培训资料第七章妊娠病理

内内 容容 第三节第三节 异异 位位 妊妊 娠娠 第一节第一节 流流 产产 第二节第二节 早早 产产 第一节 流 产 v概念：妊娠不够28周，胎儿体重不足 1000g而终止者，称为流产。 v按时间分类: 早期流产12周 晚期流产 1227周末 v按意愿分类: 人工流产 自然流产 一、病因 v（一）胚胎（或胎儿）因素 v（二）母体因素 v（三）环境因素 v（四）免疫因素 1胚胎发育异常 染色体 异常是早期流产最常见原因 ，占早期流产的5060%。 2胎盘异常 由于滋养层 发育不全，胎盘绒毛变性， 或胎盘附着位置过低，胎儿 胎盘循环障碍，导致流产。 1全身性疾病：急性传染病， 病原体或毒素造成胎儿死亡， 高热引起宫缩导致流产；严重 贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡 ；2.内分泌失调，如黄体功能不 全，致蜕膜发育不良，影响孕 卵发育；3.生殖器官疾病：子宫 发育不良、子宫肌瘤或畸形， 也可妨碍胚胎发育；子宫颈内 口松弛，不能承受增大的胎儿 胎囊压力，致晚期流产；4.强烈 的精神刺激、外伤或性交 。 有毒物质（镉、铅、有 机汞、ddt）及放射性物 质可能直接作用于胎儿 细胞，也可能通过胎盘 影响胎儿，造成流产。 配偶的组织相容性 抗原导致母儿双方 免疫不适应，母儿 血型不合等;母体排 斥胎儿以致发生流 产。 1 1 早期流产：早期流产： 胚胎先死亡胚胎先死亡出血腹痛出血腹痛 孕孕8 8周前：周前：出血不多，多为完全流产出血不多，多为完全流产 。 孕孕8 81212周周 妊娠物排出不全，出血多，多为不妊娠物排出不全，出血多，多为不 全流产全流产 2 2 晚期流产：孕晚期流产：孕1212周后周后 腹痛出血腹痛出血排出胎儿、胎盘，与排出胎儿、胎盘，与 足月分娩相似，多为完全流产。足月分娩相似，多为完全流产。 4 4 胎儿死亡过久胎儿死亡过久 底蜕膜反复少量出血包裹胎块底蜕膜反复少量出血包裹胎块 形成肉样胎块、纸样儿、石胎等形成肉样胎块、纸样儿、石胎等 二、二、病理病理 三、临床表现及处理 （按自然流产发展的不同阶段） v先兆流产threatened abortion v难免流产inevitable abortion v不全流产incomplete abortion v完全流产complete abortion v稽留流产missed abortion v反复自然流产habitual abortion v流产感染septic abortion 1、先兆流产 v停经后少量阴道出血，继之阵发轻微 下腹痛或腰背痛； v查体：宫口未开，子宫大小与停经月 份相符，胎膜未破，妊娠物未排出。 vHCG阳性，彩超示胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗 继续妊娠 难免流产 要点 ： 处 置 结局 可用危害小的镇静药物； 黄体酮适用于黄体不全的 患者。叶酸5mg口服3/日 ，维生素e每日3050mg ，以促进胚胎发育。甲状 腺机能低下的患者每日口 服甲状腺素 。 2、难免流产 v阴道流血增多，伴阵发性下腹 痛加重 v查体：宫口开大，或已破膜， 偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内 。 v彩超示胎囊下降。 诊断明确后立即清宫，尽快清 除宫腔内容物，可同时肌注或 静滴催产素，以促进宫缩，减 少出血 。 完全流产 不全流产 要点 ： 处置 结局 3、不全流产 v指部分妊娠物已排出体外，尚有部分残留在子宫腔 内。由于子宫腔内有胚物残留，子宫不能很好收缩 ，而流血不止，甚至因出血过多致休克。 v查体：宫口松弛开大，妊娠物部分排出，部 分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。 v彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。 及时清宫。 出血多有休克者，应同 时输血输液，并给予抗 生素预防感染。 要点： 处置： 流产感染流产感染 l不全流产或人流史； l阴道流血持续并有异味，发热，腹痛； l查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口 开大、有异味。 l彩超示子宫大、宫腔内有残留。 先用抗生素控制感染后清宫； 出血量多，可在抗感染同时钳出残留组织； 子宫严重感染者，必要时切除子宫。 要点： 处置： 4、完全流产 v妊娠物全部排出，阴道流血减少 或消失，腹痛减轻或消失。 v查体：宫口已闭。 v彩超示宫腔无妊娠物。 处置：休息 要点： 5、稽留流产（过期流产 ） v指胚胎在子宫内死亡滞留在宫 腔内，仍未自然排出者。妊娠 试验多阴性，无胎动，子宫颈 口闭，子宫较妊娠月份小。未 闻及胎心。 v胎盘组织可机化与子宫壁粘连 刮宫困难； v凝血功能障碍DIC v刮宫或引产（术前给乙烯雌 酚，以提高子宫肌对催产素的敏感性， 并备血，术中注射催产素以减少出血。 ） 要点： 并发症： 处置： 6 6、反复自然流产、反复自然流产 （习惯性流产，复发性流产）（习惯性流产，复发性流产） 要点：自然流产连续发生三次或以上 。 