。 测定中心静脉压。 (2)用物 (3)操作方法 (4)注意事项 4静脉留置针适用于需长期输 液者 (1)优点静脉留置针材料柔软， 不会对所留置的血管造成伤害；保护 血管，减少患者因反复受穿刺而造成 血管的损伤以及精神上的痛苦；为抢 救提供有效的治疗通道；减轻护理人 员的工作负担。 (2)用物 (3)操作方法 (4)护理措施 5静脉切开适用于急需输血、 输液进行抢救，而静脉穿刺困难或失 败者；急性失血、浅表静脉萎缩者可 行静脉切开。 (1)部位 浅表静脉切开： 下腔静脉插管： (2)用物 (3)操作方法 七、护理评价 （一）输液工作前、中、后 的评价 1严格执行无菌技术操作 ，严格执行“三查七对”制度。 2对长期输液的患者，应 注意保护和合理的使用静脉。 3仔细检查所添加药物有 无配伍禁忌，添加药物后应使之 混匀，检查药液的清晰度，并在 瓶签上注明所加药物名称、剂量 及添加时间。 4加强巡视，发现问题及 时处理。 （二）输液故障的排除 1液体不滴会发生在以下 几种情况： 2滴管内液面过高 3茂菲氏滴管内液面过低 4输液过程中，茂菲氏滴 管内液面自行下降 （三）输液滴速与时间的计算 1. 已知每分钟滴数，计算输入一 定量液体所需的时间。 输液时间（分）=液体总量（ml ）15/每分钟滴速 如：某人需输1500ml液体，以 每分钟60滴的速度滴入，问需用多 长时间输完？ 输液时间（分）=1500ml15/60 = 375分=6小时15分 2已知液体总量与计划使用的 时间，计算每分钟需调节的滴数。 每分钟滴数（滴）=液体总量（ ml)15/输液时间（分） 如：某人输液体2000ml，需用8小 时输完，求每分钟滴数？ 每分钟滴数（滴） =200015/(860)=62（滴） （四）输液微粒污染 1概念 (1)输液微粒指输入液体中的非代 谢性颗粒杂质，其直径在1-15/m者 占多数,少数可在50-300m。 (2)输液微粒污染 指在输液过 程中，将输液微粒带人人体，对人体 造成严重危害的过程。 2输液微粒污染对人体的 危害 主要取决于微粒的大小、 形状、化学性质以及堵塞人体血 管的部位、血运阻断的程度和人 体对微粒的反应而定。 3微粒污染的来源 (1)在药液制作过程中混入异物 与微粒，如不洁净的水、空气、工艺 过程中的污染。 (2)盛药液的容器不洁净。 (3)输液容器不洁净。 (4)在输液前准备工作中的污染 ，如切割安瓿、开瓶塞，反复穿刺溶 液瓶橡胶塞及输液环境不洁净。 4防止和消除微粒污染的措施 (1)输液操作方面 目前多采用密闭式一次性医用 塑料输液（血）器，减少污染机会。 输液环境中的空气净化 严格无菌技术操作 认真检查输入液体质量、 透明程度，溶液瓶有无裂痕、瓶 盖有无松动、瓶签字迹清晰及有 效期等。 输入药液最好现用现配， 避免污染。 (2)制剂方面 （五）输液反应与防治 1发热反应是输液中常见的一 种反应。 原因输入致热物质（致热原、死 菌、游离菌体蛋白、蛋白质或非蛋白 质的有机或无机物质）而引起。多由 于输液瓶清洁灭菌不完善或灭菌后又 被污染，输入的溶液或药物制品不 纯、消毒后保管不良等原因所致。 症状表现为发冷、寒战和发 热，轻者发热常在38左右，于 停止输液数小时后体温可恢复正 常。严重者初起寒战、继而高热 达41，并伴有头痛、恶心、呕 吐、脉速等症状。 防治方法 应立即停止输液, 对高热者给以物理降温，观察生 命体征，必要时按医嘱给予抗过 敏药物或激素治疗；除对症处理 外，还应对输液器具与溶液进行 检测，查找反应原因。 