肥厚型梗阻性心肌消融课件

肥厚型梗阻性心肌病的化学消融术 Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation of Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy 胡奉环 阜外心血管病医院 冠心病中心 Etiology of Hypertrophic Cardiomyopathy (HCM) o Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is inherited as a Mendelian autosomal dominant trait. o Estimated prevalence of 0.2% (0.16% in China). o It is caused by mutations in 11 genes coding for sarcomeric proteins . Pathophysiology of HCM o Ventricular hypertrophy o Left Ventricular Outflow （LVOT）Pressure Gradient（PG) o Diastolic dysfunction o Arrhythmia o Myocardial ischemia LVOTPG Left Ventricular Outflow Tract（LVOT） Pressure Gradient (PG) are produced by o Apposition with the ventricular septum. o Systolic anterior motion (SAM) of the mitral valve. LVOTPG LA AO LV Posterior wall Septum SAM LVOT RV SAM现象 流出道压差 Therapy o -Blockers Verapamil Disopyramide o Septal myectomy o PTSMA o DDD Pacing o ICD Primary/secondary prevention of high- risk Sudden Death. Therapy o PTSMA：适于瓣下或室中部梗 阻的肥厚 型心肌病患者，效果肯定，具有创伤小、花 费时间短等特点。但不适于合并瓣膜病和严 重肥厚者（30mm） o 外科治疗（改良MORROW术）缓解梗阻 彻底，适于合并瓣膜病等复杂病例。但创伤 大，需体外循环 Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation (PTSMA) o Sigwart was the first to report a successful nonsurgical myocardial reduction after occlusion of the septal branch using 96% alcohol. o PTSMA aims directly to reduce the hypertrophied interventricular septum with associated expansion of the LVOT and reduction of the subaortic gradient. Indications o Symptomatic HCM patients with a NYHA class of at least despite of optimal therapy. o Patients with substantial side-effects of medication high outflow tract gradients (50mmHg at rest or100mmHg under stress) can be verified. 术前评估 o 临床症状：头晕、黑蒙、运动耐量低、心绞 痛 o Echo o MRI o CAG o 核素心肌显像 o Holter o 激发试验 ECHO 评估 o 室壁厚度及部位：基底、中部或心尖 o 流出道梗阻程度：SAM现象和压差 ECHO 评估 LVOTPG (PG=219mmHg) MRI评估 o 室壁厚度及部位 o 流出道宽度 激发试验隐匿性梗阻 o 证实了激发试验全性 和有效性。 o 区分梗阻类型（静息 型和潜在型)。 o 明确介入和外科治疗 适应证。 中华心血管病杂志 2008;36:412-414. 冠脉造影：评估冠脉病变和间隔支 左心室造影评估 o 评估梗阻部位和测压 流出道最窄处距主动脉瓣约25mm，压差80mmHG 流出道最窄处距主动脉瓣约25mm 压差80mmHG LVOTPG 80mmHG LVP AOP 靶间隔支的确定 o PTSMA操作技术的关键是确定靶间隔支。 o 间隔支的大小及分布变异很大，20%的患者第1间 隔支供应右心室的游离壁；40%的患者瓣下室间 隔不是完全由第1间隔支供应，5%的患者不能确 定靶间隔区域。 o 室间隔由多个细小间隔支供应的操作难度较大。 o 冠脉造影结合左室造影 靶间隔支的确定 o冠脉造影和左室造影相结合 o经间隔支注入造影剂，超声评估供 血部位及面积 o 心肌声学造影（MCE），判断有无交通支 冠脉造影和左室造影 MCE提高PTSMA安全性 使用第三代微泡造影 剂在介入术中进行超 声心肌声学造影（ MCE） o 微泡造影剂可使拟消融 血管的供血范围更加明 确，协助确定靶血管， 避免误消融。 中国心脏大会（CHC）2010 MCE提高PTSMA安全性 MCE提高PTSMA安全性 PTSMA术 o 术前常规安装临时起搏器（经右颈内静脉) 。 o MPA1导管经右桡动脉置于左心室内，测量 左室腔内压力曲线。 o 6Fr 导引导管（EBU3.5）经右股动脉置于 左冠状动脉，连续监测LVOTPG。 PTSMA术 o BMW导丝至消融第1间隔支（S1），沿导引钢丝将 合适的OTW球囊（2.09mm）送至靶间隔支的近 段,加压扩张球囊（6-12atm） o 经中心腔注入造影剂或声学造影剂确定间隔支供血区 域是否在肥厚梗阻部位，评估有无交通支开放。超声 心动图评估 PTSMA术 o 经OTW球囊中心腔缓慢注入xml 无水 酒精，总量不超过3ml LAD S1 After S1 ablation OTW OTW Before ablation PTSMA术注意事项 o 保持压力泵压力 o 注射酒精前透视注意球囊位置和充盈情况 o 酒精慢，0.10.3ml/次，每次间隔1min o 注意主动脉压力变化，压差下降时应该升高 或不变，一旦下降要查找原因 o 注意心率、节律AVB? o 监测有无交通支开放最危险 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 交通支开放病例:44岁，男性 PTSMA术并发症 o In-hospital death o Complete heart block o ventricular fibrillation o Acute mitral regurgitation o Right bundle branch block o perforation 预防并发症的措施 o 严密心电监测 o 术中心肌声学造影 o 严格控制注入酒精总量和速度 o 每次酒精注入后透视观察 o 出现IIIAVB后酌情使用糖皮质激素 PTSMA术后评价（阜外工作） o 有症状的肥厚型心肌病患者，室间隔厚 度15mm，左心室流出道压力阶差静 息状态50mmHg，激发状态 100mmHg o 研究方法 分别在术前、术后急性期（1周）、术后远 期（1年）应用超声心动图、组织多普勒、 磁共振、心肌核素灌注和代谢显像评价疗效 o 203例 院内死亡（阜外医院） o 至2011年底，共2例患者死亡（30mm) 易发生右束支阻滞 外科治疗缓