医学第二十章颈部疾病

第二十章 颈部疾病 河南职工医学院 外科教研室 王李元 第一节 甲状腺外科解剖和生理 解剖： 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁 ，由中央峡部和左右两个侧叶构成 峡部一般位于第2-4气管软骨的前面；两 侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数 位于第5-6气管环；有人可达到胸骨上窝 甚至胸骨柄后方，称胸骨后甲状腺 甲状腺由两层被膜包裹：内层被膜为甲状腺固 有膜、很薄，与甲状腺紧密相连；外层被膜称 甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的 纤维组织联接 两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动、静 脉及淋巴、神经和甲状旁腺 成人甲状腺约重30g；正常情况下不易看到或 摸到甲状腺 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上， 还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状 软骨上，故在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上 、下移动 血液供应： 非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上 动脉和甲状腺下动脉 甲状腺上动脉颈外动脉的第一支 甲状腺下动脉锁骨下动脉 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、 下静脉干 上干伴行甲状腺上动脉颈内静脉 中干常单行流入颈内静脉 下干数目较多，在气管前流入无名静脉 。 甲状腺下动动脉与喉返神经经的关系 甲状腺静脉 甲状腺的淋巴： 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉 排列的颈深淋巴结 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和 气管旁、喉返神经周围的淋巴结也 收集来自甲状腺的淋巴 神经： 喉返神经：支配声带运动，来自迷走神 经，行于气管、食管沟内，上行至甲状 腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分 支之间 喉上神经：亦起自迷走神经，分内、外 两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进 入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运 动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布 至环甲肌、使声带紧张 因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时 ，应避免损伤喉上及喉返神经 被膜：外科被膜 固有被膜 血管：上动脉 下动脉 中静脉 神经：喉上神经 喉返神经 甲状腺的功能： 甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的 功能 甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（ T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3 的量虽远较T4为少，1：9 T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活 性较强而迅速。因此，其生理作用较T4 高45倍 甲状腺激素的主要作用： 1）增加全身组织细胞的氧耗量及热 量的产生； 2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪 的分解； 3）促进人体的生长发育及组织分化 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑 、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素 （TSH）的调节和控制 而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓 度的影响 维持下丘脑垂体前叶甲状腺之 间的生理上动态平衡 颈部的分区： 颌下三角 颈前三角区 颏下三角 颈动脉三角 颈前部 肌三角 锁骨上三角 颈后三角区 枕三角 颈后部 第二节 单纯性甲状腺肿 病因： 1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、 妊娠期或绝经 期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物 和药物 病理： 弥漫性甲状腺肿结节 性甲状腺肿囊 肿、纤维 化、钙化 临床表现： 1、腺体增大：弥漫性增大， 结节 或囊肿 2、压迫症状： 气管：单侧移位；两侧气管变 窄气管软化呼吸困难 压迫食道吞咽困难 压迫神经声音嘶哑或霍纳综合征 压迫血管血液回流障碍 治疗： 1、青春期，妊娠期：多食含碘食物 2、60% 2、测T3 、 T4 ，原则上要降至正常； 甲亢：T3 正常4倍、 T4 正常2.5倍 3、颈部X线照片，了解气管有无受压或 移位； 4、心电图检查； 5、测定血清钙和磷； 6、必要时作喉镜检查，了解声带活动情 况； 7、服用硫氧嘧啶类药物至甲亢基本控制 ，再开始服用碘剂。 碘剂服用方法： 复方碘化甲溶液（芦戈氏液），每日3次 ，每次5滴，依次逐日增加滴数，至15滴 为止并维持至手术； 碘剂的作用： 1、抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解 ，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢 症状； 2、减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬 ，便于手术。 强调： 碘剂只能抑制甲状腺素释放，不能抑制 其合成 停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球 蛋白大量分解，甲亢症状出现并更加重 不准备手术的病人不应用碘剂 药物准备： 硫氧嘧啶类药 物+碘剂 开始即用碘剂 碘剂+心得安 完成术前准备的指标： 1、病人情绪稳定； 2、P甲状腺肿块 非甲状腺肿块中肿瘤占多数 肿瘤中转移性原发性 占颈部肿块1/3 中西无 颈部肿块常见疾病： （一）肿瘤： 1、原发性肿瘤： 良性：甲状腺瘤、腮腺瘤、舌下囊肿和 血管瘤 恶性：甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌 2、转移性肿瘤： 原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、 肺、纵隔、乳腺、胃肠等处 （二）炎症： 急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺 炎、软组织化脓性感染等 （三）先天性畸形： 甲状腺舌骨囊肿或瘘、胸腺咽管囊肿或 瘘、囊状淋巴管瘤、颌下皮样囊肿等 诊断： 颈部肿块易发现，但明确性质和寻找原 发病灶常非易事 根据部位、病史、临床表现和必要辅助 检查，进行综合分析作出正确诊断 1、病史：肿物出现时间、生长速度、 局部和全身症状 儿童生长缓慢的肿物畸形 肿物仅数天，伴有感染症状炎症 无痛性肿物，进行性生长肿瘤 2、体格检查： （1）局部检查： 恶性：多无意发现、生长快、质硬、活动差 、不光滑，患者年龄较大 良性：表面光滑、活动度好、生长缓慢，年 轻多见 炎症性肿物：红肿热痛的表现，有波动感 脓肿 颈动脉瘤肿块扩张性搏动、震颤 甲状腺肿块随吞咽上、下活动 甲状腺舌管囊肿颈部中线，随伸舌上、 下活动 （2）辅助检查： 细针穿刺细胞学检查，搏动性禁忌 B超、CT检查全面了解肿物性质、 大小及与邻近组织关系 胸部X线排除与颈部相关的胸部疾病 X线胃肠道钡餐造影排除与颈部肿物 相关的胃肠道疾病 颈动脉造影有助于颈动脉瘤诊断 二、常见的颈部肿块： （一）慢性淋巴结炎： 常见，多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶 肿大淋巴结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有 压痛，中等硬度，表面光滑，活动度好，一般 无全身症状 找到原发灶，诊断不困难；未能找到原发灶， 随诊、观察 与结核、恶心淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴别，必 要时病理活检 慢性淋巴结炎本身不需要治疗，治疗原发灶 （二）颈部转移肿瘤： 发病率仅次于淋巴结炎和甲状腺疾病 原发癌灶绝大多数在头颈部，以鼻咽癌 、甲状腺癌最多 锁骨上转移肿瘤的原发灶肺、纵隔 、乳腺、胃肠道 临床表现：颈侧区及锁骨上出现质坚硬 的肿块，初无痛、单发，以后变多个， 融合、表面光滑 侵犯邻近组织不可移动，后期出现坏死 、破溃 甲 状 腺 肿 物 颈动脉三角区肿物 锁骨上区肿物 颈侧部肿物：转移癌 （三）恶性淋巴瘤（含霍奇金病、非霍 奇金淋巴瘤）： 起源于淋巴组织恶性增生的实体瘤 多见于男性青壮年；初起于一组淋巴结或 某一器官，后累及其他淋巴结或另一器官 肿大淋巴结先出现单、双侧颈侧区，散在 、稍硬、无压痛、尚活动，逐渐融合成团 ，并出现腋窝、腹股沟淋巴结肿大和肝脾 肿大；伴不规则高热 外周血象提示本病，淋巴结病理活检确诊 甲 状 舌 骨 囊 肿