2急性肺水肿 原因 由于输液速度过快，短期 内输入过多液体，使循环血容量急剧 增加，心脏负担过重而引起。 症状表现为胸闷、气促、咳嗽、 咯泡沫痰或泡沫样血性痰；严重时稀 痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现 大量湿性哕音。 防治方法在输液过程中注意 滴速不宜过快，液量不可过多， 对老年、儿童、心脏病患者尤需 特别注意。如出现上述症状时， 应立即停止输液，通知医生，医 护共同进行紧急处理。 3空气栓塞 原因 由于输液导管内空气 未排尽、导管连接不紧、有漏缝 ，或在加压输液、输血时无人守 护、液体输完未及时拔针或在添 加药液等情况下，就有可能发生 气栓危险。 症状患者主诉有突发性胸 闷、胸骨后疼痛、眩晕、有濒死 感，检查血压降低、呼吸困难、 严重发绀，听诊心脏有杂音。 治疗立即使患者左侧卧位（ 去枕、头低位），有利于气体浮 向右心室尖部，避免阻塞肺动脉 人口，随着心脏舒缩将空气与血 液混成泡沫，分次小量进入肺动 脉内，以免发生阻塞。 4静脉炎 原因 由于长期输入浓度较 高、刺激性较强的药物，或静脉 内置管时间太长，而引起的化学 性或机械性的局部炎症；也可因 在输液过程中无菌操作不严格而 引起的局部静脉感染。 症状 沿静脉走向出现条索状红 线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼 痛，全身伴以畏寒、发热等。 治疗 停止在此处静脉输液并将 患肢抬高、制动；局部用50%硫酸镁 溶液行热湿敷，每日2次，每次20分 钟；或使用超短波理疗，每日1次， 每次1520分钟。 第二节 输血 输血是将全血或某些成分血通过 静脉或动脉输入体内的方法。 一个正常人的血液总量占体重的 7%8%，即每公斤体重有7080ml 血液。据此推断一个体重60公斤的 人，其血量为42004800ml，平均 血量为4500ml。 成人一次失血不超过全身血 量的10%，对机体无明显损害； 若一次失血超过全身血量的20% ，即可引起机体活动障碍，需要 及时进行输血或补液。 目前较少用全血，较多都是 成分输血。 一、血型与交叉相容配血试验 （一）血型 1血型依据红细胞所含的凝集原 ，把人类的血液区分为若干类型，即 称为血型。 由于相继发现血型较多，又把多种 血型分别归类成血型系统。在人类， 已发现了十几个血型系统。临床主要 应用的有ABO血型系统，RH血型系统 次之。 (1) ABO血型系统的ABO血型 是一种染色体特征遗传性血型， 它有A、B、0、AB四型。 血型 红细胞内抗原 血清中抗体 A A 抗B B B 抗A AB AB 无 O 无 抗AB (2) RH系统RH系统在临床上的 重要性仅次于ABO血型系统。通 常是以D抗原存在与否来表示RH 阳性或阴性。即某人红细胞上有 D抗原者称为RH阳性，反之，称 为RH 阴性。 汉族中99%的人为RH阳性，RH 阴性者不足1%；我国一些少数民 族中RH阴性者占1%7%不等， 白种人更高。 RH阴性的人输入了RH阳性血，或 由于RH阳性胎儿的红细胞从胎盘 流入母体，就会产生RH抗体。当 再次输入RH阳性血液后，便会出 现一定程度的输血反应。 2血型鉴定鉴别和确定献 血者或受血者血型的检查方法， 称为血型鉴定。 血型鉴定一般是由血库保存的静 脉血或受血者的末梢血作标本进行的 一种实验操作。把受检者红细胞放在 含有抗A、抗B血清的试剂内，检测 受检者的红细胞抗原。再用受检者血 清放于已知A型、B型和O型红细胞试 剂内，检测受检者血清内抗体，二者 相符时才可定血型。 （二）交叉相容配血试验 1概念检查受血者和献血者之 间、献血者与献血者之间有无不相合 抗体的方法。 输血前，虽已验明献血者和受血 者的ABO血型相同，为防止输血后产 生输血反应，故在确定输血前仍需再 做交叉相容配血试验，检查受血者血 清中有无破坏供血者红细胞的抗体。 2方法交叉相容配血试验 包括直接、间接交叉配血。 直接交叉相容配血试验用受 血者血清和供血者红细胞交叉配 合，用来检查受血者血清中有无 破坏供血者红细胞的抗体。其结 果绝对不可有凝集或溶血现象。 间接交叉相容配血试验用供 血者血清和受血者红细胞交叉配 合，用来检查输入血液的血浆中 有无能破坏受血者红细胞的抗 体。 ABO血型系统中，同种血型 的人之间才可以互相输血；AB型 的人可以接受其他各型的血；0 型人的血可以输给其他血型的受 血者。这是因为输血时主要考虑 供血者的红细胞不被受血者的血 清所凝集，但在临床工作中仍以 输同型血为原则。 用O型血液输给其他血型的 受者，也有发生凝集反应的可能 ，造成不必要的损失。只有在紧 急情况下，经过交叉相容配血试 验才采用O型血输给其他血型患 者，而且每次输血量不宜太多、 滴血速度不要太快。 二、输血护理评估 （一）出血 成年人一次出血量在500ml以内不需 输血；大量出血超过lOOOml者，应及时 输血，补充血容量，增加心脏排出量，促 进血液循环，提高血压，以保证机体重要 脏器的供血。同时，血液中的纤维蛋白原 及凝血因子能促进凝血与血小板的产生； 输入的电解质可促进钙的正常代谢及神经 系统的兴奋，可使血管壁的紧张性增加， 从而达到止血目的。 （二）贫血、低蛋白血症 指成人男子的血红蛋白低于 12. 5g/dl，成人女子的血红蛋白 低于11Og/dl。时且伴以软弱无 力，皮肤、黏膜、指甲苍白，活 动后气促、心悸，下肢浮肿，有 明显缺氧症状者。 成人血红蛋白在6.Og/dL以上者， 一般可以不首先考虑输血。对手 术前有贫血、血红蛋白过低者， 应予以纠正，以提高手术的耐受 力。 （三）严重感染 严重烧伤、感染性休克者， 通过输血可以补充抗体、补体、 增强抗感染能力；通过中和、吸 附和吞噬等作用，可降低毒素浓 度，具有解毒作用。 （四）凝血异常 有凝血功能障碍者，手术时 常易渗血，输入新鲜血可以补充 各种凝血因子，有助于止血。 三、主要的护理诊断 （一）营养失调 低于机体需要量，与严重感 染、烧伤、外伤有关。 （二）活动无耐力 与严重贫血、低蛋白血症、 大出血后心输出量减少有关。 （三）皮肤及皮下组织的完 整性受损与输血针头在血管内有 关。 （四）合作性问题 潜在的并发症：出血、低 氧、贫血、低蛋白血症、凝血机 制障碍、输血反应。 四、输入血液的种类及其特点 （一）全血 1新鲜血保存了血液中原 有的成分。可补充各种凝血因子 及血小板，对患血液病患者尤为 适用。 2库存血在4的冰箱内冷 藏，可保存23周。它虽含有血 液的各种成分，但随着保存时间 的延长，血液内的成分也会发生 变化，比如，酸性增高、钾离子 浓度上升。在大量输入库存血时 ，应警惕酸中毒与高血钾症。库 存血适用于各种原因引起的大出 血。 （二）血浆 是血液中的液体部分，主要 为血浆蛋白。因它不含血细胞、 无凝集元，单独输入时不必检验 血型。其保存期长，可发挥与全 血相似的作用，更适用于低蛋白 血症。 （三）成分血 根据血液内各成分比重的不 同，将它们加以分离提纯，按病 情需要补充有关成分。使用成分 血的优点是：一血多用、节约血 源，针对性强、副作用少且经济 方便，是目前临床常用的方法。 