早期流产黄体功能不全、精神因素、垂 体功能不足、染色体异常、精子缺陷 、甲 低等。 晚期流产宫颈内口松弛、子宫畸形、子 宫肌瘤、母儿血型不合等 。 病因： l孕前及孕早期全面检查； l于流产发生月份前即开始保胎治疗， l子宫颈机能不全孕前行宫颈内口修补术 或于妊娠1218周行宫颈内口环扎术 l产前早期入院待产。 处置： 6、习惯性流产 鉴别诊断要点 (小 结) 类型 病 史 妇科检查 出血 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 相符 难免流产 中 多 加剧 无 扩张 相符或 略小 不全流产 少 多 减轻 部分 扩张或堵闭 孕周 完全流产 少 无 无 全排出 闭 正常或略大 稽留流产 多或少 轻或无 无 闭 孕周 先兆 流产 稽留流产稽留流产 难免流产 不全流产 完全流产 流产感染流产感染 习惯性流产习惯性流产 胎儿死亡 胎儿存活继续妊娠 3次 易发 停止 继续 第二节第二节 早早 产产 妊娠多久才是足月呢？ 一 定义 妊娠满28周至不满37周（ 196258天）间分娩者，新生儿 体重1000 2499g。 发生率：5 15 早产儿死亡率：15。 出生后4周内死亡新生儿中， 早产儿占2/3（美国） 二二 病病 因因 3 3 常见因素常见因素 下生殖道及泌尿道感染下生殖道及泌尿道感染 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 子宫过度膨胀子宫过度膨胀 胎盘因素：前置胎盘、胎盘胎盘因素：前置胎盘、胎盘 早剥早剥 妊娠合并症和并发症妊娠合并症和并发症 子宫畸形子宫畸形 宫颈内口机能不全宫颈内口机能不全 吸烟，酗酒吸烟，酗酒 1 1 自发性早产：自发性早产：7272，以，以 感染为主。感染为主。 2 2 继发性早产：继发性早产：2828 子痫前期：子痫前期：4343 胎窘：胎窘：2727 胎儿生长受限：胎儿生长受限：1010 胎盘早剥：胎盘早剥：7 7 死胎：死胎：7 7 前置胎盘？多胎妊娠？前置胎盘？多胎妊娠？ # # 医源性早产医源性早产 + + 三三 临床表现临床表现 1 1 宫缩：不规则，规则，宫缩：不规则，规则， 2 2 阴道流血阴道流血 3 3 宫颈管消退宫颈管消退 先兆早产：妊娠满先兆早产：妊娠满2828周后出现至周后出现至 少少1010分钟一次的规则宫缩分钟一次的规则宫缩 早产临产：妊娠满早产临产：妊娠满2828周至不满周至不满3737 周，出现规律宫缩（周，出现规律宫缩（2020分钟大于分钟大于4 4 次），伴宫颈缩短大于次），伴宫颈缩短大于7575，宫，宫 颈扩张颈扩张2cm2cm以上。以上。 四四 治疗治疗 原则：抑制宫缩，提高早产儿存活率原则：抑制宫缩，提高早产儿存活率 抑制宫缩抑制宫缩 受体激动剂：利托君，沙丁胺醇受体激动剂：利托君，沙丁胺醇 硫酸镁硫酸镁 钙拮抗剂钙拮抗剂 控制感染：抗生素控制感染：抗生素 预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米预防新生儿呼吸窘迫综合征：地塞米 松松5mg5mg肌注，每肌注，每1212小时一次，两天。小时一次，两天。 其他：阴道分娩时行会阴侧切，臀位其他：阴道分娩时行会阴侧切，臀位 时宜行剖宫产术时宜行剖宫产术 五五 预防预防 1 1 定期产检定期产检 2 2 预防感染预防感染 3 3 内口环扎内口环扎 第三节 异 位 妊 娠 v受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育者 v习称为宫外孕。 v根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊 娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠及宫颈妊娠等。 v异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90% 以上。 v输卵管妊娠中，发生在壶腹部者最多见。 致病因素 1.输卵管异常 -慢性输卵管炎，发育或功能异 常，输卵管手术后，放置宫内节育器避孕失败；周 围器官病变，盆腔子宫内膜异位症等（管腔狭窄、 通畅不良 ） 2.卵子游走 什么样的人 易患异位妊 娠？ 异位妊娠的结局 是什么？ 对孕妇有何危险 ？ 异位妊娠的病理变化 输卵管妊娠的病理 v输卵管妊娠流产 v输卵管妊娠破裂 v陈旧性宫外孕 v继发性腹腔妊娠 v子宫内膜蜕膜反应 发育中的胚囊易 向管腔膨出，终至整 个胚囊剥离落入管腔 ，并经输卵管逆蠕动 排至腹腔 。 以壶腹部妊娠流产为 多。壶腹部管腔较大 ，一般在妊娠812 周发病。 1. 孕卵生长向管壁侵蚀肌 层及浆膜造成破裂。肌层血 管丰富而粗大，因此妊娠破 裂的出血比妊娠流产时剧烈 。 2.峡部妊娠时，因管腔狭小 破裂时间最早在妊娠6周左右 。 3.输卵管间质部肌层较厚， 破裂时间最晚，约妊娠4个月 时发病。间质部为子宫和卵 巢血管汇集区，该部位破裂 时在极短时间内可发生致命 性腹腔内出血。 