成分血可分为有形成分和血浆成分： 1有形成分 (1)红细胞类压积红细胞(PRC)； 冰冻红细胞(IRC)；洗涤红细胞(WRC) ；少白细胞红细胞(LWRC)。 (2)白细胞类转移因子(TF)；干扰 素(IF)；白细胞浓缩液(LC) (3)血小板类冰冻血小板(IP)；血小 板浓缩液(PC)；富血小板浆( PRP)。 2血浆成分 (1)新鲜液体血浆(FP)。 (2)冷冻血浆(FFP)。 (3)干燥血浆(DP)。 (4)白蛋白制剂：人血白蛋白 (HA)；稳定血浆蛋白溶液(SPS)。 五、输血前准备 （一）输血前根据医嘱备血 ，抽取患者血标本2ml，与已填 写完整的输血申请单、血型交叉 配血检验单一起送交血库，作血 型鉴定和交叉配血试验。 （二）根据输血医嘱，凭提 血单取血，护士应与血库人员共 同认真查对患者床号、姓名、住 院号、血型、交叉配血试验结 果、血量采血日期。同时需注意 检查血液质量，确实无误后方可 提取。 正常库存血分为两层：上层 为血浆呈淡黄色、半透明；下层 为红细胞呈均匀暗红色，两者界 限清楚，且无凝块。 如血浆变红或浑浊、有泡沫 ，血细胞呈紫玫瑰色，两者界限 不清，或有明显的血凝块等，均 说明血液有可能变质，不能输 入。若血容器封口不严、破裂， 标签模糊不清或脱落，也不可应 用。如有可疑，应请血库人员解 释清楚，不可轻易接受。 （三）取血回病区需与另一 护士一同按上述要求再次核对， 确定无误后方可输入。 （四）在输血前后及在输入两瓶 血之间，应滴注0.9%氯化钠注射 液。这样，不仅避免浪费血液，还可 预防两个供血者的血液发生凝集反 应。必须避免与其他溶液相混，如复 方氯 化钠溶液内含钙剂，可致血液凝固。 若渗透压不同也会使血液变质。 （五）输血前30分钟按照医 嘱注射抗过敏药物，如地塞米 松、苯海拉明等。 六、输血途径、方式与操作方法 输血途径可通过静脉和动脉输血 ，静脉输血在临床较常用。 （一）静脉输血 静脉输血有两种方式：间接输血 法与直接输血法。 1间接输血法将已抽出的血液 按静脉输液的方法输给患者。 2直接输血法将供血者血 液抽出后，立即输给患者的方 法。适用于无血库的医院而患者 又急需输血时；也适用于对婴幼 儿的少量输血。 （二）动脉输血 动脉输血适用于用其他方法救 治无效的重症休克者，但应用此 方法须有一定技术，且有损伤一 支动脉的可能，故非在必要时不 宜采用。 七、输血反应与防治措施 输血有一定的危险性，故在输 血工作的全过程中，护士要密切 观察患者，还须掌握各种输血反 应的表现，并能熟练掌握、运用 其处理原则与方法。 常见的输血反应如下： （一）发热反应 是输血中最常见的反应。 l. 原因 (1)血液、贮血器或输血器被 致热原污染； (2)操作时违反无菌原则，造 成输血各环节不同程度的污染。 (3)经多次输血后，在受血者 血液中产生了白细胞凝集素和血 小板凝集素，当再次输血时，对 所输入的白细胞和血小板发生作 用，产生凝集，并在网状内皮系 统被破坏（主要在脾脏），即可 引起发热反应。 2症状反应症状可出现在输血 过程中，或输血后12小时内。表 现为发冷、发热、寒战，体温可突然 升高至3841，发热持续时间不 等，并伴有头痛、恶心、呕吐。轻者 症状持续l2小时后可缓解，体温逐 渐下降至正常。 3防治方法 (二）过敏反应 是输血中比较常见的反应。 l.原因 (1)输入血液中含有对机体致 敏的物质。如献血者在献血前服 用过可致敏的食物或药物。 (2)献血者的变态反应性抗体 随血液传给受血者，一旦与相应 抗原接触，即发生过敏反应。 (3)多次输血者体内产生了过 敏性抗体，再次输血时，抗原抗 体相结合而发生过敏