妊娠流产或破裂后，胚 胎死亡出血形成血肿。 血肿机化并与周围组织 粘连，形成盆腔包块。 输卵管妊娠时滋养细 胞产生HCG，早孕反 应阳性。子宫内膜出 现蜕膜反应。 胚胎死亡后，蜕膜退 行性变排出三角形蜕 膜管型。 输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 输卵管 妊娠 继发性腹腔妊娠 陈旧性宫外孕 腹腔大出血 存活 死亡 缓慢 快速 如何早期发 现异位妊娠 ？ 异位妊娠的诊断 输卵管妊娠的症状 v停经史（6-8周），约有20-30%的病人问不出停经史 。 v腹痛 主要症状。 1.输卵管妊娠未流产、破裂时，多为一侧下腹隐痛或 酸胀感； 2.流产或破裂时，突发一侧撕裂样痛，伴恶心呕吐； 3.血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感； 4.出血多扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性 痛及胸部疼痛。 v阴道流血 胚胎死亡后常有不规则点滴阴道流血。 v晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。 输卵管妊娠的体征 v一般情况：出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱， 血压下降甚至休克。出血时间长，因腹腔内血液吸收 可发热，但不超过38C。 v腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不 明显，出血多时可有移动性浊音。血肿较久，与周围 组织器官粘连形成腹部包块 。 v盆腔检查：子宫稍大而软。 1. 未流产或破裂时，宫旁可触及小包块及轻压痛。 2. 流产或破裂后，有后穹隆饱满及触痛，宫颈摇举痛 。 辅 助 检 查 v妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时， 血HCG升高但较正常水平低，尿HCG阳性。 但阳性只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 流产或破裂后尿HCG可转为阴性。 v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁 有胎芽或胎心即可确诊；如流产或破裂后则在宫 旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和 腹腔有液性暗区。 v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说 明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 。 v4、子宫内膜病理检查：很少用。 v5、腹腔镜检查：诊断的金标准，同时可治疗 。 四、鉴 别 诊 断 v1.流产：增大变软，出血多； 超声：宫内有组织 v2.阑尾炎：体温升高，白血球总数高， -HCG（-） v3.黄体破裂：-HCG（-） v4.卵巢肿瘤蒂扭转： 有肿块史，突然剧痛， 无停经史，-HCG（-） 得了异位妊娠 怎么办？ 异位妊娠的治疗 手术治疗 根治性： 切除一侧输卵管 保守性：保留病侧输卵管挤压术、 开窗术、吻合术 非手术治疗 v适应症：早期异位妊娠，要求保留生育 能力的年轻患者。 v条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm ；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内 出血；血HCG3000U/L。 v方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏 绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收。可 全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤 和5-氟尿嘧啶。 小 结 1.生育年龄女性，不等停经史，阴道不规 则出血，腹痛，压痛，反跳痛，超声检查 一侧附件上小肿块，应特别警惕宫外孕。 为妇产科急腹症之一，可致死。 2.病因主要为输卵管炎。宫外孕发生于壶 腹部最多见。出血最猛烈为间质部，可出 血性休克、死亡。 3. 辅以血或尿-HCG（+），后穹隆穿刺 有血，异位妊娠即可确诊，应及时给予恰 当处理。 病 案 讨 论 病 史 简 介 患者邓，女 ，21岁，因 阴道流血6天，腹痛3天，加重1天于 2004年11月2日入院。 于6天前来月经，3天前出现下腹 疼痛，以右侧为甚，阵发性加剧。 当地以月经不调给予止血、止痛和 消炎药治疗（药名不详）因无效疼 痛加剧1天而来院就诊。 34 月经史：13 2004.9.20. 2830 曾怀孕2次，均行人工流产。 采取避孕套避孕。 入 院 检 查 T：37.5 P：85次/分 R：20次/分 BP：98/60mmHg 一般情况尚